泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

病例

35歲男性，建筑工人，在高空工作時(shí)不慎從20米高空墜落，距離地面5米處騎跨到欄桿上墜地，臀部先著地，急癥入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)肉眼血尿，排尿困難，患者BP:120/80mmHgP：80次/分。彩超示肝，膽，脾均正常。左腎被膜下血腫。CT左腎被膜下血腫（見圖1）泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁(yè)圖一泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁(yè)問(wèn)題：1.該患者可能出現(xiàn)泌尿系損傷？

2.應(yīng)該采取什么樣辦法？回答以上問(wèn)題就包括了我們今天學(xué)習(xí)相關(guān)泌尿系損傷內(nèi)容，下面我們共同探討泌尿系損傷。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁(yè)泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁(yè)泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁(yè)泌尿系統(tǒng)損傷概述：1、男性尿道損傷最多見2、常有合并傷3、主要表現(xiàn)出血、尿外滲4、盡早確定診療，正確合理早期處理，對(duì)預(yù)后極為主要泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁(yè)分類※腎損傷(renaltrauma)輸尿管損傷(injuryofureter)膀胱損傷(injuryofbladder)※尿道損傷(urethralinjuries)泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁(yè)腎損傷(renaltrauma)腎臟本身特點(diǎn)：腎臟質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。1、開放性損傷：銳器傷2、閉合性損傷：直接暴力、間接暴力3、病理性損傷4.醫(yī)源性損傷病因（causeofillness）：泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁(yè)泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁(yè)病理(pathology)：1、腎挫傷：腎包膜及腎盂粘膜完整2、腎部分裂傷：包膜破裂腎周血腫腎盂腎盞粘膜破裂血尿3、腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，需手術(shù)治療4、腎蒂損傷：大出血、休克(突然減速、加速，高空墜落）泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁(yè)泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁(yè)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)：1、休克2、血尿，與損傷程度不一致3、疼痛：腹痛、腎絞痛4、腰腹部腫塊泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁(yè)診療(diagnosis)：在嚴(yán)重胸、腹部損傷時(shí)，勿遺漏腎損傷診療1、尿常規(guī)2、血常規(guī)：血紅蛋白連續(xù)下降3、B超、CT（首選）、KUB+IVP泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁(yè)治療(treat)：1、緊急治療：大出血、休克需快速搶救，手術(shù)探查2、※保守治療：絕對(duì)臥床2－4周，血尿消失后才允許下床活動(dòng)親密觀察生命體征預(yù)防感染止血糾正循環(huán)狀態(tài)3、※手術(shù)指征：⑴開放性損傷：急診探查⑵閉合性損傷：嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷腎損傷病人在保守期間發(fā)生以下情況：經(jīng)主動(dòng)抗休克治療，生命征未見改進(jìn)；血尿逐步加重，血紅蛋白連續(xù)降低；腰腹部腫塊顯著增大。有腹腔臟器損傷。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁(yè)輸尿管損傷(injuryofureter)1、梗阻2、輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離或被縫在陰道殘端缺血性壞死1－2周內(nèi)形成尿外滲或尿瘺病因（causeofillness）：病理(pathology)：泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁(yè)診療與判別診療：早期診療及時(shí)處理，后果良好。懷疑輸尿管損傷，注射靛胭脂。1、鉗夾傷或小穿孔：留置雙J管7－10天2、輸尿管被結(jié)扎：及時(shí)松解，切除該段，端端吻合，留置雙J管3－4周處理標(biāo)準(zhǔn)(principleofmanagement)：泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁(yè)3.輸尿管膀胱吻合術(shù)，膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁(yè)膀胱損傷(injuryofbladder)1、開放性損傷2、閉合性損傷：膀胱充盈時(shí)，下腹部遭撞擊、擠壓，骨盆骨折骨片刺破病因：3、TUR術(shù)，膀胱鏡檢驗(yàn)病理(pathology)：腹膜外型：前壁損傷，伴有骨盆骨折，腹膜完整腹膜內(nèi)型：膀胱后壁、頂壁損傷，腹膜破裂泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁(yè)診療：1、※導(dǎo)尿試驗(yàn)1、損傷輕：導(dǎo)尿7－10天2、損傷重：手術(shù)行膀胱修補(bǔ)并造瘺治療(treat)：2、X線檢驗(yàn)：骨盆骨折，膀胱造影劑外漏泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁(yè)※尿道損傷(urethralinjuries)分類(classify)：－開放型－閉合型泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁(yè)男性尿道解剖學(xué)特點(diǎn)：以尿生殖膈為界，分為前后兩段。前尿道包含球部和陰莖部，后尿道包含前列腺部和膜部。球部和膜部損傷多見?！?/p>

尿道損傷早期處理得當(dāng)很主要。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁(yè)前尿道損傷Anteriorurethralinjury病因：損傷分類：

※球部尿道固定在會(huì)陰部，會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，引發(fā)尿道球部損傷。－挫傷：可自愈－裂傷：尿外滲－完全斷裂：斷端退縮，尿潴留泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁(yè)病理：血液及尿液滲透會(huì)陰淺筋膜包繞會(huì)陰淺袋，會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹，可擴(kuò)展至腹壁。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁(yè)臨床表現(xiàn)1、尿道出血：尿道外口滴血。2、疼痛：受損處疼痛，可放射到尿道外口。3、排尿困難：挫裂傷因疼痛致外括約肌痙攣；斷裂傷尿潴留。4、尿外滲。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁(yè)診療1、病史：會(huì)陰騎跨傷，尿外滲分布。2、導(dǎo)尿：檢驗(yàn)?zāi)虻肋B續(xù)性，如第一次插入困難，不應(yīng)勉強(qiáng)插，以免加重創(chuàng)傷和造成感染。3、X線檢驗(yàn)：尿道造影可顯示部位及程度，尿道斷裂可見造影劑外滲。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁(yè)急診處理標(biāo)準(zhǔn)1、緊急處理：嚴(yán)重出血可致休克，馬上壓迫會(huì)陰部止血，抗休克，盡早手術(shù)。2、尿道挫傷和輕度裂傷：癥狀輕，尿道連續(xù)性存在，不需要治療。必要時(shí)插尿管一周。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁(yè)3、尿道裂傷：插入導(dǎo)尿管引流1周。如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)即行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，留置導(dǎo)尿管2－3周。4、尿道斷裂：即刻經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2－3周。嚴(yán)重者會(huì)陰和陰囊形成大血腫，做膀胱造瘺術(shù)。5、并發(fā)癥處理：尿外滲--切開引流，深達(dá)淺筋膜以下，并行恥骨上膀胱造瘺。3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁(yè)后尿道損傷(Posteriorurethralinjury)病因與病理：

※膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈。骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨下支尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管叢損傷引發(fā)大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫，尿外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁(yè)臨床表現(xiàn)－休克－疼痛－排尿困難：急性尿潴留泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁(yè)診療1、病史：骨盆骨折史。2、體檢：直腸指檢可觸及直腸前方柔軟、壓痛血腫，前列腺尖端浮動(dòng)。3、X線檢驗(yàn)：骨盆骨折。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁(yè)急診處理標(biāo)準(zhǔn)－緊急處理：平臥、勿隨意搬動(dòng)，抗休克。不宜插導(dǎo)尿管，防止加重?fù)p傷及感染。尿潴留行恥骨上膀胱穿刺造瘺。－后尿道合并直腸損傷：早期馬上修補(bǔ)，結(jié)腸造瘺。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁(yè)－早期處理：局麻下行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，經(jīng)尿道造影明確無(wú)尿道狹窄及尿外滲，可拔除造瘺管。若不能排尿，造瘺后3個(gè)月行尿道疤痕切除及尿道端端吻合術(shù)。為早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，采取尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管3－4周。泌尿系統(tǒng)損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁(yè)后尿道損傷、球部尿道損傷判別診療關(guān)鍵點(diǎn)臨床表現(xiàn)后尿道損傷球部尿道損傷受傷方式骨盆骨折會(huì)陰跨騎傷膀胱情況充盈、尿潴留充盈、尿潴留尿外滲區(qū)域恥骨后間隙會(huì)陰淺袋導(dǎo)尿于后尿道受阻于球部尿道受阻膀胱注水試驗(yàn)出入相等或更多出