腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座

病例分享

鄭州市中醫(yī)院丁志欣腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第1頁病例介紹患者王某，女，83歲，身高165cm，體重70kg。于年5月19日因“高熱、嗜睡伴少尿7天”由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入ICU。現(xiàn)病史：30年前確診2型糖尿病，近5年予諾和靈30R胰島素控制血糖差，3個月前因“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”絕對臥床至今，23天前因乏力、食欲下降等癥狀住院內(nèi)分泌科，入院血Cr：315umol/L，7天前出現(xiàn)肺部感染后意識逐步加重至嗜睡，尿量降低，最高體溫:39.2℃，急轉(zhuǎn)入ICU。

腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第2頁病例介紹既往史：高血壓病20年；冠心病10年；3個月前外傷后左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，未手術(shù)，絕對臥床至今；發(fā)覺血小板降低（特發(fā)性血小板降低性紫癜？）3月，未確診。查體：T:39.2℃，R:27次/分，HR:114次/分，Bp：148/62mmHg，嗜睡，雙下肺濕啰音，心律齊，腹軟，腸鳴音低弱，0-1次/分，雙下肢中度水腫，左下肢短縮外旋畸形，雙上肢肌力III級，雙巴氏征陰性。

腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第3頁病例介紹血常規(guī)：WBC15.4*109/L,RBC3.01*1012/L,HGB82g/L,PLT27*109/L,中性88.6%，CRP43mg/L，PCT：1.24ng/ml肝腎功效、血脂、電解質(zhì)ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA（前白蛋白）:256mg/L,TBIL:3.8umol/LTG：2.91mmol/LBUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/LK:6.25mmol/L凝血五項正常血糖：18.7mmol/LHbA1c5.4%動脈血氣：PH：7.38PaO2：102mmHg，PaCO2：31mmHg，BE：-6.2腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第4頁病例介紹診療：慢性腎功效衰竭CKD-V期肺部感染2型糖尿病冠心病心功效III級高血壓3級極高危左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折特發(fā)性血小板降低性紫癜？高鉀血癥，等腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第5頁治療轉(zhuǎn)入后予床旁血液凈化?？垢腥尽⒒怠⒁炙嶙o胃等。控制血糖。營養(yǎng)支持

評定并依據(jù)需要制訂營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第6頁

“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“假如腸道有功效，就能夠使用腸道，假如能夠有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877治療：營養(yǎng)評定腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第7頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評定及風(fēng)險篩查營養(yǎng)路徑及開始時間能量計算及底物供給營養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測執(zhí)行評定制訂營養(yǎng)處方實施腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第8頁治療：營養(yǎng)評定第一步：評定患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險？

腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第9頁營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重70kg，身高165cm，BMI＝25.7kg/m2否2．最近3個月內(nèi)患者體重降低了嗎？是3．最近一個星期內(nèi)患者膳食攝入有降低嗎？是4．是否患有嚴(yán)重疾病？（如在重癥監(jiān)護中）是NRS以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第10頁營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損情況疾病嚴(yán)重程度評分當(dāng)前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%在之前一周中攝入量為正常50%—75%輕度（1分）臀部骨折慢性疾病伴伴隨急性并發(fā)癥肝硬化COPD長久血透糖尿病腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及普通情況差在之前一周中攝入量為正常25%-50%中度（2分）大腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激情況血液系統(tǒng)惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）BMI<18.5及普通情況差在之前一周攝入量為正常0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人年紀(jì)：假如≥70歲者，加1分營養(yǎng)評分+疾病評分+年紀(jì)評分=總分

本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=2+3+1=

6分NRS腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第11頁治療：營養(yǎng)評定

經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩查能夠發(fā)覺本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療。依據(jù)年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會年會（ESICM）重癥患者腸道功效障礙推薦意見，評定患者當(dāng)前處于急性胃腸損傷（AGI）Ⅰ級（存在胃腸道功效障礙和衰竭風(fēng)險），提議24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第12頁治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)路徑：鼻胃管。開始時間：馬上。能量計算及底物供給：1.能量計算：急性應(yīng)激期：20-25kcal/kg·d，患者70kg，應(yīng)給予1400-1750kcal。EN應(yīng)小劑量遲緩起始，管飼無法到達目標(biāo)量60%，故同時聯(lián)用PN補充不足部分，隨EN量增加，PN逐步減量。目標(biāo)量35kcal/kg·d。2.營養(yǎng)配方：1.0kcal/ml能全力。3.輸注方法:一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，初始每次150ml，每日4次。一次投給優(yōu)點是不受連續(xù)輸注約束，有類似于正常膳食間隔。腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第13頁治療：營養(yǎng)方案1、入ICU5小時后給予能全力混懸液經(jīng)鼻胃管間斷鼻飼，并每4小時監(jiān)測胃儲留量（GRV），逐步加量，并調(diào)整腸外營養(yǎng)，確保機體總熱量。2、腸內(nèi)營養(yǎng)后第二天，患者共六天未排大便，測胃儲留量100ml，考慮胃腸動力不足，予胃腸動力藥（胃復(fù)安針10mg足三里穴封）、中藥（中藥湯劑鼻飼+直腸滴入）及補充腸道益生菌，后大便2-4次/日，黃糊狀。

3、腸內(nèi)營養(yǎng)注意：監(jiān)測血糖，床頭抬高30-45°，營養(yǎng)液溫度38℃左右等。

4、腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整(見下表):腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第14頁治療：營養(yǎng)方案4、血糖控制：連續(xù)短效胰島素靜脈泵入（逐步調(diào)整為甘精胰島素針），聯(lián)合餐前短效胰島素針皮下注射。控制目標(biāo)為8-10mmol/L。

5、腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整(見下表):腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第15頁治療：營養(yǎng)方案能全力1kcal/ml第一天第二天第四天第七天第十五天（TEN）量（ml）150200300300400鼻飼頻率Q6hQ6hQ6hQ4hQ4h總量（ml）600800120018002400腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第16頁血白蛋白改變曲線入住ICU天數(shù)白蛋白g/L腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第17頁血前白蛋白改變曲線前白蛋白mg/L入住ICU天數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第18頁血鉀改變曲線血鉀mmol/L入住ICU天數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第19頁血糖改變?nèi)胱CU天數(shù)血糖mmol/L腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第20頁討論能全力規(guī)格腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第21頁討論中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第22頁討論中國營養(yǎng)學(xué)會《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第23頁討論病人結(jié)局：本病人最終家眷放棄治療，僅予能全力2400ml/日鼻飼，一周后死于高鉀血癥心跳停頓。多個RCT研究證實，早期營養(yǎng)支持有利于改進危重病患者臨床結(jié)局，當(dāng)前非ICU醫(yī)生對腸內(nèi)營養(yǎng)價值未充分重視。慢性腎功效衰竭飲食提議為高熱量、低蛋白、低鈉、低鉀、低磷、高鈣飲食。對于此病人鼻飼2400ml能全力含有3.6g鉀，當(dāng)前低鉀制劑或腎衰專用腸內(nèi)營養(yǎng)劑較少，我們怎樣能更加好方案，也就是對于合并腎功效衰竭重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)提議。腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報講義專家講座第24頁討論