2018年醫(yī)療安全不良事件分析

2018年全年醫(yī)療安全不良事件分析一、總體情況201832例。其中，并發(fā)癥及71013431112018年不良事件分類事件分類例數(shù)總數(shù)百分比其他事件103231.3%并發(fā)癥及意外傷害73221.9%醫(yī)療溝通事件1323.1%醫(yī)療技術檢查事件3329.4%基礎護理事件43212.5%導管操作事件3329.4%誤診事件1323.1%醫(yī)療處置事件1323.1%知情同意事件1323.1%信息傳遞錯誤事件1323.1%2017年不良事件分類事件分類醫(yī)療技術檢查事件例數(shù)3總數(shù)38所占百分比8%并發(fā)癥及意外傷害2385%醫(yī)護安全事件2385%醫(yī)療溝通事件2385%方法（技術）錯誤事件1383%藥物事件1383%設備器械使用事件1383%營養(yǎng)與飲食事件1383%輸血事件1383%導管操作事件1383%誤診事件1383%其他事件113829%醫(yī)療處置事件63816%基礎護理事件53813%201832201738營養(yǎng)與飲食事件、藥物事件、方法（技術）20192018年各科室不良事件上報例數(shù)科室口腔科例數(shù)41201麻醉3婦科2普外腫瘤外科5ICU4骨外一科3康復科康復科1產(chǎn)科4眼科1檢驗科3神經(jīng)外科12017年各科室不良事件上報例數(shù)科室例數(shù)口腔科1感染性疾病科1婦科3中醫(yī)科2普外腫瘤外科3ICU8骨外一科5康復科2產(chǎn)科4耳鼻喉科1麻醉科手術室1眼科1檢驗科1綜合內(nèi)科綜合內(nèi)科1心電圖1超聲科12017二、原因分析20187例。主要CTPICC置管術后，置管處局部腫脹，查血管彩超提示：右上肢靜脈血栓形成；剪線時由于剪刀未能間斷線段，后用手術刀斷線時傷及右上唇唇紅黏膜，黏膜表層出血；患者輸血過程中發(fā)生低熱反應，給予物理降溫后好轉(zhuǎn)，輸血結(jié)束C臂透視下見右脛腓骨遠端骨折，與患者家屬溝通后行右脛骨遠端經(jīng)皮內(nèi)固定術；患者20187377日發(fā)現(xiàn)排尿困難，留置導尿，患者同時合并泌尿感染；產(chǎn)婦入院根據(jù)宮3900g左右，患者妊?期糖尿病、妊?期高血壓病史，入院陰道試產(chǎn)，分娩過程中胎頭娩出后，娩出困難，新生兒出生體重4500g。產(chǎn)出患兒無自主呼吸，麻醉科、兒科搶救后，新生兒轉(zhuǎn)兒科治療；2018138日行宮腔鏡檢查，術中同時行診斷性剖宮術，術中患者自覺疼痛難忍，說醫(yī)生未交待可以做無痛手術，醫(yī)生解釋后，患者及家屬仍不理解，投訴醫(yī)生20183例。均為患LIS化驗單已被打出；20184例。主要有患者未扶助行器、未在家屬保護下摔倒，致右腕部腫脹、畸形，家屬通知值X1錐體骨質(zhì)疏松患者在家屬未將床檔立起時，自行吐痰導致墜床，醫(yī)護人員到場后給予查體，未見異常；患者回病房途中，不慎摔倒，導致左面部局部腫脹，觀察病情20183管部分脫出，順利拔除，尿道口無出血；患者穿刺靜脈留置針成功后，給予患者更換藥物時，患者訴穿刺部位疼痛，考慮滲液。給予拔除留置針，患肢抬高，局部外敷喜遼妥軟膏；患者起床后，未站穩(wěn)摔倒，致使空腸營養(yǎng)管脫出，傷及頭部，致右側(cè)枕部皮下血腫201810沙車針斷裂，落入患者口腔內(nèi)，及時取出；分牙時金沙車針折斷，落入拔牙窩內(nèi)，及時2mg靜脈注射，1分鐘后患者胸前出現(xiàn)紅疹，自訴雙手10mg100mg2mg靜推。5分鐘后患者自訴好轉(zhuǎn)，胸前紅疹、發(fā)56UNT-128018號，57185756患者種植牙術后一個月種植體脫落，種植體處未形成骨性愈合而形成種CT檢查，均未見異常，現(xiàn)患者切口愈合良好，無明顯不適，無不良后果；患者主因40周，見紅31次，患者入院刻意隱瞞病史，二胎分娩產(chǎn)程短，進展快，產(chǎn)1胎，需特殊提前進入產(chǎn)房待產(chǎn)，患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，有2018122915:06家人發(fā)現(xiàn)胎頭剝露，通知醫(yī)生及助產(chǎn)士，給予緊急轉(zhuǎn)運、接產(chǎn)、消毒斷臍后，母嬰安全。20182醫(yī)技人員報告檢查結(jié)果錯誤，臨床醫(yī)師錯誤診斷20181例，患者病情危重，繼續(xù)積極治療需要呼吸機維持，但家屬選擇停止呼吸機，要求回科室維持觀察，12312：32轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科，當時鑒于病情及家屬的治療意愿，沒有選擇繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，符合當時實際情況，接下來1243：30，患者家屬ICU繼續(xù)救治，在告知過程中，因家屬提出異議20181誤將患者告知書中基底節(jié)區(qū)腦出血部位“左側(cè)”誤寫成“右側(cè)”，更正并給予家屬告知三、整改措施1、在患者住院期間，注意告知患者治療過程治療注意事項，告知患者遵從醫(yī)囑的重要性。避免患者不遵照醫(yī)生的叮囑私自改動服藥次數(shù)，滴注次數(shù)以及藥物與食物之間的不良反應，加強患者就醫(yī)安全。2、院內(nèi)發(fā)現(xiàn)傳染病患者，及時檢查已確定檢查結(jié)果。及時轉(zhuǎn)入?？浦委煟⒆龊每剖曳雷o。及時上報至預防保健科，做好傳染病防護措施。手術過程中醫(yī)師與麻醉醫(yī)師確定手術部位，確定靜脈注射部位及傷后要積極進行清洗和消毒。治療患者期間，醫(yī)護人員應與患者及家屬積極溝通，隨時告知患應積極溝通，相關部門核實時，積極配合。設施，減少跌倒事件的發(fā)生。加強工作責任制，落實工作責任制，加強醫(yī)生交接班制度，上下應及時準確。患者入院前，