低鈣血癥診治指南

22低血診指一、概述低鈣血癥(hypocalcaemia)是指各種原因所致甲狀旁腺激(parathyroidhormonePTH)分泌減少或其作用抵抗，維生素缺或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙而起血游鈣濃度降低的一組臨床癥候群要現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高，嚴(yán)重者可致呼吸困難、心律失常，甚至猝死。二、病因正常的血游離鈣濃度由PTH腎和骨的直接作用及對腸的間接作[通過1]來維持。根據(jù)其發(fā)病機理，可將低鈣血癥大致分為兩大類：(一)原發(fā)性甲狀旁腺功能減退(甲旁減該低鈣血癥的發(fā)生是由于泌減少和(或作用不足所致。(二)靶器官功能障礙(如腎功能衰竭、腸吸收良及維生素缺)引起的低鈣血癥。在這一類型中，盡管PTH正常甚或升繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進)低鈣血癥仍可發(fā)生。腎功能衰竭和急性磷負(fù)荷可發(fā)生于Burkitt淋瘤等腫瘤的化療)可起低鈣血癥和高磷血癥。維生素D缺或吸收不良可伴有正?；虻偷难姿健＜毙砸认傺谆颊咭部捎姓；虻脱姿降牡外}血癥。低鈣血癥的主要病因如下。甲旁減甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性(自身免疫性)甲狀旁腺激素基因突變手術(shù)后甲旁減甲狀旁腺浸潤性疾病血色病、肝豆?fàn)詈俗児δ苄缘玩V血癥甲狀旁腺術(shù)(暫時性)甲狀旁腺激素作用缺(狀旁腺激素抵)低鎂血癥假性甲旁減I、II型

甲狀旁腺功能正?；蛟龈吣I功能衰竭腸吸收不良急性胰腺炎維生素D缺或抵抗藥物：靜脈注射雙膦酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等三、臨床表現(xiàn)低鈣血癥的臨床表現(xiàn)多種多樣者僅有生化改變而無臨床癥狀病情嚴(yán)重者甚至危及生命該癥的主要表現(xiàn)是神經(jīng)肉的興奮性增高定于血游離鈣降低的程度和速度還可因其他電解質(zhì)的異常而加重，尤其是低鎂血癥。低鈣血癥可有不同程度的手足搐搦麻木體端感覺異常或肌肉痙攣激惹、焦慮或抑郁等癥狀。嚴(yán)重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類型的癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉興奮性增高的體征包括面神經(jīng)叩擊征征和臂加壓征(Trousseau征。敲擊患者耳前的面神經(jīng)，誘發(fā)同側(cè)面肌收縮為Chvostek征陽約正常成人可有Chvostek征，呈假陽性)；臂加壓征用血壓計袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上20mmHg(1mmHg=維2~3min造成前臂缺血，陽性反應(yīng)為拇指內(nèi)收，腕及掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸展。低鈣血癥還可伴有非特異性的腦電圖改變內(nèi)壓升高和視乳頭水腫鈣度明顯下降還可對心肌產(chǎn)生影響，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長，可伴有心律失?；蛐墓δ懿蝗ｉL期低鈣血癥還可伴有一些外胚層來源組織的異常體征皮膚干燥發(fā)枯萎和指甲易碎異的類型有助于判低鈣血癥的初發(fā)年齡低和高磷血癥可引起白內(nèi)障。甲旁減患者可發(fā)生不同程度的基底節(jié)和大腦皮層鈣化顱CT掃的發(fā)現(xiàn)率約50%而顱X線發(fā)現(xiàn)率僅為1%~2%顱內(nèi)鈣化可引起不同程度的神經(jīng)精神或認(rèn)知功能障礙。甲旁減患者骨轉(zhuǎn)換減慢骨動員減血升高可起韌帶和肌腱等軟組織鈣化以及骨質(zhì)硬化。四、診斷要點根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征合血總鈣和游離鈣水平可出低鈣血癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。(一)血鈣：低鈣血癥是重要的斷依據(jù)；血總鈣水平≤；癥狀者，血總鈣值一般≤Ldl)游鈣≤Ldl)總水平測定簡便易行由于的血鈣為蛋白結(jié)合鈣，

223而主要與鈣結(jié)合的蛋白是血白蛋白此在診斷時應(yīng)注意血白蛋白對血鈣的影響用校正方法為：血白蛋白每下降，總鈣下降L。在白蛋白血癥時，血游離鈣的測定對診斷有重要意義。(二)血磷：高血磷常提示甲旁、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見于維生素D代紊亂或腸道吸收障礙等。(三)血堿性磷酸酶：甲旁減時血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生D缺時血堿性磷酸酶可升高。(四)血：可幫助區(qū)分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。(五)引起低鈣血癥的各種疾病相關(guān)檢查有助于明確病因診斷。五、治療方案及原則(一)治療原則：急性低鈣血癥升高血鈣至正常或接近正常范圍，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發(fā)作等癥狀；慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預(yù)防因長期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。治療引起低鈣血癥的原發(fā)病，如糾正維生素缺乏、低鎂血癥、堿中毒和高磷血癥等。(二)治療方法急性低血癥的處理：對于有手足搐搦、癲癇發(fā)作、喉痙攣等急性低血鈣情況，均需積極靜脈補鈣治療用10%萄糖酸鈣慢靜脈推注(射時間為左右通常能使癥狀立即消失；如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時后重復(fù)給藥。搐搦嚴(yán)重頑固難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣劑10%葡萄糖酸鈣100ml(含元素鈣稀于生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)速度以每小時不超過元素4mg/kg體為宜，定期監(jiān)測血清鈣水平，使之維持在L~dl)可，避免發(fā)生高鈣血癥，以免出現(xiàn)致死性心律紊亂。2周曾用洋地黃類藥物者需慎用鈣劑如臨床必須應(yīng)用鈣劑般不用靜脈推注而采用滴注且應(yīng)進行心臟監(jiān)護。可同時每日口服補充

元鈣，并服用速起效的

，(OH)D或，以促進鈣的吸收。慢性低血癥的處理：應(yīng)長期口服鈣劑及維生素D制劑。口服鈣劑每日補充元素鈣葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別元素%13%27%和。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好少量多次胃缺乏者，建議在進食后立即服用。輕度無癥狀的慢性低鈣血癥患者，單純口服鈣劑就能恢復(fù)正常，調(diào)整藥量，不使，免發(fā)生尿路結(jié)石。

尿鈣超過

22223322維生素或D起較慢