疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講專家講座

第十四章疼痛治療

福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院郭廷生疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第1頁第一節(jié)概述一、疼痛定義二、疼痛分類三、疼痛程度評定四、疼痛發(fā)生機制五、疼痛對生理影響六、疼痛治療疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第2頁一、疼痛定義因為機體受傷害性刺激所產(chǎn)生一個不愉快感覺和情緒上感受。疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第3頁二、疼痛分類

1、疼痛時間——急性和慢性2、疼痛部位——淺表痛和深部痛3、疼痛程度——輕微、中度、猛烈4、疼痛性質(zhì)——①刺痛②灼痛③酸痛④脹痛⑤絞痛5、疼痛機制——①傷害感受性疼痛②非傷害感受性疼痛包含神經(jīng)病理性疼痛和精神性或心理性疼痛疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第4頁三、疼痛程度評定1、VRS（口訴言語評分法）1~4分

無痛

輕微疼痛

中度疼痛

猛烈疼痛2、VAS（視覺模擬評分法）0~10分<4輕度，4～6中度，≥7重度

疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第5頁四、疼痛機制

傷害性刺激——傷害性感受器——神經(jīng)傳導(dǎo)——脊髓后角——脊髓丘腦束——丘腦——大腦皮層（感知疼痛有沒有和部位）（物理或化學(xué)）（神經(jīng)末梢）（Aδ和C類纖維）（T細胞）脊髓網(wǎng)狀系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦下部和大腦邊緣系統(tǒng)（情緒反應(yīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）

傷害性感受器皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟中央回疼痛部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)邊緣系統(tǒng)額葉、頂葉顳葉情緒反應(yīng)植物NS反應(yīng)意識性運動疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第6頁五、疼痛對生理影響1、精神情緒反應(yīng)興奮煩躁或冷淡抑郁2、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝兒茶酚胺皮質(zhì)激素醛固酮血管擔(dān)心素ⅡADH等激素↑，胰島素↓→水鈉潴留、血糖↑和負氮平衡。3、循環(huán)系統(tǒng)BP↑HR↑和心律失常。有時BP↓HR↓甚至虛脫、休克。4、呼吸系統(tǒng)呼吸淺快，VT、FRC和VC均↓，V/Q↓C↓→SPO2↓；呼吸道分泌物不易咳出→肺炎或肺不張。疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第7頁五、疼痛對生理影響5、消化系統(tǒng)食欲不振、消化不良、惡心嘔吐6、泌尿系統(tǒng)尿量↓；尿潴留→尿路感染7、骨骼肌肉系統(tǒng)誘發(fā)肌肉痙攣，痛覺過敏或異常疼痛8、凝血系統(tǒng)血液粘稠度↑血小板粘附功效↑纖溶功效↓高凝狀態(tài)→血栓形成9、免疫系統(tǒng)免疫功效↓疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第8頁六、疼痛治療

疼痛治療含義是指對各種原因引發(fā)疼痛，采取藥品和(或)神經(jīng)阻滯等各種綜合方法進行治療，以到達緩解或消除癥狀，提升病人生活質(zhì)量目標(biāo)。疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第9頁第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛一、鎮(zhèn)痛藥品疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第10頁二、鎮(zhèn)痛方法1、藥品治療（傳統(tǒng)）（1）方法與藥品哌替啶、嗎啡（2）缺點：①不能及時止痛②血藥濃度波動大③不能個體化用藥④需要重復(fù)肌注2、區(qū)域阻滯包含局部浸潤、神經(jīng)阻滯3、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛包含硬膜外鎮(zhèn)痛和蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛（1）方法與藥品局麻藥阿片/非阿片類藥（2）評價：效果好但有一定技術(shù)操作要求，注意預(yù)防并發(fā)癥。疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第11頁4、PCA（病人自控鎮(zhèn)痛）（1）定義：病人依據(jù)本身疼痛情況，自行控制給藥，最大程度地降低鎮(zhèn)痛藥用量個體性差異，從而到達鎮(zhèn)痛完善且副作用較小目標(biāo)。（2）分類：①PCIA②PCEA③PCHA（3）方法與藥品：負荷劑量（首次）－背景劑量（連續(xù)）－單次劑量（追加)和鎖定時間PCIA——嗎啡\芬太尼\曲馬多PCEA——布比卡因\羅哌卡因+嗎啡\芬太尼（4）優(yōu)點：①能及時止痛②血藥濃度穩(wěn)定，降低劑量相關(guān)性不良反應(yīng)③能個體化給藥,鎮(zhèn)痛效果好④不需重復(fù)肌肉注射疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第12頁疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第13頁疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第14頁第三節(jié)慢性疼痛治療

一、定義：疼痛連續(xù)時間超出一個急性疾病普通病程或超出損傷愈合所需時間，或疼痛復(fù)發(fā)連續(xù)超出1個月。二、診治范圍：疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第15頁頭痛四肢慢性損傷性疾病

神經(jīng)痛

頸肩痛腰背痛周圍血管疾病癌痛心理性疼痛疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第16頁三、治療方法1、藥品治療

精神心理性疼痛及抑郁癥狀

氟西汀、賽樂特、左洛復(fù)、多慮平

輔助用藥

苯二氮卓類：地西泮、硝西泮

藥品依賴、耐藥性疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第17頁2、神經(jīng)阻滯與交感神經(jīng)相關(guān)疼痛

偏頭痛、幻肢痛、血管閉塞性脈管炎

雷諾綜合征、帶狀皰疹星狀神經(jīng)節(jié)阻滯stellateganglionblock腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯lumbarsympatheticganglionblock疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第18頁下C、T1交感神經(jīng)節(jié)融合C7和T1間前外側(cè)

支配頭、頸、上肢0.25%布比或1％利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

霍納(Horner)綜合征，手溫度↑并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔→血壓↓、呼吸停頓③氣胸④膈神經(jīng)麻痹⑤喉返神經(jīng)麻痹疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第19頁星狀神經(jīng)節(jié)阻滯疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第20頁4~5對(L2交感神經(jīng)節(jié))

腰椎前側(cè)面，腰大肌及其筋膜前

左：腹主動脈后，右：下腔靜脈后

支配盆腔內(nèi)臟及下肢血管0.25%布比或1%利多(腎上腺素)10ml阻滯成功

下肢溫度升高，血管擴張并發(fā)癥

①誤注血管→毒性反應(yīng)②誤注蛛網(wǎng)膜下腔→全脊髓阻滯③損傷大血管→局部血腫疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第21頁腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第22頁疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第23頁顯著壓痛點腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、擔(dān)心性頭痛、腰肌勞損1%利多或0.25%布比1～4ml+潑尼松龍混懸液0.5ml(12.5mg)1～2次/w，3～5次=1療程疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第24頁5、針灸療法6、推拿療法7、物理療法紅外線治療儀微波高頻電療8、心理療法9、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）電脈沖刺激治療儀10、介入治療影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)

穿刺針、導(dǎo)管椎間盤溶盤、脊髓電刺激

鞘內(nèi)注射、硬膜外腔內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、效果很好疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第25頁第四節(jié)癌痛治療

一、藥品治療——三階梯療法（WHO推薦）

（1）第一階梯輕度疼痛－非阿片類代表藥品－阿斯匹林（2）第二階梯輕中度疼痛－弱阿片類代表藥品－可待因（3）第三階梯重度疼痛－強阿片類代表藥品－嗎啡（4）聯(lián)合輔助藥：安定藥和抗抑郁藥

基本標(biāo)準(zhǔn)：（1）依階梯用藥（2）口服給藥（3）按時服藥（4）個體化用藥（5）及時治療副作用疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第26頁

癌痛治療階梯

癌痛非阿片類（NSAIDs）+輔助藥弱阿片類+NSAIDs+輔助藥強阿片類+NSAIDs+輔助藥疼痛緩解疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第27頁二、椎管內(nèi)注藥

硬膜外腔穿刺置管重復(fù)注藥嗎啡1～2mg(NS10ml)

1次/d蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損藥品破壞脊神經(jīng)后根脫髓鞘苯酚、無水乙醇疼痛治療醫(yī)學(xué)知識宣講第28頁三、放療、化療和激素療法放化療敏感癌瘤

使腫塊縮小，減輕壓迫和神經(jīng)組織侵犯所