慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件

慢性肝病幾個熱點問題及應對策略

浙江省新華醫(yī)院肝病中心施維群1慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第1頁一、處理標準2慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第2頁

肝病處理標準與其它疾病一樣，包含疾病:正確診療并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展預見對病情嚴密監(jiān)護。3慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第3頁正確診療是關鍵，對一些療效很好疾病更是如此（如本身免疫性肝病、WILSON病、血色素從容癥、藥品性肝病等）。正確診療是評價預后、預測治療效果基礎。1、診療4慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第4頁

但并非全部肝病患者都能得到準確、及時診療：一些嚴重肝病患者——肝功效輕度異?；蛘Ｒ恍┎∏檩^輕肝病患者——肝功效連續(xù)異常一些酗酒患者——被武斷地認為與酒相關而忽略其它；1、診療一些慢性肝炎、肝硬化患者獲病理診療后——忽略病因排查。一些遺傳性疾病患者——被忽略對其親屬遺傳學檢驗；5慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第5頁誤診和漏診原因：對肝病可能原因缺乏認識，判別診療不全方面；肝病專業(yè)性較強，一些單位缺乏必要設備和專業(yè)人員；對肝活檢診療和療效“金標準”不足認識不足，忽略臨床綜合評價。1、診療6慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第6頁清醒認識與肝病相關其它系統(tǒng)異常：肝病原因；肝病并發(fā)癥或合并癥；

引發(fā)臨床很多癥狀；影響整體預后。臨床?？漆t(yī)生應對這些異常7慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第7頁臨床專科醫(yī)生應對

對人體其它系統(tǒng)問題處理應依據肝病情況：作適當調整，盡可能防止出現弊端；降低治療力度。8慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第8頁2、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理確診慢性肝膽疾病患者進行隨訪，建立檔案；確診肝細胞性肝癌用B超、CT或MRI觀察進展情況；通知患者出現黃疸、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、浮腫、意識障礙應及時就診。9慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第9頁2、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理判別黃疸原因：廣泛肝實質受損——療效差；各種梗阻所致——緩解癥狀、延長壽命。尋找病情快速惡化原因，考慮肝移植治療可行性。10慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第10頁二、宣傳教育口徑11慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第11頁

1、宣傳教育口徑肝病患者經常提出以下問題：飲食注意什么？平時怎樣安排休息與鍛煉？性生活是否能夠？能夠外出旅游嗎？平時服什么藥？12慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第12頁醫(yī)生應依據患者詳細情況，進行詳細指導，標準為：以盡可能不改變患者原來生活方式為基礎，要求病人進行一些必要限制；執(zhí)行醫(yī)囑，不聽傳言；因人施宜，因病施宜，個人化標準。13慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第13頁

通常，肝病患者能夠正常飲食；肥胖者應限制體重，降低或減輕肝損；絕正確低脂飲食能夠引發(fā)厭食癥；腹水浮腫病人應限制鈉鹽攝入；飲食問題14慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第14頁

肝性腦病患者應以低蛋白飲食為宜；胃底與食道靜脈曲張患者以軟食為宜；提議肝病患者禁酒，酒精肝與肝硬化絕對禁酒，發(fā)死亡率顯著下降。飲食問題15慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第15頁休息和鍛煉急慢性肝炎長久、絕對臥床休息對康復和體能不利，餐后一小時休息主要。自由活動無不利影響；膽紅素水平在50μmol/L以下或ALT<300u/L患者可適度或一定強度活動。16慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第16頁

慢性肝炎患者鍛煉是較復雜問題：限制活動可致肌肉萎縮和骨質疏松；限制活動延緩康復；運動可能對活動性肝炎肝硬化不利；依據轉氨酶及其它指標來制訂鍛煉方案；休息和鍛煉17慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第17頁限制活動可使慢性肝病患者工作能力下降；游泳及短跑對部分肝病病人耐受力非常好；代償很好肝病患者，勉勵運動，尤其是長久接收激素治療患者；食道靜脈曲張、門脈高壓癥患者，防止重體力勞動，但沒有任何資料表明，屏氣運動增加食道靜脈出血危險。休息和鍛煉18慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第18頁旅游與駕車門脈高壓癥及食道靜脈曲張者，最好不去旅游；肝功效失代償患者，有發(fā)生嚴重并發(fā)癥危險，如腦病、腹水、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等；長途旅游者要隨帶自己病歷以及與親人聯(lián)絡方法；19慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第19頁

本身免疫性肝病及肝移植術后患者，必須備足藥品；肝病患者繼發(fā)急性肝炎，后果較為嚴重；顯著肝性腦病患者應絕對禁駕；輕度肝病患者能安全駕駛。

旅游與駕車20慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第20頁

研究表明，無肝性腦病癥狀HTP患者都尤其喜歡駕駛，但卻發(fā)覺：無EEG改變非酒精性肝硬化6例安全駕駛6例須嚴格控制時速和旅程3例不能駕駛酒精性肝硬化15例則無一人完全適合駕駛旅游與駕車21慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第21頁性功效問題陽痿是肝硬化癥狀之一；酒精肝陽痿發(fā)生率高于非酒精性肝?。唤渚坪蟀l(fā)酒精性肝硬化患者性功效能夠得到改進；肝臟損害程度不是預測性功效指標；肝病不是引發(fā)性功效障礙主因；22慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第22頁性功效問題抑郁和乏力較肝病本身引發(fā)性障礙更主要；肝病病人完全能夠進行正常、有節(jié)制性生活；長久服用避孕藥可增加一些肝病發(fā)生率；年輕肝病患者能否懷孕藥視穩(wěn)定情況而定。23慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第23頁三、藥品使用問題24慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第24頁1、普通而言：對于肝硬化患者應盡可能防止服用易造成肝臟損害中西藥品。一些藥品對于肝病患者肝毒性可能會更強。面對已經有肝病患者，要作出藥品性肝病則較為困難。25慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第25頁

2.1鎮(zhèn)痛劑應用：撲熱息痛——為首選，劑量不超出3g/d，蛋氨酸能拮抗撲熱息痛肝毒性，但有隱性或顯性肝性腦病患者要注意；可待因——效果較差，偶然還可產生中樞抑制現象；阿斯匹林等非甾體類抗炎藥品——易誘發(fā)胃腸道出血、抑制血小板功效，并有腎毒性。26慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第26頁

2.2維生素應用：水溶性復合維生素有效而無害。脂溶性維A類含有肝毒性，維B、維D、維K也可引發(fā)一些其它臨床問題：如高鈣血癥、皮膚超敏反應等。27慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第27頁

2.3中草藥使用：成份不清藥名不一劑量難控等肝損、腎損、靜脈栓塞和其他中毒情況。28慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第28頁3、特殊狀態(tài)下藥品使用

藥代動力學危險分類和推薦劑量：大部分肝病患者病理嚴重程度是無法測量；

制訂藥品推薦劑量是不現實；

經過各種方法來評價藥代動力學反應結合病情來調整劑量是可行。29慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第29頁危險情況之一：生物有效增加，單次口服劑量可致過量——見于高攝取率藥品，肝病患者首過去除降低引發(fā)毒性反應，該藥一次口服就可致中毒。——對于攝取率高于50%，尤其是高于70%藥品，藥尤其小心（如麥角復肽環(huán)、阿米替星、多慮平等）。3、特殊狀態(tài)下藥品使用30慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第30頁危險之二：重復用藥品及藥品積蓄引發(fā)過量——必須對新用藥品劑量進行重復調整；——注意藥品積聚，其程度決定于用藥間隔和半衰期之間關系；——監(jiān)控臨床，確有患者發(fā)生嚴重藥品半衰期延長，應該注意調整或選擇（如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、環(huán)巴比妥等，均比健康人半衰期延長1~3倍）。3、特殊狀態(tài)下藥品使用31慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第31頁危險之三：藥品反應不成正比——取決于用藥前機體生理異常程度；——亞臨床肝性腦病，對鎮(zhèn)靜劑更輕易產生過分反應；——水鈉潴留患者，用非甾體類抗炎治療，可發(fā)生無尿；

3、特殊狀態(tài)下藥品使用32慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第32頁疼痛：

撲熱息痛：除了酒精肝和中毒性肝損外，肝病患者用撲熱息痛相對安全

麥角止痛：偏頭痛肝硬化患者使用麥角止痛，極易發(fā)生中毒，提議開始劑量小于正常1/10。3、特殊狀態(tài)下藥品使用33慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第33頁3、特殊狀態(tài)下

藥品使用

鎮(zhèn)靜：

苯二氮類：為肝硬化患者鎮(zhèn)靜首選藥。但因為其大腦會出現超敏反應，提議首次劑量宜小。奧沙西泮、勞拉西泮、氯甲西泮：主要經過糖醛酸化去除，肝病患者此作用仍保持正常。34慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第34頁3、特殊狀態(tài)下

藥品使用抗抑郁藥：三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥經肝臟代謝排泄，其中大多去甲基代謝產物活性與抗抑郁劑相同。故嚴重肝病患者需用抗抑郁劑時最好選取去甲基藥，去甲替林或脫甲丙咪嗪。初始劑量以二分之一正常量為宜。

35慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第35頁抗高血壓藥——剛開始治療時僅用一個藥品，有必要時才考慮聯(lián)用或加量。

——血管擔心素轉換酶抑制劑會干擾肝病患者血壓穩(wěn)定，故使用依那普利或卡托普利可致嚴重低血壓。

3、特殊狀態(tài)下

藥品使用36慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第36頁抗高血壓藥——多數抗高血壓在用于肝病患者時可采取正常劑量?！}離子拮抗劑如尼莫地平、尼群地平等除外，（該藥首過去除率50%~90%。肝硬化病人半衰期有所延緩），故首次劑量及維持量應為正常1/2~1/4。

3、特殊狀態(tài)下藥品使用37慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第37頁3、特殊狀態(tài)下藥品使用避孕藥有一定危險性——門脈高壓病人禁用；——輕度肝病患者慎用。38慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第38頁——慣用藥為氨基青霉素類，強力霉素及奎諾酮類，以阿莫西林對晚期肝病患者最安全。——四環(huán)素有加重肝硬化脂肪變性作用，肝病禁用。4、門診患者常見感染治療39慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第39頁4、門診患者常見感染治療——環(huán)丙沙星、磺胺甲基異唑和甲氧芐啶，因為腎去除率分別為50%、25%、50%，短期內腎功效正?；颊吣軌蚴褂??！砥诟斡不颊邉t應注意積蓄中毒。

40慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第40頁四、乙肝患者認知現實狀況41慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第41頁英國思絡企業(yè)（Synovate）調查數據：

60%乙肝患者得了乙肝后徹底改變了自己生活習慣；55％患者擔心發(fā)展成為肝癌而造成極大心理問題。42慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第42頁對治療目標認識：

降低ALT水平“大三陽”轉陰中成藥及保肝降酶藥治療抗病毒治療43慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第43頁BMS委托調查：中國十個大城市乙肝患者

從未接收治療者VS已接收治療者肝硬化發(fā)生率

前者?后者；乙肝患者44慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第44頁BMS委托調查：中國十個大城市乙肝患者

最大份額乙肝治療領域10％左右中藥抗病毒治療45慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第45頁BMS委托調查：中國十個大城市乙肝患者

停藥最主要原因藥品無效，自覺病情好轉，不能負擔醫(yī)藥費。46慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第46頁

HBVDNA檢驗(做過檢驗vs.未作檢驗)47慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第47頁

治療達標Compliance更加好臨床轉歸監(jiān)測和隨訪有效藥品疾病教育良好耐受性服藥提醒各種原因共同作用可有助改進

病人依從性并到達治療目標48慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第48頁

乙肝疾病知識普及率低；抗病毒治療百分比低；對現有治療藥品滿意度低（包含價格、療效）；服藥依從性差。缺乏乙肝長久治療觀念；

當前患者群中存在問題：49慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第49頁

在加強對乙肝病人健康教育，轉變觀念之前，?？漆t(yī)生是否應更加好地對疾病基礎、治療目標、治療方法有個正確認知呢？50慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第50頁五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚長

避短研治肝病51慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第51頁五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短研治肝?。?/p>

抗病毒、抗肝纖維化、調整免疫功效、改進肝功效為治療慢性肝炎基本步驟；抗病毒藥品不停研發(fā)；中西醫(yī)結合治療肝病方興未艾；發(fā)揮優(yōu)勢、揚長避短是我們在臨床研治中必須重視。

處理抗病毒耐藥，世界難題52慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第52頁五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短研治肝?。?/p>

慢性肝炎辨證論治——50個證型。1990年——全國中醫(yī)肝膽病會議——5型?？勺冊蛱嗫煽匦圆畲髽颖静痪还逝R床療效判定和科研統(tǒng)計困難眾多。53慢性肝病的幾個熱點問題及應對策略講義課件第