肝性腦病完整版專(zhuān)家講座

肝性腦病大會(huì)淺談肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第1頁(yè)肝性腦病概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療和判別診療治療預(yù)后肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第2頁(yè)（一）定義肝性腦病：是由嚴(yán)重肝病或門(mén)體分流引發(fā)、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)功效失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)輕者可僅有輕微智力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門(mén)體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生主要機(jī)制。肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第3頁(yè)亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE）指無(wú)顯著臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)心理智能試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可能作出診療肝性腦病。（一）定義肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第4頁(yè)（二）誘因及病因病因肝硬化（最常見(jiàn)為_(kāi)?）重癥肝炎暴發(fā)性肝衰竭妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染原發(fā)性肝癌各種原因引發(fā)急慢性肝功效衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是主要原因肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第5頁(yè)（二）誘因及病因誘因消化道出血感染（SBP、尿路感染、肺部感染）大量排鉀性利尿劑放腹水高蛋白飲食（低蛋白？）催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥、便秘、外科手術(shù)、尿毒癥出血、感染、電解質(zhì)紊亂是常見(jiàn)誘因肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第6頁(yè)氨中毒學(xué)說(shuō)機(jī)制錳離子神經(jīng)遞質(zhì)肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第7頁(yè)（三）機(jī)制1.氨中毒學(xué)說(shuō)（主要發(fā)病機(jī)制）氨起源：①消化道②腎臟③肌肉

PH<6

NH3+H+NH4+

PH>6

有毒無(wú)毒可經(jīng)過(guò)血腦屏障不經(jīng)過(guò)ps：①促進(jìn)谷氨鹽及活性氧釋放，造成線粒體及能量代謝障礙，促進(jìn)神經(jīng)元凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生。②直接造成抑制性及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)失衡③改變細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、通道蛋白表示，損害顱內(nèi)血流本身調(diào)整肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第8頁(yè)肝性腦病時(shí)血氨增高原因血氨增高主要是因?yàn)樯蛇^(guò)多和(或)代謝去除過(guò)少。在肝功效衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素能力減退，門(mén)體分流存在時(shí)，腸道氨未經(jīng)解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高。1攝入過(guò)多含氮食物(高蛋白飲食)或藥品，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。2低鉀性堿中毒進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可造成低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量降低而氫離子排出量增多，造成代謝性堿中毒，因而促使NH3透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。3低血容量與缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒耐受性。4便秘使含氨、胺類(lèi)和其它有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。5感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨毒性。另外，肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。6低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量主要燃料，低血糖時(shí)能量降低，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨毒性增加。（注意低血糖）7鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制——造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎功效負(fù)擔(dān)。肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第9頁(yè)2.神經(jīng)遞質(zhì)a.GABA/BZ神經(jīng)遞質(zhì)GABA/BZ復(fù)合體調(diào)整氯離子通道，促使氯離子內(nèi)流增加。（氯離子含有抑制神經(jīng)傳導(dǎo)作用）b.假性神經(jīng)遞質(zhì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：多巴胺、去甲腎上腺素。乙酰膽堿、谷氨酸及天冬氨酸等（英文替換）芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治療方面可選取植物蛋白）酪氨酸酪胺β-羥酪胺類(lèi)似于NE苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第10頁(yè)2.神經(jīng)遞質(zhì)c.色氨酸色氨酸可與白蛋白結(jié)合不易經(jīng)過(guò)血腦屏障白蛋白低下時(shí)色氨酸在大腦代謝產(chǎn)生5-HT及5-HITT肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第11頁(yè)3.錳離子正常由膽道排出含有神經(jīng)毒性直接損傷腦組織影響5-HT、NE、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)與氨有協(xié)調(diào)作用MRI：錳：雙側(cè)蒼白球局部從容肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第12頁(yè)其它機(jī)制細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)腸道細(xì)菌氨基酸代謝物如硫醇、苯酚產(chǎn)生內(nèi)源性苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)，細(xì)菌色氨酸副產(chǎn)物吲哚等，均可影響GABA傳遞炎性水平標(biāo)志物增加：IL-1、IL-6等，可影響血腦屏障完整性。低鈉血癥：血腦屏障通透性增加，可出現(xiàn)腦水腫肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第13頁(yè)（四）臨床表現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)中樞功效紊亂性格改變、智力下降、行為失常、意識(shí)障礙等運(yùn)動(dòng)及反射異常

撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、病理反射臨床分期共分為_(kāi)_期撲翼樣震顫(flappingtremor或asterixis)，亦稱(chēng)肝震顫

即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。矚患者手緊提醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。

肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第14頁(yè)0期：即潛伏期，又稱(chēng)為輕微肝性腦病。只在心理測(cè)試及智力測(cè)試時(shí)有輕微異常1期：即前驅(qū)期，輕度性格改變及行為異常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常，表現(xiàn)不顯著2期：昏迷前期嗜睡、行為異常、言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)、定向力障礙病理反射+，撲翼樣震顫、腦電圖有特征性改變3期：昏睡期昏睡、但可喚醒，神志不清或幻覺(jué)，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、腦電圖異常。4期：昏迷期昏迷、不可喚醒。淺昏迷：腱反射、肌張力亢進(jìn)深昏迷：反射消失、肌張力降低，腦電圖異常顯著。

肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第15頁(yè)肝功效損害嚴(yán)重肝性腦病有顯著黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第16頁(yè)（五）輔助檢驗(yàn)一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70g／dl，動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨0.5-2倍?？崭箘?dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功效衰竭所致腦病血氨多正常。二、腦電圖檢驗(yàn)?zāi)X電圖不但有診療價(jià)值，且有一定預(yù)后意義。經(jīng)典改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次波或三相波，有也出現(xiàn)每秒1-3次波。

不能作為肝性腦病早期診療指標(biāo)三、誘發(fā)電位是體外可統(tǒng)計(jì)電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺(jué)傳傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生同時(shí)放電反應(yīng)。依據(jù)刺激不一樣，可分為視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位電位(AEP)和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)。誘發(fā)電位檢驗(yàn)可用于亞臨床或臨床肝腦病診療。當(dāng)前研究指出VEP、AEP檢驗(yàn)在不一樣人、不一樣時(shí)期改變太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡(jiǎn)單心理智能測(cè)驗(yàn)，但SEP診療亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。四、心理智能測(cè)驗(yàn)當(dāng)前認(rèn)為心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)于診療早期肝性腦病包含亞臨床肝性腦病最有用。常規(guī)使用是數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，其結(jié)果輕易計(jì)量，便于隨訪。（NCT，DST）肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第17頁(yè)血氨水平與病情嚴(yán)重程度無(wú)確切關(guān)系血氨標(biāo)本采集注意：止血帶壓迫時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)采血時(shí)不可緊握拳頭標(biāo)本需在低溫轉(zhuǎn)運(yùn)并在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第18頁(yè)數(shù)字連接試驗(yàn)及數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)NCT-A將隨機(jī)排列1至25數(shù)字按次序連接起來(lái)，連接過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)馬上糾正，并從糾正錯(cuò)誤處繼續(xù)下去，統(tǒng)計(jì)包含糾正錯(cuò)誤時(shí)用時(shí)間。DST：是由數(shù)字1-9以及每個(gè)數(shù)字相對(duì)應(yīng)符號(hào)組成，受試者按照這種對(duì)應(yīng)關(guān)系，盡快在表中分別填上數(shù)字對(duì)應(yīng)符號(hào)，沒(méi)填對(duì)一格計(jì)一分只要NCT-A及DST均為陽(yáng)性及可診療輕微型肝性腦病

肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第19頁(yè)其它檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)：CT/MRI：頭部檢驗(yàn)（排除腦血管意外、腫瘤等）腹部檢驗(yàn)：有利于肝硬化及門(mén)體分流改變。磁共振波譜分析臨界視覺(jué)閃爍頻率檢測(cè)：輕度星形細(xì)胞腫脹膠質(zhì)---神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第20頁(yè)（六）診療和判別診療肝性腦病主要診療依據(jù)為：①?lài)?yán)重肝病(或)廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③肝性腦病誘因；④顯著肝功效損害或血氨增高。樸翼(擊)樣震顫和經(jīng)典腦電圖改變有主要參考價(jià)值。對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)覺(jué)亞臨床肝性腦病。

肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第21頁(yè)（六）診療和判別診療以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)肝性腦病易被誤診為精神病，所以凡遇精神錯(cuò)亂患者者，應(yīng)警覺(jué)肝性腦病可能性。中毒性腦?。壕凭阅X病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬腦病，代謝性腦?。和Y酸中毒、低血糖、腎性腦病、肺性腦病顱內(nèi)病變：腦出血、梗死、腫瘤、顱內(nèi)感染、癲癇

深入追問(wèn)肝病史，檢驗(yàn)肝脾大小、肝功效、血氨、腦電圖等將有利于診療與判別診療。肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第22頁(yè)（六）治療治療原發(fā)?。鹤o(hù)肝等治療，病毒性肝炎？去除誘因維護(hù)肝功效促進(jìn)氨代謝、去除調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)癥治療：

1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超出2500ml為宜。肝硬化腹水患者人液量應(yīng)加控制(普通約為尿量加1000ml)，以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注

2．保護(hù)腦細(xì)胞功效用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以降低能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功效。腦水腫可可用20%甘露醇或與50%葡萄糖快速交替靜脈推注，給予足夠VitB、C、K、ATP或輔酶A。肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第23頁(yè)及早識(shí)別機(jī)去除誘因

消化道出血、大量排鉀性利尿劑、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)藥、麻醉藥、便秘、感染等。

1.糾正離子、酸堿平衡紊亂2止血?jiǎng)┤コc道積血3預(yù)防、控制感染4慎用鎮(zhèn)靜藥劑傷肝藥品

異丙嗪(非那根）、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時(shí)可作鎮(zhèn)靜藥代用。5保持大便通暢，乳果糖等，低血糖？ps：Q：肝性腦病合并低白蛋白血癥時(shí)？A：①肝性腦病患者應(yīng)禁食蛋白，待血氨恢復(fù)正?；虿∏榉€(wěn)定后方可補(bǔ)充蛋白②病情需要時(shí)可靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，靜脈路徑輸入蛋白可防止經(jīng)腸道吸收產(chǎn)氨分解肝性腦病完整版專(zhuān)家講座第24頁(yè)①降低腸內(nèi)氮源性毒物生成及吸收

清潔腸道：

乳果糖或乳梨醇、去除腸內(nèi)積食、積血或其它含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療尤其有用。乳果糖是治療肝性腦病一線用藥，是被美國(guó)FDA同意長(zhǎng)久治療肝性腦病藥品，對(duì)用糖尿病或乳糖不耐受者亦可應(yīng)用。腸梗阻患者禁用。每次口服15-30ml，2-3次/日，以天天產(chǎn)生2-3次ph＜6軟便為宜。無(wú)法口服可保留灌腸給藥

口服抗生素，抑制腸道產(chǎn)尿素酶細(xì)菌，降低氨生成。eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑

益生菌制劑：雙歧桿菌、乳酸桿菌等②促進(jìn)體內(nèi)氨代謝

L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨