精神科護(hù)理學(xué)神經(jīng)性及分離性障礙患者的護(hù)理

精神科護(hù)理學(xué)神經(jīng)性及分離性障礙患者的護(hù)理第1頁/共50頁第十一章

神經(jīng)性及分離性障礙患者的護(hù)理第2頁/共50頁3目錄概述1常見的神經(jīng)性障礙2分離性障礙3神經(jīng)性障礙和分離性障礙患者的護(hù)理4第3頁/共50頁4

第一節(jié)概述神經(jīng)癥(neuroses)是一組精神障礙的總稱，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱等癥狀。第4頁/共50頁5此類疾病起病常與心理社會因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)；患者在發(fā)作期均能保持較好的自知力，社會功能相對完好，但患者深刻體驗(yàn)到痛苦，故常有強(qiáng)烈求治愿望；病程大多持續(xù)遷延。第5頁/共50頁6第二節(jié)常見的神經(jīng)性障礙恐怖性焦慮障礙

軀體形式障礙驚恐障礙

廣泛性焦慮障礙

強(qiáng)迫性障礙神經(jīng)衰弱第6頁/共50頁7HotTip恐怖性焦慮障礙是指患者對某些特殊處境、物體或與人交往時(shí)，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張不安的內(nèi)心體驗(yàn)，并常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。患者明知這種恐懼反應(yīng)是不合理的，但仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避反應(yīng)，影響其正?；顒?dòng)。第7頁/共50頁8Diagram

家族遺傳傾向

神經(jīng)體液改變

心理社會因素（一）病因與發(fā)病機(jī)制第8頁/共50頁9場所恐怖癥（二）臨床表現(xiàn)

特定恐怖癥社交恐怖癥第9頁/共50頁10(三）診斷要點(diǎn)1.符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點(diǎn)。2.以恐懼為主，同時(shí)符合以下4項(xiàng)癥狀：（1）對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼、恐懼程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱。（2）發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)紊亂癥狀。（3）出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)的回避行為。（4）明知恐懼時(shí)過分的、不合理的、不必要的，但仍無法控制。3.對恐懼的情境和實(shí)物的回避行為必須是或曾經(jīng)是突出的癥狀。4.病程持續(xù)一個(gè)月以上。5.導(dǎo)致個(gè)人痛苦和社會功能損害。6.排除廣泛性焦慮、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥等。第10頁/共50頁11(四)治療1行為療法

----是治療恐懼癥的首選方法。2藥物治療苯二氮?類SSRI類三環(huán)類抗抑郁劑第11頁/共50頁12驚恐障礙（panicdisorder）又稱急性焦慮障礙。其特點(diǎn)是不可預(yù)測性和突然性的發(fā)作，反應(yīng)程度強(qiáng)烈，患者體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，焦慮、緊張十分明顯，發(fā)作后常迅速終止。第12頁/共50頁13Diagram

家族性

神經(jīng)生物學(xué)方面

心理學(xué)研究

（一）病因與發(fā)病機(jī)制第13頁/共50頁14患者常在日常生活中無特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊吆孟裼X得死亡將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動(dòng)過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等自主神經(jīng)癥狀。（二）臨床表現(xiàn)第14頁/共50頁15（三）診斷要點(diǎn)1.符合神經(jīng)性障礙的共同特點(diǎn)。2.驚恐發(fā)作必須符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測。②兩次發(fā)作中的間歇期，除了害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀。③發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼，伴有顯著的植物神經(jīng)癥狀，還往往有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐怖、失控感等痛苦體驗(yàn)。④發(fā)作來得突然，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識清晰，事后能回憶。3.患者因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。4.1個(gè)月內(nèi)至少有過3次驚恐發(fā)作，或者首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生焦慮持續(xù)一個(gè)月。5.排除其他精神障礙和軀體疾病繼發(fā)的驚恐發(fā)作。第15頁/共50頁16Diagram1藥物治療：苯二氮?類5-羥色胺回收抑制劑5-羥色胺和去甲腎上腺素雙回收抑制劑(SNRIS)三環(huán)類抗抑郁藥2認(rèn)知治療：認(rèn)知行為治療和藥物治療療效相當(dāng)。(四)治療第16頁/共50頁17廣泛性焦慮障礙(generalanxietydisorder，GAD)的基本特征為不局限于特定外部環(huán)境的泛化且持續(xù)的焦慮。主要表現(xiàn)有：總感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適等。第17頁/共50頁18Diagram

遺傳因素

神經(jīng)生物學(xué)

心理學(xué)分析

（一）病因與發(fā)病機(jī)制第18頁/共50頁19ProgressDiagram主要表現(xiàn)為口干、出汗、心悸、胸悶氣急、尿頻、尿急、腹瀉或便秘等癥狀。

主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不安與肌肉緊張。

1.精神性焦慮

2.軀體性焦慮

3.自主神經(jīng)功能紊亂

（二）臨床表現(xiàn)

精神上的過度擔(dān)心是焦慮核心癥狀。

第19頁/共50頁20（三）診斷要點(diǎn)

1.符合神經(jīng)性障礙的共同特點(diǎn)。2.以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合以下2項(xiàng)：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。3.患者社會功能受損，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。4.上述癥狀至少已經(jīng)6個(gè)月。5.排除其他精神障礙和軀體疾病伴發(fā)的焦慮。第20頁/共50頁21Diagram1心理治療：最常用于焦慮癥患者的是認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知—行為治療等心理治療方法。2藥物治療：苯二氮?類藥物三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs類藥物腎上腺素能受體阻滯劑(四)治療第21頁/共50頁22強(qiáng)迫障礙（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的一類神經(jīng)性障礙。其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦?；颊唧w驗(yàn)到?jīng)_動(dòng)或觀念系來自于自我，意識到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無法擺脫。第22頁/共50頁23臨床表現(xiàn)基本癥狀為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫觀念最多見，強(qiáng)迫行為是對強(qiáng)迫觀念的典型反應(yīng)。第23頁/共50頁241強(qiáng)迫觀念：主要有強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫意向等。2強(qiáng)迫性動(dòng)作和行為：主要可表現(xiàn)為強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫儀式性動(dòng)作等。3回避行為：也是強(qiáng)迫障礙突出的癥狀；繼發(fā)焦慮、抑郁等癥狀。臨床表現(xiàn)第24頁/共50頁25診斷要點(diǎn)1.符合神經(jīng)性障礙的共同特點(diǎn)。2.患者至少應(yīng)具有強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為癥狀中的一項(xiàng)癥狀，或具有強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為同時(shí)存在的混合情況。3.患者社會功能受損。4患者的強(qiáng)迫癥狀至少持續(xù)3個(gè)月。5.排除其他精神障礙和軀體疾病繼發(fā)的強(qiáng)迫癥狀。第25頁/共50頁26藥物治療行為治療1.主要藥物：三環(huán)類抗抑郁藥物如以氯米帕明最為常用。2.SSRI類的氟西汀、帕羅西汀等也可用于治療強(qiáng)迫癥

3.伴有嚴(yán)重焦慮情緒者可合并苯二氮?類藥物。4.難治性強(qiáng)迫癥，可合用卡馬西平或丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑。暴露療法和反應(yīng)預(yù)防是治療強(qiáng)迫障礙有效的行為治療。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)第26頁/共50頁27軀體形式障礙(somatoformdisorders)的主要特征是患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無軀體疾病的再三保證。第27頁/共50頁28軀體形式障礙包括：軀體化障礙(somatizationdisorder)、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙(hypochondriasis)、軀體形式的自主功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙等。第28頁/共50頁29臨床表現(xiàn)

1.軀體化障礙臨床表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常出現(xiàn)、時(shí)常變化、查無實(shí)據(jù)的軀體主訴至少兩年，未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來解釋上述癥狀；不斷拒絕醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的保證與忠告，不遵醫(yī)囑；注意集中于癥狀本身及其影響，過度使用消除癥狀藥物，部分患者可出現(xiàn)藥物依賴或?yàn)E用；癥狀及其所致行為造成社會和家庭功能損害。常見的癥狀是胃腸道疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等，異常的皮膚感覺如癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月經(jīng)方面的主訴也常見；通常存在明顯的抑郁和焦慮，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。第29頁/共50頁302.疑病障礙又稱疑病癥主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病，正常的感覺被患者視為異常，患者對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，患者對患病的堅(jiān)信程度以及對癥狀的側(cè)重，在每次就診的時(shí)候常有所不同。通常伴有明顯的抑郁和焦慮；患者總是拒絕接受醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體疾病的忠告和保證，并頻繁更換醫(yī)生求證；害怕藥物治療。對身體畸形(雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù))的疑慮或先占觀念也屬于本癥。第30頁/共50頁31診斷要點(diǎn)1．軀體化障礙的診斷要點(diǎn)（1）存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；（2）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。2．疑病障礙診斷要點(diǎn)（1）長期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重軀體疾病，盡管反復(fù)檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在先占觀念，認(rèn)為有畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證。第31頁/共50頁32治療

心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對正確的評估。藥物治療主要是對癥處理，由于患者癥狀的多元性，常合并使用精神病藥物，三環(huán)類抗抑郁劑、SNRI對軀體形式疼痛障礙有效，對部分疼痛明顯的可使用丙戊酸鈉等治療。第32頁/共50頁33

神經(jīng)衰弱（neurasthenia）是指由于長期處于緊張和壓力下，出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲乏現(xiàn)象，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛等，這些癥狀不能歸因于腦、軀體和其他精神疾病。第33頁/共50頁34TEXT精神易興奮：1.容易出現(xiàn)精神興奮；2.不隨意注意增強(qiáng)；3.感受閾值降低。精神易疲勞：主要表現(xiàn)為能量不足、精力下降，這種能量的不足并不伴有動(dòng)機(jī)的削弱。生理心理癥狀：最常見的有睡眠障礙與緊張性頭痛。

臨床表現(xiàn)第34頁/共50頁35診斷要點(diǎn)（1）或?yàn)橛媚X后倍感疲倦的持續(xù)而痛苦的主訴；或?yàn)檩p度用力后身體虛弱與極度疲倦的持續(xù)而痛苦的主訴。（2）至少存在以下兩條：①肌肉疼痛感；②頭昏；③緊張性頭痛；④睡眠紊亂；⑤不能放松；⑥易激惹；⑦消化不良。（3）任何并存的自主神經(jīng)癥狀或抑郁癥狀在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間方面不足以符合本分類其他障礙的標(biāo)準(zhǔn)。第35頁/共50頁36治療抗焦慮、抗抑郁藥可改善患者的焦慮和抑郁。支持性和解釋性的心理治療可幫助患者認(rèn)識疾病的性質(zhì)和消除繼發(fā)焦慮。第36頁/共50頁37分離性障礙系由于明顯的心理因素，如生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引起的一組精神障礙。臨床主要表現(xiàn)為喪失對過去的記憶、身份意識、即刻感覺以及身體運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合，但缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。第三節(jié)分離性障礙第37頁/共50頁38分離性木僵

出神與附體分離性運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙分離性遺忘分離性漫游

分離性障礙臨床表現(xiàn)第38頁/共50頁39人格障礙包括交替人格、雙重人格、多重人格等;假性癡呆;癔癥集體發(fā)作;特殊表現(xiàn)形式第39頁/共50頁40診斷要點(diǎn)1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征；2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)；3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系有明確的聯(lián)系。第40頁/共50頁41治療1心理治療在分離性障礙的治療中有重要地位。2藥物治療主要是控制患者的焦慮和抑郁情緒。第41頁/共50頁42

護(hù)理評估

護(hù)理診斷/問題

護(hù)理措施

第四節(jié)神經(jīng)性障礙和分離性障礙患者的護(hù)理第42頁/共50頁43

護(hù)理評估（一）生理功能

（五）其他方面

（四）家庭與環(huán)境方面（三）社會功能方面

（二）心理功能方面

第43頁/共50頁441.睡眠型態(tài)紊亂2.營養(yǎng)障礙(低于機(jī)體需要)3.疼痛或身體不適4.焦慮/抑郁/恐懼5.自我概念紊亂：低自尊6.社交能力受損7.皮膚完整性受損8.個(gè)人應(yīng)對無效9.自理能力下降10.不合作11.知識缺乏

護(hù)理診斷/問題第44頁/共50頁45

護(hù)理措施

基礎(chǔ)護(hù)理

健康教育

常見癥狀的護(hù)理

藥物護(hù)理

心理護(hù)理措施社會功能方面護(hù)理第45頁/共50頁46飲食護(hù)理睡眠護(hù)理個(gè)人衛(wèi)生和皮膚護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理第46頁/共50頁471．驚恐發(fā)作的護(hù)理（1）患者發(fā)病時(shí)，脫離應(yīng)激原或改變環(huán)境。（2）對于急性期患者患者當(dāng)前的機(jī)制表示認(rèn)可、理解和支持，鼓勵(lì)患者用可控制和接受的方式表達(dá)焦慮、激動(dòng)，允許患者自我發(fā)泄。（3）當(dāng)患者的焦慮反應(yīng)表現(xiàn)為挑釁和敵意時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制，并針對可能出現(xiàn)的問題預(yù)先制定相應(yīng)的處理措施。（4）對于坐立不安、不愿獨(dú)處又不愿到人多處的患者，應(yīng)該尊重其選擇，盡量創(chuàng)造有利于治療的環(huán)境，允許患者保留自己的天地和注意保護(hù)其隱私，必要時(shí)專人陪護(hù)。（5）間歇期教會患者放松技術(shù)、參加反饋治療，適當(dāng)