糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用趙明輝

糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用趙明輝第1頁/共26頁糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的機理抑制炎癥反應(yīng)抑制促炎癥因子減少炎癥部位白細胞聚集抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性免疫抑制第2頁/共26頁臨床常用各種糖皮質(zhì)激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的松8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應(yīng)用其它藥物而發(fā)生變化第3頁/共26頁聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素藥物代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750第4頁/共26頁糖皮質(zhì)激素藥物代謝異常的處理高清除、對激素?zé)o效、無明顯副作用停用干擾藥物而不是激素加量，不然達不到治療濃度聯(lián)合應(yīng)用癲癇藥物，甲潑尼龍(MP)→潑尼松龍分次服藥長效制劑第5頁/共26頁需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進性腎炎第6頁/共26頁腎病綜合征的分類和常見病因分類兒童青少年中老年原發(fā)性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎先天性腎病綜合征SLE腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病第7頁/共26頁原發(fā)性腎病綜合征單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎病(MCD)系膜增生性腎炎(MsPGN)；包括IgA腎病局灶節(jié)段性腎病(FSGS)必須聯(lián)合細胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎病(IMN)第8頁/共26頁MCD和MsPGN對激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型第9頁/共26頁激素敏感型單次發(fā)病---迅速緩解復(fù)發(fā)不常復(fù)發(fā)頭6個月內(nèi)1次，1年內(nèi)＜3次經(jīng)常復(fù)發(fā)6個月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次第10頁/共26頁激素依賴型激素有效減量中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)第11頁/共26頁激素抵抗型激素治療無效兒童：8周成人：12周FSGS：16-24周根據(jù)病理類型決定進一步治療第12頁/共26頁原發(fā)性腎病綜合征治療流程單純性腎病綜合征青、少年起病

先用糖皮質(zhì)激素有效(激素敏感)(2-3月內(nèi)尿蛋白↓)

無效(時間)(激素抵抗)逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑(激素依賴)中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒性藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征第13頁/共26頁原發(fā)性腎病綜合征(激素敏感型)應(yīng)用激素治療的原則和方案足量：潑尼松：1mg/kg·d口服（等量換算甲潑尼龍）8-12周，一般40-60mg/dFSGS可達16-24周慢減足量治療后每2周左右減10%,20mg/d后更慢長期以最小有效劑量(5-10mg/d)維持半年左右第14頁/共26頁原發(fā)性腎病綜合征(激素敏感型)激素應(yīng)用的注意事項緩解后撤藥過快療程不足足療程后撤藥過快緩解后減量過慢擔(dān)心復(fù)發(fā)無緩解則不減量尋找可逆因素除外合并癥考慮加用細胞毒藥物第15頁/共26頁關(guān)于腎病綜合征的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療成人NS應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案老年腎病綜合征應(yīng)先除外繼發(fā)因素第16頁/共26頁需要用激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進性腎炎第17頁/共26頁繼發(fā)性腎臟疾病狼瘡性腎炎和ANCA相關(guān)小血管炎需要聯(lián)合應(yīng)用細胞毒藥物急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎呈腎病綜合征表現(xiàn)的過敏性紫癜腎炎呈腎病綜合征表現(xiàn)的乙肝腎、丙肝腎第18頁/共26頁狼瘡性腎炎和ANCA相關(guān)小血管炎腎損害誘導(dǎo)緩解潑尼松：1mg/kg/dx4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3維持緩解小劑量：5-10mg/d長期：1-2年第19頁/共26頁急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎腎活檢證實后及時應(yīng)用激素30-40mg/d4-6周注意除外TINU綜合征腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征第20頁/共26頁病毒相關(guān)性腎炎病毒復(fù)制時積極抗病毒治療腎病綜合征：激素聯(lián)合免疫抑制劑第21頁/共26頁需要用激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急進性腎炎新月體性腎炎第22頁/共26頁急進性腎炎(RPGN)分為3型I型：抗腎小球基底膜型II型：免疫復(fù)合物型III型：少，免疫沉積型甲潑尼龍沖擊療法：適于I、II、III型1-3個療程口服潑尼松：1mg/kg/dx4-6周需聯(lián)合CTX第23頁/共26頁激素治療RPGN注意事項并非均需要沖擊