皮膚科嬰兒血管瘤的診療護理

皮膚科嬰兒血管瘤的診療護理嬰兒血管瘤(infantilehemangioma,IH)是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，由中胚葉的正常血管組織過度增殖所致。多見于頭、頸及顏面部皮膚，但黏膜、肝、腦和肌肉等亦可發(fā)生。新生兒的發(fā)病率為1%?2.6%,在白種人兒童中發(fā)病率為5%?10%。女嬰較男嬰常見，可多發(fā)。在多胎妊娠的高齡產(chǎn)婦、前置胎盤及先兆子癇者的后代中發(fā)病率明顯增加?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】嬰兒血管瘤病因不明，可能由于局部微環(huán)境的變化以及內(nèi)皮細胞自身轉(zhuǎn)化異常有關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)，嬰兒血管瘤發(fā)病率增加,可能和人體內(nèi)外環(huán)境中外源性雌激素增加有關(guān)。塑料制品、蔬菜、水果、肉類所含有的催熟劑等化學(xué)物質(zhì)都會向人體提供一定量的外源性雌激素?！九R床類型及表現(xiàn)】血管瘤根據(jù)發(fā)生部位的深度不同而分為三型：淺表血管瘤指位于乳頭真皮層的血管瘤，深在型血管瘤指位于網(wǎng)狀真皮層或皮下組織的血管瘤，混合型血管瘤則兩者兼有。大多數(shù)血管瘤發(fā)生于皮膚或皮下組織，根據(jù)病變發(fā)展的過程分為增殖期、消退期、消退完成期。雖然大多數(shù)血管瘤能自行消退，但增生與消退速度并不相同。增殖期血管瘤最初的表現(xiàn)為充血性、擦傷樣或毛細血管性斑片，其周邊繞以暈狀發(fā)白區(qū)。嬰幼兒在出生后1年內(nèi)表現(xiàn)出兩個典型的快速增長期，第1個快速增長期在出生后4?6周，第2個在4?5個月。血管瘤在這兩個時期快速增長，部分生長速度較快者表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，如疼痛、潰爛、出血等。臨床表現(xiàn)取決于病變部位、大小和時期。較表淺增殖期血管瘤常表現(xiàn)為鮮紅色斑或結(jié)節(jié)狀病損，較深病變表面為青紫色或無顏色變化。消退期通常在出生后1年末，贍體生長速度減慢。病變從增殖期到消退期轉(zhuǎn)變是一個漸進的過程，進入消退期前兆是瘤體生長速度明顯減慢，質(zhì)地變軟。皮膚或皮下的血管瘤進入消退期后，瘤體色澤由鮮紅色向暗灰色轉(zhuǎn)變，瘤體逐漸消退縮小。多數(shù)病例經(jīng)過2?5年的消退期。未經(jīng)治療的瘤體消退完成后有25%?60%的患兒殘留皮膚和皮下組織退行性改變，包括瘢痕、萎縮、色素減退、毛細血管擴張和皮膚松弛?！驹\斷及治療】.診斷嬰兒血管瘤可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查做出診斷。淺表型嬰兒血管瘤早期應(yīng)與微靜脈畸形區(qū)別；深在型嬰兒血管瘤應(yīng)與脈管畸形(靜脈畸形，動靜脈畸形)等做出鑒別。2.治療盡管嬰兒血管瘤的自然病程是自限性的，但仍有25%?60%的嬰兒血管瘤需要治療。目的是抑制血管內(nèi)皮細胞增生,促進瘤體消退，減少瘤體殘留。嬰兒血管瘤主要以局部外用和系統(tǒng)用藥為主，輔助激光或局部注射等。(1)局部治療1）局部外用藥物：糖皮質(zhì)激素如糠酸莫米松乳膏，受體阻滯劑類如普蔡洛爾軟膏、嘎嗎洛爾乳膏，免疫調(diào)節(jié)劑如5%咪喳莫特乳膏。2）局部注射：糖皮質(zhì)激素，博來霉素或平陽霉素、干擾素a-2a等03）脈沖激光：脈沖染料激光對淺表型血管瘤的療效明顯，但由于其很難穿透組織到達必要的深度，所以對深在型血管瘤和混合型血管瘤的深層部分無效。4）外科手術(shù)：適用于嬰兒期嬰兒血管瘤增生期、在非手術(shù)治療無效時、影響視力，呼吸道阻塞，外觀畸形，對非手術(shù)治療無效的潰瘍、兒童期嬰兒血管瘤消退期、非手術(shù)難以改善的皮膚松弛，潰瘍后瘢痕，難以消退的纖維脂肪組織殘留。（2）系統(tǒng)治療1）普恭洛爾的使用：法國醫(yī)師Leaute-Labreze治療患有阻塞性肥厚心肌病的嬰兒血管瘤患兒，使用B受體阻滯劑普蔡洛爾,嬰兒血管瘤明顯縮小。目前已被廣泛應(yīng)用。2）口服糖皮質(zhì)激素潑尼松：該治療現(xiàn)可用于具有全身用藥適應(yīng)證而不適合于普蔡洛爾治療的病例。12周為1個療程，可間隔4?6周重復(fù)同樣療程。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測身高、體重、血壓及不良反應(yīng)。服藥期間，應(yīng)停止疫苗接種直至停藥后6周?！咀o理】.一般護理(1)環(huán)境：提供患兒安靜、舒適的環(huán)境，保證患兒有良好睡眠。(2)起居：患兒衣物應(yīng)穿著柔軟、舒適、寬松，床單位清潔、平整。(3)飲食：為防止服藥后溢奶，建議在服藥前30分鐘喂奶，不宜過飽。(4)心理：大部分的血管瘤在學(xué)齡前后各年齡階段會自行消退，在原病變區(qū)留下輕度皮膚色素減退、萎縮或多余皮膚，無明顯畸形。但是由于其在快速生長期造成嚴(yán)重畸形和功能障礙，家屬在心理上不能忍受種種社會和家庭的壓力，且醫(yī)生也無法保證所有血管瘤會何時全部消退，目前治療血管瘤的方法日趨完善,故多主張積極早期治療，而放棄觀察和等待。應(yīng)和家屬建立良好的護患關(guān)系，取得患兒家屬的信任，消除患兒家屬的顧慮，使其樹立信心，積極配合治療。(5)活動指導(dǎo)：患兒瘤體部位皮膚薄嫩，應(yīng)避免摩擦，防止破損繼發(fā)感染。.?？谱o理(1)病情觀察：由于患兒年齡較小，感知能力差，故需要家長密切配合，觀察用藥前后患兒的表現(xiàn)，測量其體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等，并做好詳細記錄。觀察患兒溢奶、精神、呼吸、脈搏和睡眠狀況。若患兒睡眠時間長且沒有吃奶，謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生；部分患兒會發(fā)生嗜睡、煩躁、精神萎靡、胃腸道不適、呼吸困難、腹瀉、皮疹等，因此服藥后應(yīng)注意保暖，并觀察其大便次數(shù)、性質(zhì)及精神狀況、有無煩躁等.若有異常應(yīng)向醫(yī)生報告及時做出處理。（2）皮膚護理：密切觀察患兒瘤體位置、性質(zhì)、顏色大小的變化。注意患兒瘤體部位局部皮膚的護理，加強易摩擦部位的保護，為患兒勤剪指甲，防止患兒搔抓患處，避免因摩擦引起表皮破潰。（3）治療的護理1）普奈洛爾的用藥護理：給藥前評估及家屬知情同意。普蔡洛爾為B受體阻滯劑，作為傳統(tǒng)的治療心血管疾病藥物，目前廣泛應(yīng)用于嬰幼兒血管瘤治療，但是部分家長容易懷疑治療效果和擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，所以使用普蔡洛爾治療前必須進行詳細的病史采集、體格檢查及必要的實驗室檢查、輔助檢查。記錄血管瘤的類型、發(fā)生部位、表面顏色、形狀大小，必要時MRI檢查血管瘤的大小和累及組織深度。支氣管痙攣通常在原有反應(yīng)性氣道疾病的患兒中出現(xiàn)輕微加重，因此用藥前必須詢問家長患兒有無過敏病史或喘息發(fā)作史。評估患兒的消化系統(tǒng)狀況，胃納、排泄及精神睡眠情況是否良好。作為臨床觀察用藥，用藥前，護士應(yīng)主動與患兒家屬多做溝通，告知普蔡洛爾的主要藥理作用，詳細講解口服普蔡洛爾治療的安全性、有效性、優(yōu)越性以及目前該方法的療效，介紹成功病例，取得家屬的充分理解，并簽署知情同意書。嚴(yán)格遵醫(yī)囑按嬰幼兒口服給藥法正確喂藥，防止嘔吐,保證藥量準(zhǔn)確?；純何顾帟r容易出現(xiàn)哭陰、嗆咳，由于使用劑量較小，藥品劑量精確尤為重要。建議將藥片用研缽磨成粉狀后溶于定量溫開水中，計算出每毫升所含毫克數(shù)，攪拌均勻，采用嬰兒專用滴管吸取藥液，緩慢喂藥，喂藥完畢，再給予0.5?1ml的溫水喂服。服藥后將患兒豎起，輕拍背部，預(yù)防患兒將藥物吐出。不良反應(yīng)的觀察:①低血糖反應(yīng)：普蔡洛爾為B受體阻滯劑，能降低脂肪分解、糖原分解和糖原異生，使患兒容易出現(xiàn)低血糖。首次給藥前及給藥后1小時監(jiān)測血糖，給藥時間宜在進食30分鐘左右，避免空腹，或與食物共進。后者可延緩肝內(nèi)代謝，提高生物利用度。②生命體征觀察：普蔡洛爾可致心動過緩、低血壓、支氣管痙攣，誘發(fā)休克、呼吸困難、心力衰竭。因此，首次給藥后心電監(jiān)護予每小時1次，共6次，監(jiān)測生命體征，詳細記錄心率、血壓、呼吸、氧飽和度，并注意記錄患兒安靜時的基礎(chǔ)生命體征，便于服藥后的觀察對比。同時及時調(diào)整心電監(jiān)護儀心率、血壓的報警范圍，保證有效觀察，以便及時對癥治療，減輕癥狀，確?；純喊踩＂劬穹磻?yīng)：服用普蔡洛爾可能引起淡漠、嗜睡、煩躁不安等，需加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)。另外，少數(shù)患兒可能出現(xiàn)胃腸不適、疲乏、手足冰涼、多汗、食欲減退等，需對家屬進行相關(guān)知識教育，密切配合觀察病情，以便及時對癥治療，減輕癥狀。2)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素潑尼松治療時，應(yīng)觀察患兒有無行為異常、易激惹和一過性生長遲緩等副作用，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生處理。3)皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的治療：頭面部注射要注意藥物逆流導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈栓塞的副作用，如注射部位疼痛、頭暈、惡心、視物不見、光反應(yīng)消失、瞳孔散大等，發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。4)干擾素Q-2a：主要治療對糖皮質(zhì)激素不敏感的嬰兒血管瘤，副作用大多為一過性的發(fā)熱、惡心、脫發(fā)、中性粒細胞減少等，但應(yīng)嚴(yán)密觀察有無不可逆的痙攣性雙癱等。5)使用外用咪喳莫特乳膏，應(yīng)觀察有無接觸性皮炎、疼痛、瘙癢或燒灼感等副作用。(4)特殊類型的護理：血管瘤伴潰瘍的護理，注意觀察潰