精神病的社區(qū)管理

精神病的社區(qū)管理第1頁/共41頁重性精神疾病社區(qū)管理

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內(nèi)容提要

患者基礎(chǔ)管理患者個(gè)案管理

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管理的要求一、基礎(chǔ)管理所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。依據(jù)：《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見二、個(gè)案管理

1.“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)

2.有條件的其他地區(qū)

第4頁/共41頁基礎(chǔ)管理一、服務(wù)對象

1.轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。

2.重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。

3.主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。第5頁/共41頁基礎(chǔ)管理二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案（二）隨訪第6頁/共41頁

（一）建立健康檔案1.記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）

A.應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》

要求，對確診的、在家居住患者建立

《浙江省社區(qū)重性精神疾病管理治療工作統(tǒng)一表卡之四》B.按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫

《重性精神疾病患者隨訪表》第7頁/共41頁

（二）隨訪1.頻率：每年至少隨訪4次。

2.主要目的：

A.提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息；

B.督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)；

C.及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。第8頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容1.危重情況及緊急處理（2周內(nèi)）

2.分類干預(yù):（1）對病情穩(wěn)定的患者;（2）對病情基本穩(wěn)定的患者;（3）對病情不穩(wěn)定的患者。

3.對患者及其家屬進(jìn)行健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

4.重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查。

5.建議有條件的地區(qū)增加對患者的隨訪次數(shù)和增加危險(xiǎn)性評估。第9頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容

危重情況處置詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診第10頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容

分類干預(yù)依據(jù)病情穩(wěn)定患者檢查評估精神癥狀病情基本穩(wěn)定患者自知力工作和社會(huì)功能病情不穩(wěn)定患者藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況宣傳第11頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容1.分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。第12頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容2.分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間。第13頁/共41頁

(二）隨訪內(nèi)容2.分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。第14頁/共41頁

(二）隨訪內(nèi)容2.分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周第15頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容3.分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第16頁/共41頁

3.分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者

其他要求：隨訪時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。第17頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容

4.記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5），每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。應(yīng)每3個(gè)月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》（表1-6），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。第18頁/共41頁

5.六級(jí)危險(xiǎn)性評估0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。

1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。

3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。

4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。

5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。第19頁/共41頁

（二）隨訪內(nèi)容

評估對象及頻度對象：新進(jìn)入個(gè)案管理的患者時(shí)間：每次隨訪時(shí)時(shí)或有需要時(shí)頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評估在1級(jí)和2級(jí)）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，增加隨訪頻度，至少1次/周。住院評定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評估在3級(jí)以上，應(yīng)及時(shí)請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，實(shí)時(shí)緊急住院治療。第20頁/共41頁

三、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）多部門聯(lián)系與合作，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪方式：門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。第21頁/共41頁

四、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。

注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1％）。第22頁/共41頁

四、考核指標(biāo)（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。第23頁/共41頁

個(gè)案管理定義：對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。第24頁/共41頁

個(gè)案管理對象

1.“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)

2.有條件的其他地區(qū)

3.只對患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個(gè)案管理。第25頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定1.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和患者、家屬共同制定

2.用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。

3.ISP分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評估，提出康復(fù)措施等。第26頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定一個(gè)完整的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：現(xiàn)況評估→明確問題→確定目標(biāo)→制訂指標(biāo)→采取策略→明確責(zé)任→檢查進(jìn)度第一步：評估現(xiàn)況對個(gè)案的評估是基于精神狀況、軀體狀況、危險(xiǎn)性、社會(huì)支持、殘疾情況、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位的。第27頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定第二步：明確問題根據(jù)評估的情況，明確主要的問題，作為定目標(biāo)和提供各項(xiàng)服務(wù)的依據(jù)。在不同的階段，主要問題可能不同，一般來講，每次評估后設(shè)定的主要問題不能太多，以不超過三個(gè)為宜。第28頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定第三步：確定目標(biāo)根據(jù)明確的問題，有針對性地進(jìn)行康復(fù)。所有責(zé)任人，包括個(gè)案管理員、患者和家屬，經(jīng)充分討論后，共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)譬如，某個(gè)病人的主要問題是始動(dòng)性差，個(gè)人生活非常懶散被動(dòng)。他的近期目標(biāo)就是主動(dòng)料理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是參加社區(qū)活動(dòng)?？祻?fù)目標(biāo)的制定要切實(shí)可行，病人能夠做得。第29頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定第四步：制訂指標(biāo)根據(jù)確定的目標(biāo)，制定幾個(gè)細(xì)化的客觀指標(biāo)來檢驗(yàn)康復(fù)的效果。這些指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性。這些指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性。比如對生活懶散的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是：按時(shí)起床，每周洗澡一次，自覺洗漱。第30頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定第五步：采取策略個(gè)案管理分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)2個(gè)部分。醫(yī)療部分主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評估，制定用藥方案。生活職業(yè)能力康復(fù)部分主要包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評估，提出康復(fù)措施等。第31頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定第六步：明確責(zé)任在個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員是一個(gè)工作的團(tuán)隊(duì)，或者說是為了達(dá)到病人回歸社會(huì)的目的而組成的一個(gè)聯(lián)盟。第32頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定第七步：檢查進(jìn)度由于精神疾病的特點(diǎn)，個(gè)體服務(wù)計(jì)劃顯然要兼顧短期和長期利益。根據(jù)病人的特點(diǎn)和病情，按工作規(guī)范要求，數(shù)周或數(shù)月檢查一次進(jìn)度，評估所制訂指標(biāo)的完成情況，并制訂下一步個(gè)體服務(wù)計(jì)劃。第33頁/共41頁

個(gè)案管理計(jì)劃的制定個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施

SP首先從醫(yī)療計(jì)劃開始制定與實(shí)施有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行。第34頁/共41頁

分級(jí)管理患者的個(gè)案管理共分四級(jí)一級(jí)管理（危險(xiǎn)性評估為1-5級(jí)）二級(jí)管理（危險(xiǎn)性評估為0級(jí)）三級(jí)管理（危險(xiǎn)性評估為0級(jí)）四級(jí)管理（危險(xiǎn)性評估為0級(jí)）第35頁/共41頁

分級(jí)管理一級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評估為1-5級(jí)）半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭的行為者（指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和