糖尿病足的護(hù)理查

糖尿病足的護(hù)理查第1頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病足的定義糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一。第2頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病足的發(fā)病機(jī)制糖尿病足是以糖代謝紊亂為前提的綜合因素作用的結(jié)果，其發(fā)生過(guò)程主要經(jīng)過(guò)下列環(huán)節(jié)糖尿病—代謝異?！窠?jīng)病變、血管病變—感染、壞死潰爛糖尿病代謝異常引起的高血糖、高血脂及其所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物一方面可致神經(jīng)軸突、神經(jīng)鞘膜及雪旺細(xì)胞變性致使感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致感覺(jué)缺失、皮膚干裂、組織抵抗力降低易于感染壞疽另一方面可使血小板聚集力增強(qiáng)血液粘稠度增加促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成使血管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致肢端缺血壞死潰爛缺血及神經(jīng)損傷又使局部組織愈合能力、抗感染能力降低因而傷口不易愈合

糖尿病

代謝異常神經(jīng)病變血管病變

感染.壞死潰爛第3頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病足相關(guān)誘因破潰.燙傷.碰撞傷.修腳.水皰破裂損傷及新趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚鞋磨破傷長(zhǎng)期血糖控制較差足部衛(wèi)生差合并神經(jīng)病變癥狀（足麻木，痛感或觸覺(jué)減退或者消失）和缺血性血管病變（運(yùn)動(dòng)引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼）糖尿病并發(fā)癥長(zhǎng)期酗酒，抽煙第4頁(yè)/共24頁(yè)常見(jiàn)足部誘因所致的損傷圖片第5頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病足的臨床分級(jí)0級(jí)皮膚無(wú)開(kāi)放性病其癥狀為足麻木、刺痛、灼痛及發(fā)涼：表現(xiàn)為足皮膚蒼白、干燥、變薄，發(fā)亮或呈紅紫色、紫色，腳跖骨頭下陷，趾關(guān)節(jié)彎曲，形成典型的彎形足，雞爪趾，跖部有胼胝。足的皮溫低，皮膚感覺(jué)減退或消失。1級(jí)皮膚有開(kāi)放性病灶，未累積深部組織:表現(xiàn)為淺表性潰瘍。2級(jí)病變已侵及深部肌肉等軟組織，但肌腱、韌帶尚未被破壞:表現(xiàn)為蜂窩組織炎，多發(fā)性膿性灶，竇道形成，感染致肌間隙擴(kuò)大，形成足底至足背貫穿性深部潰瘍，膿性分泌物增多。3級(jí)足的肌腱及韌帶等組織破壞，但骨質(zhì)破壞尚不明顯:表現(xiàn)為大的膿腔，膿性分泌物及壞死組織多。4級(jí)嚴(yán)重壞疽已造成骨質(zhì)破壞:表現(xiàn)為骨質(zhì)壞死、缺損，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或形成假關(guān)節(jié)，部分趾及足嚴(yán)重濕性或干性壞疽。5級(jí)足的大部分或全部感染、缺血導(dǎo)致嚴(yán)重濕性或干性壞疽:肢端發(fā)黑，干尸樣，?？衫奂磅钻P(guān)節(jié)及小腿。第6頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病足的治療原則皮下注射胰島素控制血糖;營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)活血化瘀改善微循環(huán)抗感染：以足量、有效、聯(lián)合等為原則，所需費(fèi)用較高創(chuàng)面清創(chuàng)：逐步清創(chuàng)、選擇時(shí)機(jī)，必要時(shí)局部截趾血管重建：有干細(xì)胞移植、介入、搭橋等以上處理無(wú)效時(shí)，實(shí)施截肢第7頁(yè)/共24頁(yè)個(gè)案分析姓名：付三好收性別：男年齡：60歲民族：漢籍貫：內(nèi)蒙古自治區(qū)婚姻狀況：已婚

呼和浩特市職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：內(nèi)蒙古呼可靠性：可靠

和浩特市和林縣

入院日期：2018-08-22.09：36第8頁(yè)/共24頁(yè)患者資料主訴：右下肢浮腫20余天，疼痛，加重10天?，F(xiàn)病史：五年前無(wú)沒(méi)明顯原因上雙下肢麻木，20天前右腳有黑痣，針灸數(shù)天未好轉(zhuǎn)，腳部出現(xiàn)膿腫，針灸挑膿后破潰感染，后于我院就診，診斷為糖尿病足?；颊邿o(wú)發(fā)熱，頭痛，胸悶，頭暈，惡心，心悸氣短，腹痛腹脹等癥狀。否認(rèn)臉部變圓，鞋碼改變。大便干結(jié)，夜尿增多，量大。既往史：疾病史：無(wú)傳染病史：無(wú)預(yù)防接種史：無(wú)手術(shù)外傷史：無(wú)輸血史：無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：吸煙：已吸40年飲酒：不飲吸毒史：無(wú)婚姻史：已婚，結(jié)婚年齡：23歲配偶健康狀況：健康月經(jīng)史：男性患者生育史：3子1女，健康家族史：否認(rèn)家族遺傳病史第9頁(yè)/共24頁(yè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查單第10頁(yè)/共24頁(yè)用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑單第11頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理診斷及措施第12頁(yè)/共24頁(yè)護(hù)理診斷血糖高與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)皮膚完整性受損與感染有關(guān)疼痛與糖尿病足所致的感染有關(guān)轉(zhuǎn)移能力障礙與糖尿病足有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理的知識(shí)潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：有跌倒墜床的危險(xiǎn)與糖尿病足有關(guān)第13頁(yè)/共24頁(yè)一血糖高與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)（2017-08-30）護(hù)理目標(biāo)：有效控制病人血糖，空腹不超過(guò)7mmol/L,餐后不超10mmol/L護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予胰島素治療，每日甘精QN+甘舒霖TID，口服拜糖平2.每日早中晚餐前十五分鐘，后倆小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值3.飲食指導(dǎo)，要定時(shí)定量進(jìn)食，不吃糖分含量高的食物，主食要絕對(duì)控制量，合理飲食，不暴飲暴食4.餐后半小時(shí)床上肢體合理運(yùn)動(dòng)，尤其早餐，晚餐后，具體量依血糖值，年齡大小而定護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血糖值未達(dá)目標(biāo)，但趨于目標(biāo)（2017-09-7）第14頁(yè)/共24頁(yè)二.皮膚完整性受損與感染有關(guān)（2017-08-30）護(hù)理目標(biāo)：皮膚未繼續(xù)破潰，破潰處好轉(zhuǎn)并完全痊愈護(hù)理措施1.最醫(yī)囑給予抗菌消炎藥，頭孢+左克+甲硝唑，靜脈滴注每日；2.破潰傷口每日換藥，重新包扎；3.保持皮膚清潔滋潤(rùn)，避免潮濕；4.囑家屬及時(shí)更換床單，保持清潔平整，干燥；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚破潰處逐漸好轉(zhuǎn)（2017-09-07）第15頁(yè)/共24頁(yè)三.疼痛與糖尿病足所致的感染有關(guān)（2017-08-30）護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失護(hù)理措施:1.提供安靜的環(huán)境，臥床休息2.放松心情，轉(zhuǎn)移注意力3.觀察患者疼痛特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間及程度變化，隨時(shí)評(píng)估，必要時(shí)給予止痛藥4.禁止患者雙腿著地行走，出入需用輪椅，需有家屬陪同護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕（2017-09-05）第16頁(yè)/共24頁(yè)四.轉(zhuǎn)移能力障礙與糖尿病足有關(guān)（2017-08-30）護(hù)理目標(biāo)：患者可以自行走路，或者借助拐杖走路護(hù)理措施1.保持病人舒適體位2做好生活護(hù)理3.抬高患肢并行肢體按摩每天3次4.補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物以預(yù)防便秘5.出行選擇輪椅，需有家屬陪同護(hù)理評(píng)價(jià)：患者可以下地借助拐杖走路（2017-09-10）第17頁(yè)/共24頁(yè)五.焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)（2017-08-30）護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施：1.認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，理解病人并鼓勵(lì)家屬理解病人，積極開(kāi)導(dǎo)病人2.主動(dòng)向病人介紹科室環(huán)境，消除病人陌生感及緊張感3.耐心向病人及家屬解釋病情，消除緊張及顧慮4.及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，制定有效實(shí)惠的治療方案，降低經(jīng)濟(jì)支出5.給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人多與家屬及醫(yī)務(wù)人員溝通護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前焦慮稍減輕。（2017-09-02）第18頁(yè)/共24頁(yè)六.知識(shí)缺乏缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理的知識(shí)（2017-08-30）護(hù)理目標(biāo)：家屬及患者有效了解糖尿病及糖尿病足誘因及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.向家屬介紹糖尿病及糖尿病足的相關(guān)知識(shí)2.向家屬介紹目前治療護(hù)理的關(guān)鍵，便于其配合治療，增強(qiáng)信心3.向患者及家屬告知血糖監(jiān)測(cè)及飲食的相關(guān)注意事項(xiàng)4.加強(qiáng)家屬保護(hù)患者隱私和日常生活護(hù)理方面的宣教5.每日監(jiān)測(cè)血糖八次，早中晚餐前后共六次，隨機(jī)血糖倆次護(hù)理評(píng)價(jià):患者家屬基本了解相關(guān)知識(shí)，配合良好（2017-9-02）第19頁(yè)/共24頁(yè)七.潛在并發(fā)癥：低血糖(2017-08-30)護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生低血糖護(hù)理措施：1.囑咐患者餐后倆小時(shí)按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖2.告知患者低血糖出現(xiàn)時(shí)的癥狀，如：出冷汗，肌肉發(fā)抖，四肢冰涼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充含糖量高的食物3.隨時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適，通知醫(yī)生并做相關(guān)處理措施3.囑患者隨身攜帶下糖塊，饅頭片等含糖量高的食物。可以及時(shí)補(bǔ)充能量護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生低血糖（2017-09-10）第20頁(yè)/共24頁(yè)八.潛在并發(fā)癥：有跌倒墜床的危險(xiǎn)與糖尿病足有（2017-08-30）護(hù)理目的：患者在院期間不發(fā)生跌倒墜床護(hù)理措施：1.家屬24小時(shí)陪護(hù)2.使用床檔保護(hù)患者，加強(qiáng)巡視，及時(shí)回應(yīng)患者呼叫3.固定病床、輪椅的輪子，確保安全4.護(hù)理人員及時(shí)履行告知義務(wù)，每半小時(shí)巡視一次病房5.改善物理環(huán)境，防止病人墜床或跌倒，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床（2017-09-10）第21頁(yè)/共24頁(yè)健康教育按時(shí)，按量服藥，注射胰島素，