神經(jīng)阻滯在臨床疼痛中的應(yīng)用

神經(jīng)阻滯在臨床疼痛中的應(yīng)用第1頁(yè)/共81頁(yè)第2頁(yè)/共81頁(yè)

概念叩擊肌腱引起的反射，通過脊髓實(shí)現(xiàn)意義受上位神經(jīng)元控制錐體束損害——亢進(jìn)反射弧損害——減弱或消失常用二頭肌、三頭肌反射，膝、跟腱反射等深反射第3頁(yè)/共81頁(yè)淺反射概念皮膚或粘膜感受器受到刺激時(shí)引起的肌肉收縮。意義錐體束受損——減弱或消失脊髓反射弧破壞——減弱或消失常用角膜、咽、腹壁、提睪、肛門反射第4頁(yè)/共81頁(yè)內(nèi)臟反射概念內(nèi)臟和血管中的感受器受刺激引起的內(nèi)臟活動(dòng)（心肌、平滑肌、腺體分泌）和軀體運(yùn)動(dòng)（骨骼肌收縮）意義自主神經(jīng)系統(tǒng)等功能狀態(tài)常用瞳孔、頸動(dòng)脈竇、嘔吐等第5頁(yè)/共81頁(yè)病理反射概念神經(jīng)中樞（錐體束）受損時(shí)出現(xiàn)意義正常是不出現(xiàn)錐體束受損失抑制能力下降常用Hoffmann反射、Babinski反射第6頁(yè)/共81頁(yè)

常用反射反射名稱傳入神經(jīng)中樞定位傳出神經(jīng)效應(yīng)器角膜反射三叉神經(jīng)皮質(zhì)和腦橋面神經(jīng)眼輪匝肌咽反射舌咽、迷走神經(jīng)延髓迷走神經(jīng)軟腭機(jī)、咽肌腹壁反射肋間神經(jīng)上腹壁T7-9中腹壁T9-10下腹壁T11-12肋間神經(jīng)腹肌提睪反射閉孔神經(jīng)L1-4生殖股神經(jīng)睪提肌Babinski反射脛神經(jīng)S1-2脛神經(jīng)曲趾肌等肛門反射肛門神經(jīng)S4-5肛門神經(jīng)肛門括約肌二頭肌反射肌皮神經(jīng)C5-6肌皮神經(jīng)肱二頭肌三頭肌反射撓神經(jīng)C6-7撓神經(jīng)肱三頭肌髕腱反射股神經(jīng)L2-4股神經(jīng)股四頭肌跟腱反射脛神經(jīng)L5-S2脛神經(jīng)腓腸肌、比目魚肌第7頁(yè)/共81頁(yè)皮節(jié)定義脊神經(jīng)后根及其脊神經(jīng)節(jié)的纖維所分布的皮膚區(qū)域邊緣重疊單一脊神經(jīng)病變，通常不會(huì)感覺消失一根脊神經(jīng)在肢體可以輸送感覺神經(jīng)纖維至數(shù)條周圍神經(jīng)意義鑒別末梢、根、中樞神經(jīng)病變確定脊髓病變部位識(shí)別內(nèi)臟反射性疼痛來源神經(jīng)阻滯選擇第8頁(yè)/共81頁(yè)常見感覺障礙神經(jīng)末梢病變代謝、中毒引起多發(fā)神經(jīng)炎，肢體遠(yuǎn)端套式分布，運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)機(jī)能同時(shí)受損神經(jīng)干病變皮膚障礙區(qū)與神經(jīng)分布區(qū)相同，伴有神經(jīng)痛和感覺異常后根病變后跟損傷各種感覺減退或消失，伴疼痛，呈階段性后角病變后角損傷呈節(jié)段性溫痛覺障礙，但肌、腱、關(guān)節(jié)感覺和觸覺存在，疼痛較后跟損傷弱傳導(dǎo)束病變損傷平面以下的感覺喪失第9頁(yè)/共81頁(yè)什么叫神經(jīng)阻滯？采用化學(xué)（包括局麻藥、神經(jīng)破壞藥）或物理（加熱、加壓、冷卻）的方法，作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干和末梢的周圍，使其傳導(dǎo)功能被暫時(shí)或永久阻斷的一種技術(shù)。第10頁(yè)/共81頁(yè)分類按阻滯的目的：診斷性治療性預(yù)后判定性麻醉根據(jù)解剖部位：脊神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯（SGB、胸腰、腹腔神經(jīng)叢等）脊神經(jīng)和交感神經(jīng)同時(shí)阻滯（椎管內(nèi)阻滯）腦神經(jīng)阻滯（舌咽、三叉、面神經(jīng)等）局部神經(jīng)阻滯第11頁(yè)/共81頁(yè)機(jī)理阻斷疼痛的傳導(dǎo)通道阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血流狀態(tài)抗炎作用輔助心理治療第12頁(yè)/共81頁(yè)適應(yīng)證診斷性阻滯確定疼痛的解剖學(xué)部位及特殊的傷害感受傳導(dǎo)通路區(qū)分局部病變與所牽涉的體表疼痛鑒別體表性疼痛與內(nèi)臟性疼痛確定與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用區(qū)別局部病變與反射性神經(jīng)失調(diào)所致的肌肉痙攣性病變，如斜頸、梨狀肌綜合征鑒別周圍性與中樞性疼痛第13頁(yè)/共81頁(yè)治療性阻滯對(duì)于因惡性循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常反射所致的慢性疼痛提供特殊治療緩解疼痛以利于其他治療的實(shí)施改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療贏得患者合作，提高對(duì)心理治療的接納程度，促成整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施第14頁(yè)/共81頁(yè)并發(fā)癥毒性反應(yīng)全脊髓麻醉氣胸或血?dú)庑厣窠?jīng)損傷局部及全身感染出血或血腫第15頁(yè)/共81頁(yè)預(yù)防緩慢注射與患者保持言語交流經(jīng)?；爻閲?yán)禁快速注入藥物監(jiān)護(hù)備好復(fù)蘇設(shè)備和藥物注意注射部位使用推薦劑量注意最低中毒劑量血管收縮藥物第16頁(yè)/共81頁(yè)禁忌證全身感染性疾病局部皮膚感染、畸形局麻藥過敏糖尿病、嚴(yán)重高血壓、心臟病等有出血傾向者低血容量者第17頁(yè)/共81頁(yè)第18頁(yè)/共81頁(yè)生理學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)第19頁(yè)/共81頁(yè)第20頁(yè)/共81頁(yè)第21頁(yè)/共81頁(yè)生理學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)第22頁(yè)/共81頁(yè)第23頁(yè)/共81頁(yè)鈉鉀泵第24頁(yè)/共81頁(yè)鈉通道第25頁(yè)/共81頁(yè)第26頁(yè)/共81頁(yè)第27頁(yè)/共81頁(yè)第28頁(yè)/共81頁(yè)局部麻醉藥:第29頁(yè)/共81頁(yè)局部麻醉藥酰胺類酯類

布比卡因苯佐卡因

利多卡因可卡因甲哌卡因

普魯卡因

丙胺卡因

第30頁(yè)/共81頁(yè)第31頁(yè)/共81頁(yè)吸收注射部位劑量局麻藥的理化性質(zhì)腎上腺素第32頁(yè)/共81頁(yè)分布

注射部位全身吸收腦骨骼肌心臟第33頁(yè)/共81頁(yè)生物轉(zhuǎn)化和清除

酯類

酰胺類

血漿酯酶

肝酶

腎臟排泄第34頁(yè)/共81頁(yè)

毒性第35頁(yè)/共81頁(yè)中樞神經(jīng)毒性麻醉效能血液吸收血液酸堿狀態(tài)和PaCO2第36頁(yè)/共81頁(yè)心血管毒性第37頁(yè)/共81頁(yè)CC/CNS比值即：發(fā)生不可逆的心血管事件的局麻藥劑量與產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性（驚厥）的局麻藥劑量的比值CC/CNS比值越大，越安全第38頁(yè)/共81頁(yè)第39頁(yè)/共81頁(yè)第40頁(yè)/共81頁(yè)預(yù)防

注藥前回抽緩慢注射使用最小劑量和最低濃度嚴(yán)密觀察第41頁(yè)/共81頁(yè)上肢神經(jīng)阻滯第42頁(yè)/共81頁(yè)臂叢的解剖C5~T1前支3干：

-上干：

C5~C6-中干：C7-下干：C8~T1第43頁(yè)/共81頁(yè)外側(cè)束-上、中干的前支-正中神經(jīng)的外側(cè)支和肌皮神經(jīng)中間束-下干的前支-正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和尺神經(jīng)后束-三束的后支-腋神經(jīng)和橈神經(jīng)臂叢的解剖第44頁(yè)/共81頁(yè)臂叢阻滯入路肌間溝入路腋路鎖骨上入路鎖骨下入路第45頁(yè)/共81頁(yè)鎖骨上入路第46頁(yè)/共81頁(yè)鎖骨下入路第47頁(yè)/共81頁(yè)腋路臂叢阻滯第48頁(yè)/共81頁(yè)橈神經(jīng)阻滯（上臂）第49頁(yè)/共81頁(yè)橈神經(jīng)阻滯（肘部）第50頁(yè)/共81頁(yè)橈神經(jīng)阻滯（腕部）第51頁(yè)/共81頁(yè)正中神經(jīng)阻滯第52頁(yè)/共81頁(yè)尺神經(jīng)阻滯第53頁(yè)/共81頁(yè)指神經(jīng)阻滯第54頁(yè)/共81頁(yè)靜脈局部麻醉(Bier阻滯)第55頁(yè)/共81頁(yè)下肢神經(jīng)阻滯第56頁(yè)/共81頁(yè)下肢神經(jīng)阻滯下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)

腰大肌間隙阻滯Psoascompartmentblock

股神經(jīng)阻滯Femoralnerveblock

股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯Lat.Femoralcutaneousnerveblock

隱神經(jīng)阻滯Saphenousnerveblock骶旁阻滯Parasacralblock

坐骨神經(jīng)阻滯Sciaticnerveblock

踝和足阻滯Ankleandfootblock第57頁(yè)/共81頁(yè)腰骶叢的感覺支配區(qū)第58頁(yè)/共81頁(yè)腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）大腿疼痛，與骶旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合可用于髖部疼痛髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性髖部疼痛股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)的疼痛治療第59頁(yè)/共81頁(yè)腰大肌間隙阻滯（腰叢阻滯）第60頁(yè)/共81頁(yè)股神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)鏡檢查（與關(guān)節(jié)內(nèi)局麻聯(lián)合）股骨干骨折，前交叉韌帶重建和膝關(guān)節(jié)置換“三合一”阻滯第61頁(yè)/共81頁(yè)股神經(jīng)阻滯第62頁(yè)/共81頁(yè)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯第63頁(yè)/共81頁(yè)隱神經(jīng)阻滯第64頁(yè)/共81頁(yè)閉孔神經(jīng)阻滯第65頁(yè)/共81頁(yè)坐骨神經(jīng)阻滯（臀大肌處）第66頁(yè)/共81頁(yè)坐骨神經(jīng)阻滯（腘窩處）第67頁(yè)/共81頁(yè)踝部和足部阻滯第68頁(yè)/共81頁(yè)軀干部神經(jīng)阻滯第69頁(yè)/共81頁(yè)頸叢阻滯第70頁(yè)/共81頁(yè)肋間神經(jīng)阻滯第71頁(yè)/共81頁(yè)椎旁神經(jīng)阻滯第72頁(yè)/共81頁(yè)腹股溝神經(jīng)阻滯第73頁(yè)/共81頁(yè)陰莖神經(jīng)阻滯第74頁(yè)/共81頁(yè)1.了解阻滯療法的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥2.具有熟練的操作技術(shù)和基礎(chǔ)知識(shí)：

1）穿刺部位的解剖學(xué)

2）局麻藥或其他藥物的藥理學(xué)

3）穿刺過程中可能出現(xiàn)的副作用、并發(fā)癥的預(yù)防和緊急處理能力對(duì)操作者的要求第75頁(yè)/共81頁(yè)1.了解病史、體格檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查2.對(duì)以前的診斷、治療和療效做全面的了解3.掌握患者的心理狀況4.在治療開始前讓患者了解治療的方法、療效、可能出現(xiàn)的反應(yīng)5.對(duì)復(fù)雜的慢性疼痛綜合征患者，阻滯療法僅是手段之一，應(yīng)該采取綜合性治療患者的準(zhǔn)備第76頁(yè)/共81頁(yè)1、注意患者對(duì)穿刺注射及其他操作的反應(yīng)，以幫助確定“痛閾”2、通過神經(jīng)功能的檢查和交感神經(jīng)功能的測(cè)定以確定計(jì)劃中的神經(jīng)是否被阻滯3、評(píng)價(jià)阻滯后疼痛減輕的程度和病理生理方面的效果4、將疼痛減輕的持續(xù)期與阻滯作用所產(chǎn)生的持續(xù)期相比較，以判定療效5、詳細(xì)記錄阻滯后的各種反應(yīng)及結(jié)果效果評(píng)定第77頁(yè)/共81頁(yè)注意事項(xiàng)1.阻滯時(shí)應(yīng)有助手在場(chǎng)，以協(xié)助治療和處理并發(fā)癥2.搶救用品應(yīng)放置在方便的部位3.治療期間應(yīng)測(cè)定血壓、心率、呼吸，并不斷與患者交談4