糖尿病腎病病例討論_第1頁
糖尿病腎病病例討論_第2頁
糖尿病腎病病例討論_第3頁
糖尿病腎病病例討論_第4頁
糖尿病腎病病例討論_第5頁
已閱讀5頁,還剩52頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

糖尿病腎病病例討論第1頁/共57頁病例介紹

患者:秦某,男性,44歲,司機。主訴:眼瞼及下肢浮腫,血壓升高2月余

于2008-3-24入住我科。第2頁/共57頁既往史有高血壓病史6年,血壓最高220/130mmHg,間斷服用“北京降壓零號”治療,血壓波動在140/90mmHg左右。有2型糖尿病史3年,間斷服用“格列喹酮、格列齊特”治療,空腹血糖9-10mmol/L,餐后血糖未監(jiān)測。第3頁/共57頁家族史父親患有高血壓病及2型糖尿??;母親患有高血壓病。第4頁/共57頁體格檢查P:96次/分BP:180/90mmHgBMI:29.4kg/m2營養(yǎng)中等,神清語利。眼瞼水腫,瞼結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大,心音有力,心律齊,心率96次/分,雜音(—)。腹軟,無壓痛,肝脾未觸及,移動性濁音(+),雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫。第5頁/共57頁化驗檢查(OGTT試驗)第6頁/共57頁化驗檢查(C肽釋放試驗)第7頁/共57頁化驗檢查

2008-3-24血常規(guī):Hgb132g/L尿常規(guī):蛋白1.0g/L;潛血10ery/ul。2008-3-2724小時尿蛋白定量:4.56g。2012-3-25肝功能:ALT22U/L,ALB19.4g/L;

空腹血糖:10.76mmol/L;HbA1c8.5%;腎功能:BUN14.57mmol/L,Cr101.7umol/L,UA399umol/L;血脂:TC11.57mmol/L,TG4.0mmol/L。

第8頁/共57頁化驗檢查2008-3-25免疫全項IgG6.07g/L

IgA1.55g/L

IgM1.87g/L

IgE39g/LC30.93g/LIC(-)dsDNA(-)C40.4g/L抗Sm(-)

抗UIRNP(-)

抗SSA(-)

抗SSB(-)抗JO-1(-)

抗SCL70(-)抗Rib(-)

第9頁/共57頁化驗檢查甲狀腺功能:T31nmol/LT452.33nmol/LsTSH4.28uIU/mlrT30.21ng/mlFT34.77pmol/LFT48.54pmol/L第10頁/共57頁化驗檢查TG—Ab抗甲狀腺球蛋白抗體(—)TM—Ab抗甲狀腺微粒體抗體(—)TR—Ab促甲狀腺激素受體抗體(+)TSI:甲狀腺刺激性免疫性球蛋白(+)HTG:人甲狀腺球蛋白normal第11頁/共57頁彩超檢查腎臟彩超:

雙腎體積明顯增大,右腎:13.57×7.27cm,左腎:13.8×8.4cm,包膜光滑,實質(zhì)增厚,皮髓質(zhì)分界欠清,右腎實質(zhì)厚2.42cm,左腎實質(zhì)厚2.45cm。雙眼B超:

右眼晶狀體混濁,右眼玻璃體出血,左側(cè)無異常。雙眼視網(wǎng)膜中央動脈及眼動脈血流速度及阻力正常。心臟彩超:

左室肥厚,EF:64%,左室舒張功能降低,心包少量積液。第12頁/共57頁眼底檢查未見糖尿病視網(wǎng)膜病變改變。第13頁/共57頁病例特點1.中年男性,有“糖尿病”史3年;2.未規(guī)律用藥,長期血糖控制較差;3.T3、T4下降,TSH正常;TRAb、TSI(+);4.具備腎病綜合征典型表現(xiàn)—低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫、高脂血癥。5.眼底檢查未見糖尿病視網(wǎng)膜病變改變。第14頁/共57頁初步診斷1.腎病綜合征糖尿病腎???原發(fā)性腎小球腎炎?

繼發(fā)性腎小球腎炎待除外2.2型糖尿病3.高血壓病3級(極高危)4.甲狀腺功能減退癥第15頁/共57頁討論目的大量蛋白尿原因?是否需行腎活檢?甲狀腺功能異常的原因?下一步治療?第16頁/共57頁大量蛋白尿原因?是否需行腎活檢?第17頁/共57頁糖尿病出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎臟?。∟KF-KDOQI-2007)

(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變;(√)(2)GFR迅速降低;(3)急劇增多蛋白尿或腎病綜合征;(√)(4)頑固性高血壓;(5)尿沉渣活動表現(xiàn)(紅細(xì)胞);(6)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征;(7)ACEI或ARB治療后2-3個月內(nèi)GFR下降超過30%。第18頁/共57頁糖尿病出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎臟?。▏鴥?nèi))

(1)糖尿病病程較短;(√)(2)不伴視網(wǎng)膜病變;(√)(3)在短期內(nèi)腎功能迅速惡化;(4)突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常;(√)(5)單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿;(6)合并明顯的異常管型;(7)顯著腎小管功能減退。中國2型糖尿病防治指南(2010)第19頁/共57頁糖尿病病程較短(3年)眼底檢查不伴視網(wǎng)膜病變腎病綜合征腎功能正常腎臟增大,皮質(zhì)增厚

符合腎活檢指征第20頁/共57頁

腎臟病理檢查?(2008-4-2)第21頁/共57頁2008-4-2腎穿活檢病理結(jié)果腎小球:腎小球細(xì)胞數(shù)增多,100—160個/球:系膜細(xì)胞增生、局灶節(jié)段系膜細(xì)胞溶解,彌漫基質(zhì)增加呈K—W結(jié)節(jié)樣改變;毛細(xì)血管袢開放,基膜增厚,無袢壞死;球囊壁節(jié)段增厚,偶見球囊滲出、球囊粘連,未見新月體。腎小管:上皮顆粒變性,小管囊性擴張,灶性萎縮,腔內(nèi)蛋白管型。腎間質(zhì):病變重,散在炎細(xì)胞浸潤,灶性聚集,中等纖維化。第22頁/共57頁腎穿活檢病理結(jié)果腎血管:小動脈壁增厚PAS,Masson,PASM特染:未見特殊免疫熒光:IgG++假線樣沉積,IgM+,C3+點狀、小塊狀節(jié)段分布于系膜區(qū),F(xiàn)ib+分布于血管袢及節(jié)段系膜區(qū),IgA-、C1q-第23頁/共57頁第24頁/共57頁診斷:腎病綜合征糖尿病腎病Ⅳ期第25頁/共57頁糖尿病合并非糖尿病腎病發(fā)病率最高:IgA腎病及膜性腎病其次:間質(zhì)性腎炎高血壓腎損害缺血性腎病腎淀粉樣變性紫癜性腎炎第26頁/共57頁糖尿病合并非糖尿病腎病19例腎臟病理分析華西醫(yī)院1998-2008糖尿病患者接受腎活檢病理類型分析分類病理類型n比例(%)NDRD膜性腎病947.4系膜增生性腎病421.1高血壓腎損害15.3脂蛋白腎病15.3IgA腎病15.3DN+NDRDDN+膜性腎病15.3

DN+輕微病變性腎病15.3DN+IgA腎病15.3合計19100第27頁/共57頁甲狀腺功能異常原因?

第28頁/共57頁腎病綜合征(NS)與甲狀腺功能低下正常情況下甲狀腺素從甲狀腺分泌到血液以后,99%以上和血漿蛋白結(jié)合,NS時大量蛋白尿排出,甲狀腺素隨結(jié)合蛋白被排出。機體在NS時產(chǎn)生的保護性適應(yīng)機制,通過減少分解代謝減少蛋白消耗,從而使血中甲狀腺素濃度下降。第29頁/共57頁腎病綜合征(NS)與甲狀腺功能異常正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS):機體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、疾病或應(yīng)急時,甲狀腺在末梢的轉(zhuǎn)運與代謝、TSH分泌的調(diào)節(jié)發(fā)生改變。這些改變單獨或共同作用可導(dǎo)致血液甲狀腺素濃度發(fā)生改變,但并非甲狀腺本身病變所致。表現(xiàn)形式:T3、FT3

,T4FT4正?;?。rT3TSH正常。第30頁/共57頁糖尿病與甲狀腺功能異常流行病學(xué):國外:T2DM合并甲狀腺功能異常的患病率為12.5%,較非糖尿病人群高6.6%;國內(nèi):T2DM患者甲狀腺功能異常者占40%,其中16%功能亢進,23%功能減退;也有報道T2DM患者中新診斷的甲狀腺功能異常以亞甲減最常見,占甲狀腺功能異常的40%以上。第31頁/共57頁糖尿病與甲狀腺功能異常糖尿病合并甲狀腺疾病的可能機制免疫學(xué)機制尤其是T1DM合并AITD(共同的易感基因—HLA-Ⅱ)糖尿病對下丘腦一垂體一甲狀腺軸影響

血糖↑→胰島素分泌不足→5‘-脫碘酶活性↓→TH水平及活性↓→甲狀腺功能減低。糖尿病治療藥物對甲狀腺疾病的影響亞臨床甲低hsCRP胰島素抵抗第32頁/共57頁T3、FT3下降;T4FT4下降;TSH正常;腎病綜合征典型表現(xiàn)正常甲狀腺病態(tài)綜合征rT3正常(×)TSI\TRAb(+)?#應(yīng)復(fù)查甲狀腺自身抗體(TPO-Ab)除外自身免疫性甲狀腺炎第33頁/共57頁診斷:腎病綜合征糖尿病腎?、羝?型糖尿病正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS)第34頁/共57頁下一步治療?

第35頁/共57頁治療強化降糖:三餐前諾和靈R及睡前甘精胰島素;降血壓:硝苯地平控釋片60mgQ12h、酒石酸美托洛爾片25mgbid、甲磺酸多沙唑嗪控釋片4mgqd、氯沙坦鉀100mgqd;抗凝:低分子肝素鈣6000uIHQD;調(diào)脂:氟伐他汀40mgQN;利尿:呋塞米片20mgBID;改善足細(xì)胞功能,降尿蛋白:雷公藤多甙片20mgtid。第36頁/共57頁治療效果2008.4.3尿常規(guī):蛋白-潛血50ery/ul2008.4.1724小時尿蛋白2.29g2008.4.21血白蛋白16.4g/L腎功能:BUN11.97mmol/L,Cr88.3umol/L,UA361.5umol/L血脂:TC9.93mmol/LTG1.38mmol/L2008.4.23出院第37頁/共57頁治療前后尿蛋白定量(g)比較第38頁/共57頁治療前后血BUN(mmol/L)比較第39頁/共57頁治療前后血Cr(umol/L)比較第40頁/共57頁治療前后血UA(umol/L)比較第41頁/共57頁2012-8-26尿常規(guī):蛋白1.0g/L潛血10ery/ul24小時尿蛋白:3.2g血白蛋白:27.8g/L腎功能:BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L血脂:TC5.11mmol/L,TG1.75mmol/L血常規(guī):Hgb110g/L開始換用門冬胰島素30早晚注射以控制血糖患者自行停用雷公藤第42頁/共57頁2008-11-3尿常規(guī):蛋白5.0g/L,潛血50ery/ul;血白蛋白:27.7g/L;腎功能:BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L血常規(guī):Hgb118g/L。

第43頁/共57頁2009-9-16尿常規(guī):蛋白5.0g/L,潛血50ery/ul;血白蛋白27.3g/L;腎功能:BUN8.97mmol/L,Cr108umol/L,UA521umol/L;血脂:TC7.20mmol/L,TG4.33mmol/L;血常規(guī):Hgb167g/L;開始服用包醛氧淀粉膠囊治療慢性腎功能不全。第44頁/共57頁2012年第2次住院概況主訴:雙下肢水腫4年余,乏力1年于2012-11-9入住我科。第45頁/共57頁體格檢查

BP180/90mmHg,BMI29.1kg/m2

神清。眼瞼水腫。瞼結(jié)膜略蒼白,鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清,無啰音。心界不大,心音有力,心律齊,心率90次/分,雜音陰性。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫。第46頁/共57頁2012-11-9腎功能:BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L;電解質(zhì):K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/L

P3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L;血白蛋白:22.2g/L;24小時尿蛋白:5.07g空腹血糖:7-8mmol/L,餐后血糖12-14mmol/L;血脂:TC6.31mmol/L,TG41.80mmol/L;iPTH:262pg/ml;血常規(guī):Hgb78g/L。第47頁/共57頁2008-2012主要指標(biāo)趨勢圖(2008-3-24,2008-4-21,2008-8-26,2008-11-3,2009-9-16,2012-12-7)第48頁/共57頁2008-2012主要指標(biāo)趨勢圖第49頁/共57頁2008-2012主要指標(biāo)趨勢圖第50頁/共57頁彩超檢查腎臟彩超:右腎11.9cm*7.2cm,左腎11.4*7.5cm,包膜欠光滑,皮質(zhì)回聲增強,結(jié)構(gòu)欠清,可見多個小囊狀無回聲團,右側(cè)最大1.5cm,左側(cè)最大1.1cm。CDFI示腎小葉間動脈RI:0.85。雙眼B彩超:右眼晶狀體置換術(shù)后,玻璃體輕度混濁,左眼晶狀體輕度混濁,雙眼視網(wǎng)膜未見脫離,眼底血管未見明顯異常。心臟彩超:左房大,左室

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論