《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：妊娠期糖尿病

病例24歲，孕33周出現(xiàn)嚴(yán)重的羊水過多孕28周后出現(xiàn)血糖升高前次妊娠孕38周死胎

？診斷

？治療現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期一目的與要求掌握掌握糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病的定義、篩查和診斷熟悉妊娠期糖尿病產(chǎn)科處理原則了解妊娠期糖尿病對母兒的影響現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期一概念1糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病2妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異?，F(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期糖尿?。℅DM）流行病學(xué)我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢，尤其診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視?，F(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期糖代謝的特點（一）正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。

胎兒能量來自母體葡萄糖;

孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;

雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用

現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期糖代謝的特點（二）到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加?，F(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期一高血糖可使胚胎發(fā)育異常，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病對母兒的影響對孕婦的影響1現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期一羊水過多的發(fā)生率明顯上升，較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長，易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠，復(fù)發(fā)率高達(dá)33-69%妊娠期糖尿病對母兒的影響對孕婦的影響1現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期一巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-42%胎兒生長受限易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。

妊娠期糖尿病對母兒的影響對胎兒的影響2現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期一高胰島素血癥

糖蛋白質(zhì)脂肪合成增加

胎兒肩胸部脂肪異常沉積

糖孩現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期一心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期一新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒低血糖妊娠期糖尿病對母兒的影響對新生兒的影響3現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期一診斷如孕婦存在以下情況應(yīng)警惕糖尿病的可能：

糖尿病家族史有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、畸胎、羊水過多、外陰陰道假絲酵母菌病肥胖，體重>90㎏年齡大于35歲妊娠期有“三多”癥狀：多飲、多食、多尿大多數(shù)妊娠期糖尿病患者無明顯臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期一糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診高危者達(dá)到以下任一標(biāo)準(zhǔn)：(1)空腹血糖≥7.0mmol/l。(2)糖化血紅蛋白≥6.5%。(3)伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l；如果無高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l需要次日復(fù)測上述1或2確診。

實驗室檢查診斷現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期一糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一級親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征患者早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期糖尿病的診斷

(1)OGTT試驗(葡萄糖耐量試驗）

妊娠24—28周及以后進(jìn)行禁食至少8小時至次日晨（最遲不超過上午9點）晨間口服75g葡萄糖+300ml水，5分鐘內(nèi)服完正常值：空腹＜5.1mmol/L1小時＜10.0mmol/L2小時＜8.5mmol/L（達(dá)到或超過任意一項即可診斷）

診斷實驗室檢查現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期糖尿病的診斷

(2)

醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75gOGTT或FPG。診斷實驗室檢查現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期糖尿病的診斷

GDM的高危因素：a）孕婦因素：年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。d）本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者（VVC）。診斷現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期一White分級處理方案級別起病年齡病程血管病變治療A妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)任何無60-90%飲食控制B≥20歲＜10年無胰島素治療C10-19歲10-19年無胰島素治療D＜10歲≥20年單純性視網(wǎng)膜病變胰島素治療F任何任何糖尿病性腎病胰島素治療R任何任何增生性視網(wǎng)膜病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療T有腎移植史胰島素治療現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期一A1級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖＜5.3mmol/l，餐后2小時血糖＜6.7mmol/lA2級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.3mmol/l，餐后2小時血糖≥6.7mmol/l胰島素治療現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期一治療原則1

高危管理

2飲食管理3運動治療

4藥物治療

5分娩處理

6新生兒處理

現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期一治療妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期一基本治療方案健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療藥物治療現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期一醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療理想的飲食控制目標(biāo)供應(yīng)母兒足夠的營養(yǎng)預(yù)防饑餓性酮癥

管住嘴醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是治療GDM的主要方法現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期一飲食結(jié)構(gòu)合理糖類50-60%蛋白質(zhì)20-25%脂肪25-30%飲食治療現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期一10%在早餐午餐和晚餐各占30%余30%為2-3次加餐每天的總熱卡分配飲食治療現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期一進(jìn)食足量的纖維素（大米、玉米、大豆、綠豆、青菜、白菜等）有利于降低血糖；少量多次進(jìn)食，糖尿病孕婦的一天飲食分配到三餐和2-3次的點心中，其中夜間臨睡前的點心非常重要；單純飲食控制者每日需監(jiān)測血糖7次以上；水果最好在兩餐之間，每日量最多不超過200g，選擇含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黃瓜等）。飲食治療現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期一蔬菜一天不少于500g，綠色蔬菜不少于50%；用胰島素者，夜間小餐必須供應(yīng)小部分的碳水化合物（5%），以防止低血糖的發(fā)生；提供充足的微量元素，如鎂、鋅等；飲食治療現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期一心率＜120次/分，運動時間20-30分功率自行車跑步機劃船器太極拳邁開腿運動療法現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期一藥物治療仍有20%的患者需要胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量后血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療?，F(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期一藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥

物控制GDM的最佳選擇?，F(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠不同時期機體對胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。

藥物治療現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期一隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素激素分泌增加，胰島素需要量常有不同程度增加妊娠32-36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠

藥物治療現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期一妊娠期酮癥酸中毒的處理監(jiān)測血糖(每1~2小時)血氣血電解質(zhì)處理小劑量胰島素滴注(0.1u/kg·h靜滴)

血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期一產(chǎn)前檢查內(nèi)容確定胎齡，妊娠早期每周1次，中期每2周1次，妊娠32周以后每周1次，妊娠20周以后胰島素用量增加，需及時調(diào)整監(jiān)測腎功能和糖化血紅蛋白正確估計胎兒體重，注意巨大兒發(fā)生，注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院加強胎心、胎動監(jiān)護(hù)注意血壓、水腫、尿蛋白情況現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期一B超：18-20周常規(guī)B超檢查，核對孕周并排除胎兒致命性畸形胎兒超聲心動檢查：糖尿病孕婦胎兒畸形發(fā)生率高現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期一分娩期處理分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期一分娩時機的選擇原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期一分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征

巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期一分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化注意及時調(diào)整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護(hù)現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期一陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過長，否則將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險（12小時內(nèi)結(jié)束分娩）。現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期一剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前或睡前長效胰島素，手術(shù)日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測血糖1次。手術(shù)中輸液種類按平時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情