眼科診療、操作常規(guī)

眼科診療常規(guī)外眼和眼眶疾病眼瞼疾病瞼緣炎【診斷】１．鱗屑性：瞼緣部充血，睫毛與瞼緣處有灰白色鱗屑附著，嚴(yán)重者與溢出的皮脂混合形成黃色臘樣痂皮，除去痂皮無(wú)潰瘍?cè)?，睫毛易脫，但可再生。２．潰瘍性：瞼緣充血，睫毛根部布滿黃色痂皮，睫毛可被膠粘成束。除去痂皮見(jiàn)睫毛根部有小膿皰和潰瘍?cè)睢＝廾撀浜蟛荒茉偕＃常{角性：眥部瞼緣皮膚充血，可伴有糜爛?！局委煛浚保コ虏∫蛩亍＃玻植坑?%硼酸水或生理鹽水清洗，除去鱗屑與痂皮。３．涂黃降汞軟膏或抗生素軟膏。４．眥角性可用0.25～0.5%硫酸鋅眼水滴眼，再加維生素B2口服。麥粒腫【診斷】１．急性起病。２．眼瞼紅、腫、熱、痛并形成硬結(jié)，如為外麥粒腫，硬結(jié)位于睫毛根瞼緣處，壓痛明顯，２～３天后硬結(jié)漸變軟，中央有膿點(diǎn)，潰破排膿后，疼痛驟減，紅腫也漸漸消退。炎癥接近外眥角部，常可致球結(jié)膜水腫。有時(shí)可伴畏寒發(fā)熱及同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大。如為內(nèi)麥粒腫，硬結(jié)位于瞼結(jié)膜面，炎癥較重，相應(yīng)部位瞼結(jié)膜充血明顯?？赏敢?jiàn)黃色膿點(diǎn)潰破后膿液排出。如細(xì)菌毒素強(qiáng)烈，未能破潰，炎癥擴(kuò)散可形成眼瞼膿腫或眼瞼蜂窩織炎?！局委煛浚保缙跓岱笈c理療。２．外麥粒腫膿腫形成應(yīng)切開(kāi)排膿，膿多那么放引流條。３．使用抗生素與清熱解毒中藥。４．切開(kāi)排膿外麥料腫采用平行瞼緣皮膚切口，內(nèi)麥粒腫采用垂直瞼緣結(jié)膜面切口。霰粒腫【診斷】１．緩慢增大的瞼皮下圓形、外表光滑與瞼板相應(yīng)皮膚不粘連的無(wú)病癥腫塊。２．腫塊相應(yīng)瞼結(jié)膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽腫。３．假設(shè)合并感染，那么原霰粒腫硬結(jié)突然紅腫與壓痛，相應(yīng)瞼結(jié)膜面充血腫脹，２～３天后瞼結(jié)膜面出現(xiàn)膿點(diǎn)，穿破排膿，排膿后局部仍有硬結(jié)或在瞼結(jié)膜面形成肉芽腫?！局委煛浚保^小的可按摩后，外涂魚(yú)石脂膏。２．綠豆大以上者可從瞼結(jié)膜面手術(shù)刮除內(nèi)容物與剪除囊壁。如已近穿破皮膚面那么從皮膚面平行瞼緣切開(kāi)，刮干凈后再作間斷縫合。３．霰粒腫合并感染切開(kāi)排膿后兩周以上，再作霰粒腫刮除術(shù)。４．如拒絕手術(shù)，可用皮質(zhì)類(lèi)固醇從瞼結(jié)膜面直接注射于腫塊內(nèi)。瞼內(nèi)翻【診斷】１．瞼緣向內(nèi)卷曲，睫毛倒向眼球。２．嚴(yán)重者瞼皮膚與角膜或球結(jié)膜接觸，角膜可有上皮粗糙，熒光素點(diǎn)狀著色，甚至角膜潰瘍，混濁及新生血管?！局委煛浚保床煌∫蜻M(jìn)行治療。２．由瞼結(jié)膜瘢痕收縮引起輕、中度瞼內(nèi)翻者，應(yīng)作瞼緣灰線切開(kāi)術(shù)或五針一線法。如因瞼板肥厚所致者應(yīng)作Hotz氏手術(shù)。３．老年性下瞼內(nèi)翻根據(jù)皮膚松馳與痙攣程度作多余皮膚切除或局部眼輪匝肌切除。４．先天性下瞼內(nèi)翻，輕者并無(wú)角膜上皮損傷者可暫不處理，重或角膜上皮有損傷者可作三針一線術(shù)或深層皮膚固定術(shù)矯正。５．如為痙攣性那么應(yīng)先去除病因，無(wú)效才手術(shù)。６．如因眼球明顯萎縮或無(wú)眼球者，應(yīng)安放義眼。瞼外翻【診斷】１．瞼緣向外翻，夾角大于90度，瞼緣位置離開(kāi)眼球，甚至瞼結(jié)膜外露。２．如下淚小點(diǎn)也離開(kāi)淚湖，那么繼發(fā)流淚。外翻時(shí)間長(zhǎng)，可繼發(fā)外露的瞼結(jié)膜充血、枯燥、眼瞼濕疹、角膜枯燥甚至形成潰瘍?！局委煛浚保コ€外翻病因，如麻痹性和痙攣性外翻。２．瘢痕性的應(yīng)切除瘢痕、松解瘢痕的牽拉作用，皮膚缺損用植皮。３．老年性瞼外翻者建議患者向上擦淚，無(wú)效那么用下淚點(diǎn)后瞼結(jié)膜燒烙術(shù)或楔形切除一小塊瞼板矯正。４．麻痹性的因病因一時(shí)無(wú)法去除角膜暴露者，可作上下瞼緣暫時(shí)的縫合。痙攣性病因治療無(wú)效可行Snellen縫線術(shù)矯正。淚器疾病急性淚囊炎【診斷】１．急性起病，起病前常有慢性淚囊炎史。２．淚囊區(qū)紅腫熱痛，局部漸漸隆起形成膿腫，穿破皮膚排膿。３．可伴有耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛、發(fā)熱、畏寒與頭痛。【治療】１．早期局部熱敷、理療，全身應(yīng)用大量抗生素。２．如局部出現(xiàn)波動(dòng)感，那么切開(kāi)排膿放入引流條。３．如急性炎癥反復(fù)出現(xiàn)，瘺管長(zhǎng)期不愈，在急性炎癥消退后，可酌情行淚囊摘除術(shù)或淚囊鼻腔吻合術(shù)加瘺管切除術(shù)。慢性淚囊炎【診斷】１．長(zhǎng)期流淚伴有鼻側(cè)結(jié)膜粘性或膿性分泌物積聚。２．壓迫淚囊區(qū)有粘性或膿性分泌物從上下淚點(diǎn)溢出。３．淚道沖洗有粘性或膿性分泌物溢出，無(wú)水到咽喉?！局委煛浚保疀_洗與點(diǎn)抗生素眼藥水僅作為減輕病癥或術(shù)前準(zhǔn)備，徹底治療必須手術(shù)。２．年齡大于60歲或伴有高血壓、糖尿病、出血性疾病患者那么做淚囊摘除術(shù)。３．身體狀況較好、鼻腔檢查鼻粘膜無(wú)萎縮者可作淚囊鼻腔吻合術(shù)。４．如沖洗時(shí)粘性或膿性分泌物很少，那么應(yīng)先作淚囊碘油造影，了解淚囊大小，如淚囊小于4×3mm，那么不能吻合。結(jié)膜疾病急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【診斷】１．急性發(fā)病。２．雙眼同時(shí)發(fā)病或一眼先于另一眼發(fā)病。３．自覺(jué)異物感、燒灼、刺痛、畏光。４．檢查見(jiàn)瞼皮膚充血、腫脹，瞼及穹隆結(jié)膜充血、水腫，球結(jié)膜為周邊性充血，大量粘液性或膿性分泌物，嚴(yán)重時(shí)有假膜形成。５．伴有角膜邊緣浸潤(rùn)，形成新月形淺潰瘍，稱(chēng)卡他性角膜潰瘍?！局委煛浚保?dāng)結(jié)膜囊分泌物多時(shí)可用生理鹽水或３％硼酸水沖洗，局部冷敷，切忌熱敷及包患眼。２．抗菌素眼藥水點(diǎn)眼，睡前用抗菌素眼膏。３．預(yù)防傳染，做好消毒隔離。急性病毒性結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎【診斷】１．有與患者直接、間接接觸的歷史。２．急性發(fā)病，單眼發(fā)病后常在２～７天內(nèi)累及另眼。３．眼瞼紅腫、結(jié)膜充血，水腫，刺激癥明顯，畏光流淚，異物感，刺癢，疼痛，分泌物為水樣，瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜出現(xiàn)濾泡，以下瞼為重，耳前淋巴結(jié)腫大。４．結(jié)膜炎發(fā)病7～10天后角膜上皮細(xì)胞與上皮下點(diǎn)狀混濁。５．２～３周后炎癥消退，角膜留有混濁點(diǎn)，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后才吸收?！局委煛浚保共《镜窝垡狐c(diǎn)眼，如４％鹽酸嗎啉雙胍，0.5％無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，病毒唑，羥芐唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。２．口服嗎啉雙胍、板蘭根、維生素。３．局部用重組干擾素眼液點(diǎn)眼。４．預(yù)防傳染，消毒隔離。沙眼【診斷】１．多為急性發(fā)病，可治愈也可于數(shù)周后進(jìn)入慢性期。２．雙眼發(fā)病。３．急性期：畏光、流淚、異物感，有粘液性或粘液膿性分泌物。眼瞼紅腫，結(jié)膜頭增生及濾泡形成，可伴有點(diǎn)狀角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。４．慢性期病癥輕，可有癢、異物感、干澀感，結(jié)膜輕充血、肥厚，血管走行模糊，濾泡大小不等、不整齊、不透明，病變以上瞼結(jié)膜及上穹隆結(jié)膜為重。５．反復(fù)感染后，結(jié)膜形成瘢痕，瞼板下溝和瞼板上緣有白色條紋或網(wǎng)狀白線，最后大片白色瘢痕。６．角膜血管翳從上緣開(kāi)始，逐至四周，占據(jù)全角膜，影響視力。７．活動(dòng)期結(jié)膜刮片可找到包涵體。８．分期?！玻薄澄覈?guó)分期法:Ⅰ期－進(jìn)行期：乳頭濾泡、上穹隆結(jié)膜組織不清，有血管翳。Ⅱ期－退行期：自瘢痕開(kāi)始出現(xiàn)至大局部變?yōu)轳：?，仍有活?dòng)病變存在。Ⅲ期－結(jié)瘢期：活動(dòng)病變完全消失，代之以瘢痕，不具傳染性。根據(jù)活動(dòng)病變〔乳頭和濾泡〕總量相當(dāng)于上瞼結(jié)膜的面積而分為：占1/3面積以下者為輕〔＋〕，占1/3～2/3面積者為中〔++〕，占2/3以上者為重〔+++〕。〔２〕國(guó)際分期法：Ⅰ期－浸潤(rùn)初期：瞼與穹隆結(jié)膜充血肥厚，上瞼尤甚；開(kāi)始發(fā)生濾泡與沙眼血管翳。Ⅱ期－活動(dòng)期：乳頭濾泡與血管翳。Ⅲ期－瘢痕前期：同我國(guó)Ⅱ期。Ⅳ期－瘢痕期：同我國(guó)Ⅲ期。９．后遺癥與并發(fā)癥：瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、眼枯燥癥，慢性淚囊炎?！局委煛浚保植坑?.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰鈉眼水、泰利必妥眼水點(diǎn)眼。每日４～６次，四環(huán)素眼膏睡前用，治療堅(jiān)持３個(gè)月至半年。２．口服藥物：嚴(yán)重病例可口服螺旋霉素、強(qiáng)力霉素、四環(huán)素等〔兒童與孕婦禁用〕３．手術(shù)治療：急性期患者，乳頭增生嚴(yán)重的，可用利福平液棉簽?zāi)ゲ两Y(jié)膜及穹隆部至輕出血，濾泡多者行沙眼濾泡擠壓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)點(diǎn)藥。角膜疾病匍行性角膜潰瘍【診斷】１．明顯的眼部刺激病癥，眼痛、畏光、流淚，睜不開(kāi)眼，視力下降。２．眼瞼痙攣、水腫，結(jié)膜充血，以睫狀充血為主，可有膿性分泌物。３．角膜潰瘍多位于中央部，具有致密混濁的、潛行性進(jìn)行性邊緣。４．前房積膿。５．常有角膜外傷史、異物剔除史。６．浸潤(rùn)灶涂片可找到細(xì)菌，培養(yǎng)可查找病原體及敏感藥物。【治療】１．在抗生素治療前，迅速?gòu)慕?rùn)灶刮取標(biāo)本染色找細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。２．頻繁地局部滴用有效抗生素，在未能確定致病菌及其敏感藥物者，盡快采用廣譜高效抗生素治療，如頭孢唑啉、妥布霉素、慶大霉素等。每隔３０分鐘１次。病情較重時(shí)，可合并結(jié)膜下注射抗菌素。３．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，調(diào)整選用有效抗菌藥物，特別嚴(yán)重的病例，聯(lián)合全身使用抗生素。４．散瞳、熱敷。５．多種維生素。綠膿桿菌性角膜潰瘍【診斷】１．角膜外傷史，異物剔除術(shù)后或戴角膜接觸鏡者。２．急性發(fā)病，患眼劇烈疼痛，畏光、流淚，視力下降。３．角膜病變具有高度毀壞性，進(jìn)展迅速，短期內(nèi)角膜穿孔，整個(gè)眼球破壞。〔１〕眼瞼水腫，結(jié)膜混合性充血重?！玻病辰悄ぶ醒氩炕蚺灾醒氩砍霈F(xiàn)迅速擴(kuò)散的，致密的實(shí)質(zhì)層浸潤(rùn)與壞死性病變，常形成環(huán)形潰瘍，擴(kuò)展至全角膜，角膜迅速變薄，有大量帶綠色的粘膿性分泌物附著于角膜潰瘍外表。〔３〕伴有前房積膿?！玻础碀兘?rùn)灶及角膜刮片做涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可查到綠膿桿菌?！局委煛浚保o急搶救治療，局部用藥可選用兩種有效藥物交替使用，頻繁局部滴用有效抗生素。２．常用藥物為：1.4%妥布霉素眼液，1.4%慶大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，環(huán)丙沙星眼液等。３．病情較重時(shí)，結(jié)膜下注射抗生素，全身使用抗生素。４．根據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整有效抗生素。５．散瞳。６．結(jié)膜囊沖洗。７．全身支持療法。真菌性角膜潰瘍【診斷】１．植物致角膜外傷如樹(shù)枝、農(nóng)作物致傷或牲畜皮毛接觸，長(zhǎng)期用激素和抗生素病史。２．亞急性經(jīng)過(guò)，病程長(zhǎng)，抗生素治療無(wú)效。３．病癥與細(xì)菌性角膜炎相似，但疼痛輕微，分泌物少。４．角膜浸潤(rùn)灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，外表欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，有枯燥感和粗糙感，質(zhì)地疏松而硬脆。邊界較清楚，有淡淡的羽毛狀混濁或偽足樣向周?chē)煺梗∽儏^(qū)外可有衛(wèi)星浸潤(rùn)灶，潰瘍緣有時(shí)出現(xiàn)Wessely免疫環(huán)，與病灶對(duì)應(yīng)的角膜后壁有內(nèi)皮斑塊。５．早期出現(xiàn)前房積膿，呈白色，粘稠或呈糊狀粘附于潰瘍處的角膜內(nèi)皮面。６．從浸潤(rùn)灶刮取標(biāo)本涂片可找到真菌菌絲，培養(yǎng)可別離出致病真菌。【治療】１．疑為真菌性角膜炎的病例，常規(guī)從浸潤(rùn)灶刮取標(biāo)本找真菌菌絲及培養(yǎng)真菌，鑒定種類(lèi)。２．抗真菌藥治療，可選用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片劑。對(duì)嚴(yán)重病例，球結(jié)膜下注射及靜脈滴注。３．禁用激素。４．明確診斷后需長(zhǎng)期治療。５．當(dāng)藥物治療不能控制炎癥時(shí)，行穿透性角膜移植。單皰病毒性角膜炎【診斷】1.感冒、發(fā)熱、疲勞為誘因。2.角膜浸潤(rùn)灶特點(diǎn)：實(shí)質(zhì)層低密度灰白色混濁，深實(shí)質(zhì)層病灶水腫增厚，可伴有后彈力層皺褶及KP。3.病癥與活動(dòng)性角膜炎相似，角膜知覺(jué)減退，角膜病變有：〔1〕上皮性角膜炎：1〕點(diǎn)狀或星狀角膜炎。2〕樹(shù)枝狀角膜炎。3〕地圖狀角膜炎?！?〕晚變皰疹：無(wú)活動(dòng)病毒的慢性潰瘍，潰瘍表淺但經(jīng)久不愈?！?〕實(shí)質(zhì)性角膜炎：1〕盤(pán)狀角膜炎：角膜中央部或旁中央部實(shí)質(zhì)層呈盤(pán)狀水腫，上皮完整，水腫邊緣有時(shí)出現(xiàn)Wessely免疫環(huán)。2〕壞死性角膜炎：角膜實(shí)質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，組織壞死，可形成潰瘍，伴有前房積膿，虹膜睫狀體炎和繼發(fā)青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染?！?〕角膜色素膜炎：角膜水腫，KP，眼內(nèi)壓輕度升高。4.實(shí)驗(yàn)室單克隆抗體免疫檢查陽(yáng)性，聚合酶鏈反響可快速檢測(cè)感染上皮內(nèi)HSV-DNA。【治療】１．抗病毒藥治療。選用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷〔A.C.V〕、環(huán)胞苷〔cc〕、碘苷〔IDU〕、阿糖胞苷等眼藥水白天頻滴患眼，睡時(shí)涂眼膏，必要時(shí)加口服無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷片劑。２．上皮型、潰瘍型禁用激素。盤(pán)狀角膜炎，應(yīng)用激素眼水點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射結(jié)合抗病毒藥物治療。３．干擾素局部及全身應(yīng)用。４．口服左旋米唑調(diào)整免疫功能。５．應(yīng)用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。６．對(duì)角膜中央?yún)^(qū)病灶，如反復(fù)發(fā)作，視力降至0.1以下或療效不好臨近穿孔者，行治療性穿透性角膜移植。鞏膜疾病淺層鞏膜炎【診斷】1．突感眼部不適，眼紅痛，無(wú)分泌物，視力常不受累，易復(fù)發(fā)。2．淺層鞏膜組織呈彌漫性或局限性充血水腫〔單純型〕或呈局限性紫紅色痛性結(jié)節(jié)〔結(jié)節(jié)性〕?！局委煛?．針對(duì)病因處理。2．皮質(zhì)類(lèi)固醇激素眼液滴眼，必要時(shí)口服。3．口服柳酸制劑或消炎痛。4．局部熱敷，中藥內(nèi)服。深層鞏膜炎按病變部位不同，分為前部及后部鞏膜炎?！驹\斷】1．前部鞏膜炎〔anteriorscleritis〕：病變以前部鞏膜為主，眼部劇痛，為持續(xù)性，夜間加重。鞏膜可見(jiàn)局限性或彌漫性充血，嚴(yán)重者可呈壞死性、穿孔性，導(dǎo)致眼球穿破、軟化?？珊喜⒂不越悄ぱ?，色素膜炎。2．后部鞏膜炎〔posteriorscleritis〕：眼前部可無(wú)明顯變化，或僅有眼痛，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限，累及眼底時(shí)可有玻璃體混濁，視網(wǎng)膜脫離或球后視神經(jīng)炎。易漏診，F(xiàn)FA.B超及CT掃描有助診斷?！局委煛?．同淺層鞏膜炎。2．禁忌球結(jié)膜下注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。3．免疫抑制劑：對(duì)頑固的病例可選用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可寧，也可試用環(huán)胞霉素。4．壞死性者可行鞏膜移植術(shù)。5．治療并發(fā)癥。眼眶病Graves病眼型【診斷】１．全身體征：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，根底代謝率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲狀腺131２．眼部體征：〔1〕眼瞼退縮，以上瞼常見(jiàn)且明顯；眼瞼吹氣樣浮腫，以上瞼更為明顯；上瞼滯后；上瞼難以翻轉(zhuǎn)；瞼皮膚色素增加；閉瞼時(shí)眼球震顫；瞬目減少?！?〕眼外肌改變：一條或多條眼外肌麻痹，集合缺乏，向外側(cè)注視困難，復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙。〔3〕向上注視時(shí)前額皺紋缺如?！?〕內(nèi)直肌或外直肌肌腹外表結(jié)膜充血，肌止附著部前無(wú)充血。〔5〕眼球向正前方突出，常為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè)?！?〕眶壓增高?！?〕可能伴淚腺腫大，結(jié)膜水腫和淚阜水腫。〔8〕瞼閉合不全，暴露性角膜炎或角膜潰瘍?！?〕壓迫性視神經(jīng)病變引起視力、視野損害及視盤(pán)充血水腫?！?0〕Ｂ超、CT或MRI檢查示一條或多條眼外肌呈一致性梭形腫大，肌腱止點(diǎn)那么正常。３．臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)：沒(méi)有病癥，體征只限于上瞼退縮，伴或不伴上瞼下落緩慢。Ⅱ級(jí)：眼眶軟組織受累，包括病癥和體征。Ⅲ級(jí)：眼球突出。Ⅳ級(jí)：眼外肌受累。Ⅴ級(jí)：角膜受累。Ⅵ級(jí)：視神經(jīng)受累，視力喪失?！局委煛浚保橛屑卓赫撸盟幬?、放射性131Ｉ或手術(shù)切除甲狀腺，以控制甲亢及其有關(guān)病癥。２．對(duì)于眼部腫脹明顯者，可應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑。３．對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇或免疫抑制治療無(wú)效，視神經(jīng)病變對(duì)藥物治療無(wú)反響或炎癥持續(xù)存在的病例，可考慮放射治療。４．眼局部用抗生素眼水和眼膏，以保護(hù)眼前節(jié)。５．手術(shù)治療：〔1〕眼瞼退縮的手術(shù)矯正：對(duì)上瞼退縮者可作muller肌切除術(shù)、提上瞼肌后退術(shù)或提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)。〔2〕瞼緣縫合術(shù)：預(yù)防和治療暴露性角膜潰瘍?！?〕眼外肌手術(shù)：矯正眼球偏位及復(fù)視?！?〕眼眶減壓術(shù)：手術(shù)指征為：眼球突出引起暴露性角膜潰瘍；肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，致視神經(jīng)病變、視野缺損、視力下降；患者不能接受因眼球突出所致的外觀改變。青光眼原發(fā)性開(kāi)角型青光眼【診斷】1．眼壓升高。2．房角寬開(kāi)角〔個(gè)別窄角〕，眼壓升高時(shí)房角仍開(kāi)放。3．青光眼性視乳頭損害。4．青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層〔RNFL〕損害。5．青光眼性視野損害。第1、2項(xiàng)加其余3項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可確診。6．排除因眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼。7．要注意本病與其他類(lèi)型青光眼聯(lián)合存在〔混合型青光眼〕。8．高眼壓癥：指眼壓＞2.8kpa，，但通常＜4.0kpa，不具有２～４項(xiàng)。9．可疑開(kāi)角青光眼：眼壓正常但具有可疑２～４項(xiàng)，對(duì)此情況需作細(xì)致青排檢查，不能作出明確診斷時(shí)，應(yīng)建立隨訪監(jiān)測(cè)檔案?！局委煛?．高眼壓癥:眼壓在以下，不伴有眼部病癥及眼或全身危險(xiǎn)因素的高眼壓癥，可定期隨訪，不予治療，否那么按早期開(kāi)角型青光眼一樣給予藥物治療。2．原發(fā)性開(kāi)角型青光眼：〔1〕藥物治療：包括β－腎上腺素能阻斷劑，α－受體拮抗劑，膽堿能藥腎上腺素能藥，前列腺素類(lèi)及局部用醋唑磺胺類(lèi)等，先用單一藥物如一種藥物不能控制眼壓可增加藥物濃度或聯(lián)合用藥。用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)24小時(shí)眼壓頂峰來(lái)合理安排，藥物治療期間應(yīng)定期復(fù)查24小時(shí)眼壓和視野，根據(jù)療效調(diào)整治療方案。〔2〕激光小梁成形術(shù)：對(duì)需多種藥物控制眼壓或仍控制不良、而視乳頭或視野無(wú)嚴(yán)重?fù)p害者?！?〕手術(shù)治療：首選小梁切除術(shù)，對(duì)藥物或激光治療不能控制眼壓或需要２種以上藥物治療伴有進(jìn)行性視乳頭或視野損害或眼壓需要進(jìn)一步降低的視野晚期患者應(yīng)行手術(shù)治療。〔4〕追蹤隨訪：所有接受任何治療的患者，都應(yīng)定期門(mén)診追蹤觀察，觀察內(nèi)容包括：視力、眼壓、濾過(guò)泡、C/D比值，RNFL及視野、24小時(shí)眼壓，視野及RNFL和視乳頭照相應(yīng)半年左右復(fù)查１次。原發(fā)性急性閉角型青光眼【診斷】１．臨床前期〔1〕一眼為急性發(fā)作，另一眼具有前房淺或房角窄，無(wú)任何病癥者?！?〕具有危險(xiǎn)淺前房，房角窄，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。２．前驅(qū)期：〔1〕發(fā)作性眼脹、頭痛、視朦和虹視，須充分休息或睡眠后病癥緩解?！?〕一過(guò)性眼壓升高，高眼壓下房角閉合輕度睫狀充血，低眼壓房角重新開(kāi)放或輕度房角粘連和小梁網(wǎng)色素沉著。３．急性發(fā)作期〔1〕發(fā)病急，劇烈眼脹痛伴頭痛，惡心嘔吐?！?〕眼壓急劇升高，〔多在6.67～10.67kpa之間，嚴(yán)重者可高達(dá)13.33kpa〕，混合性充血，角膜水腫，色素性kp，房水混濁，前房淺，虹膜膨隆，瞳孔呈強(qiáng)直散大，對(duì)光反響消失?！?〕急性發(fā)作后三聯(lián)癥：眼前段色素沉著，虹膜節(jié)段性扇形萎縮及晶體前囊下青光眼斑。４．間歇期〔緩解期〕急性發(fā)作后自行緩解或用藥物治療后，眼壓下降，房角重新開(kāi)放，病癥體征緩解。５．慢性期：由急性發(fā)作后期病癥沒(méi)有全部緩解，遷延而轉(zhuǎn)入慢性期，表現(xiàn)為：〔1〕眼壓持續(xù)升高，房角永久性廣泛性粘連，房水排出受阻?！?〕早期仍可見(jiàn)急性發(fā)作期的體征，但較輕，到晚期那么自覺(jué)病癥和充血均消退，僅留下瞳孔中度散大變形，虹膜萎縮和青光眼斑。〔3〕早期視乳頭正常，晚期出現(xiàn)青光眼性視乳頭凹陷和萎縮視野缺損。６．絕對(duì)期：眼壓持續(xù)升高，視神經(jīng)完全萎縮，病人視力完全喪失?！局委煛浚保R床前期及前驅(qū)期：可選擇性周邊虹膜切除術(shù)〔手術(shù)或激光〕，無(wú)條件行此術(shù)者，須預(yù)防性使用0.5～1%匹羅卡品眼液。２．急性發(fā)作期：緊急處理，及時(shí)搶救：〔1〕口服：Diamox〔或甘油鹽水〕〔2〕1～2%匹羅卡品點(diǎn)眼：15’×〔3〕其它降眼壓藥：如Timolol,Betagan,Xalatan?！?〕靜脈滴注甘露醇?！?〕經(jīng)上述處理24小時(shí)后眼壓仍不降，應(yīng)考慮前房穿刺術(shù)，并盡早施青光眼濾過(guò)手術(shù)，如上述處理眼壓下降到正常后，那么根據(jù)房角粘連情況和視乳頭視野損害情況，選擇周邊虹膜切除或?yàn)V過(guò)性手術(shù)。３．間歇期：應(yīng)抓緊時(shí)間行周邊虹膜切除術(shù)〔激光或手術(shù)〕。４．慢性期：應(yīng)行濾過(guò)性手術(shù)。眼底疾病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜中央〔或分支〕動(dòng)脈阻塞【診斷】１．視力突然急劇下降，常僅存光感，假設(shè)存在視網(wǎng)膜睫狀血管，那么可能保存一定的中心視力，視野縮窄呈管狀，假設(shè)僅分支阻塞，可保存一定視力，對(duì)應(yīng)部位視野缺損。２．視網(wǎng)膜呈急性缺血表現(xiàn)，后極部乳白色水腫、混濁，黃斑呈典型的櫻桃紅色，視乳頭邊界不清，色淡，漸呈蒼白萎縮，視網(wǎng)膜血管顯著變細(xì)，管徑不規(guī)那么或可見(jiàn)血柱中斷現(xiàn)象。３．熒光眼底血管造影見(jiàn)動(dòng)脈充盈緩慢或不充盈〔“影子〞血管〕。４．ERG：呈典型的負(fù)波型，b波降低。５．注意檢查發(fā)病原因，有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化，心內(nèi)膜炎或心瓣膜病、糖尿病，注意骨、眼和心臟血管手術(shù)病史，并作相關(guān)血液生化檢查。【治療】應(yīng)按急診處理，積極搶救視力。１．降低眼壓、按摩眼球：初診或急診時(shí)即可進(jìn)行?？诜笛蹓核幓蜃髑胺看┐獭舶l(fā)病24小時(shí)之內(nèi)〕２．血管擴(kuò)張劑：迅速給吸入亞硝酸異戊酯或吞下含服硝酸甘油片，球后注射妥拉蘇林25mg。３．靜脈注射或口服祛瘀中藥制劑血栓通或丹參，或靜脈滴注10%低分子右旋糖酐。４．支持藥物，如肌注ATP、維生素B1、B12等。５．其他治療：如吸氧、體外反搏，治療原發(fā)病等。視網(wǎng)膜中央〔或分支〕靜脈阻塞【診斷】１．視力障礙，但不如視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞嚴(yán)重，常與阻塞累及范圍與位置、嚴(yán)重程度有關(guān)。２．眼底表現(xiàn)：視乳頭色紅，邊界模糊不清，視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張呈臘腸狀，視乳頭周?chē)暰W(wǎng)膜放射狀或大片出血，視網(wǎng)膜水腫，散在黃白色滲出斑。３．病程長(zhǎng)，晚期常出現(xiàn)許多并發(fā)癥和后遺癥，需長(zhǎng)期觀察治療，晚期可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，發(fā)生玻璃體出血，新生血管青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜增殖性改變，可導(dǎo)致發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障。４．熒光眼底血管造影：靜脈充盈緩慢，熒光素滲漏。注意有無(wú)新生血管、黃斑囊樣水腫及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的存在。５．ERG：a波、b波振幅降低。６．注意檢查發(fā)病原因，有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病和血液病等，并作相關(guān)血液等檢查。【治療】１．針對(duì)病因治療和一般支持治療。２．酌情應(yīng)用抗凝血?jiǎng)?，纖維溶解劑，如尿激酶、低分子右旋糖酐等。３．靜脈注射或口服祛瘀中藥血栓通、復(fù)方丹參等制劑，中醫(yī)辨證治療。４．對(duì)缺血型者作氬激光治療，以防視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體出血及新生血管青光眼發(fā)生。５．并發(fā)癥處理：嚴(yán)重玻璃體出血，久未吸收可作玻璃體切割術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)并治療新生血管青光眼。糖尿病性視網(wǎng)膜病變【診斷】１．全身糖尿病表現(xiàn)，血、尿等檢查證實(shí)。２．視力減退，其程度與出血、滲出物數(shù)量和范圍等有關(guān)。３．眼底表現(xiàn)分單純性：后極部可見(jiàn)血管瘤、出血點(diǎn)和滲出斑；增殖性：上述改變更嚴(yán)重，并出現(xiàn)新生血管可致玻璃體反復(fù)出血，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，甚至新生血管青光眼。４．熒光眼底血管造影：注意微血管瘤、出血、熒光滲漏、無(wú)灌注區(qū)、新生血管和黃斑囊樣水腫等改變。５．ERG：a波和b波振幅降低。【治療】1．控制血糖、尿糖，定期內(nèi)科復(fù)診。2．激光治療：是保存患眼視力重要措施。3．玻璃體切割術(shù)。4．中西藥對(duì)癥及支持治療。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變【診斷】１．多見(jiàn)于20～45歲青壯年，男多于女，多單眼發(fā)病，病程長(zhǎng)，有復(fù)發(fā)傾向。２．自覺(jué)視物變形、變小，眼前有霧狀。視力輕度減退，有暫時(shí)性遠(yuǎn)視。３．視野檢查有圓形比擬性中心暗點(diǎn)。Amsler方格檢查可見(jiàn)變形區(qū)。４．眼底表現(xiàn)：黃斑中心光反射消失，有盤(pán)狀漿液性視網(wǎng)膜淺脫離區(qū)，可見(jiàn)黃白色滲出小點(diǎn)，后期可遺留色素紊亂。５．熒光眼底血管造影：靜脈期病灶區(qū)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)熒光滲漏點(diǎn)，有擴(kuò)散型或噴出型?！局委煛浚保軘U(kuò)張藥、中藥，支持治療，不宜使用皮質(zhì)類(lèi)固醇。２．激光光凝治療。老年性黃斑變性【診斷】１．隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病，多發(fā)生于45歲以上老年人，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，可分為干性型〔萎縮型〕和濕性型〔滲出型〕２．干性型：視力逐漸下降，有中心暗點(diǎn)，眼底見(jiàn)黃斑區(qū)散在玻璃疣，色素紊亂，晚期有金屬樣反光，色素上皮萎縮。熒光造影：早期見(jiàn)黃斑區(qū)透見(jiàn)熒光，無(wú)滲漏，晚期可見(jiàn)有低熒光區(qū)。３．濕性型：視力下降明顯且急速，眼底見(jiàn)黃斑區(qū)玻璃膜疣常融合增大，出現(xiàn)漿液性或出血性盤(pán)狀脫離，甚至大片視網(wǎng)膜下出血，晚期為疤痕組織代替，熒光造影：見(jiàn)視網(wǎng)膜下新生血管早期顯熒光，并滲漏熒光，出血遮蔽熒光。４．注意鑒別：脈絡(luò)膜黑色素瘤，中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等?！局委煛浚保幬镏С种委?，維生素Ｂ類(lèi)、肌苷等。２．中藥活血祛瘀治療，如血栓通等。３．激光光凝：對(duì)濕性型視網(wǎng)膜下有新生血管，且位于中心凹200μm以外者，可作氬激光光凝治療。４．手術(shù)治療。視網(wǎng)膜脫離裂孔性視網(wǎng)膜脫離由于玻璃體后脫離牽拉視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜萎縮〔如格子狀變性〕或眼外傷，引致視網(wǎng)膜感覺(jué)層和色素上皮層的別離?！驹\斷】１．有閃光感和飛蚊癥前兆病癥，進(jìn)行性視野缺損及視力下降病史。２．玻璃體內(nèi)有色素顆粒或玻璃體內(nèi)出血。３．視網(wǎng)膜呈青灰色或灰白色隆起，呈皺紋狀，血管爬行于隆起的視網(wǎng)膜上，呈彎曲狀，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，色調(diào)暗紅。４．視網(wǎng)膜有裂孔存在。５．視網(wǎng)膜下液清亮而不能移動(dòng)。６．脫離的視網(wǎng)膜常有不規(guī)那么的皺褶及玻璃體視網(wǎng)膜增殖性改變，稱(chēng)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變〔簡(jiǎn)稱(chēng)PVR〕，臨床上根據(jù)其表現(xiàn)及嚴(yán)重程度，目前仍較常用分以下四級(jí)〔國(guó)內(nèi)上海趙東生三級(jí)分法也在應(yīng)用〕：A級(jí)〔輕度〕：玻璃體混濁，有色素顆粒，下方視網(wǎng)膜外表色素叢集。B級(jí)〔中度〕：視網(wǎng)膜內(nèi)外表有皺紋，裂孔后緣卷邊或邊緣不規(guī)那么，血管變形。C級(jí)〔重度〕：視網(wǎng)膜全厚層固定皺褶〔呈星狀〕，根據(jù)皺褶所在的象限又分為：Ｃ１達(dá)一個(gè)象限，Ｃ２達(dá)二個(gè)象限，Ｃ３達(dá)三個(gè)象限。D級(jí)〔極重度〕：全視網(wǎng)膜固定皺褶，視網(wǎng)膜呈漏斗狀脫離，按照漏斗口的寬窄又再分為：寬漏斗〔>45度〕；窄漏半〔<45度〕；關(guān)閉漏斗〔視盤(pán)不可見(jiàn)〕。增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)谝暰W(wǎng)膜赤道區(qū)前，稱(chēng)前部玻璃體視網(wǎng)膜病變，是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)失敗重要原因?！緳z查】１．一般檢查包括：視力；眼壓；眼前段檢查。２．散瞳檢查：包括直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、三面反射鏡檢查眼底。３．對(duì)側(cè)眼眼底散瞳檢查。４．屈光質(zhì)不清時(shí)，Ｂ型超聲波檢查可輔助診斷。【治療】１．裂孔性視網(wǎng)膜脫離必須手術(shù)治療，采用冷凝、電凝，鞏膜扣帶或玻璃體切除，術(shù)前后可配合光凝。２．手術(shù)方式的選擇是根據(jù)PVR的嚴(yán)重程度，兼顧裂孔大小及其位置而定。PVR～Ｃ２以下的可選擇單純鞏膜扣帶術(shù)，PVR～Ｃ3以上的，可選擇玻璃體切除＋鞏膜扣帶術(shù)。３．術(shù)中可放出視網(wǎng)膜下液也可不用放液。４．沒(méi)有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的裂孔及變性區(qū)可用光凝治療。玻璃體病玻璃體積血【診斷】１．病史可有外傷史，手術(shù)史，或全身性血管性疾病〔如糖尿病、高血壓病等〕。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血。視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周?chē)祝夏晷渣S斑變性，脈絡(luò)膜黑色素瘤等眼病史均可致玻璃體出血。２．突然發(fā)作，眼前黑影飄動(dòng)，視力明顯下降。３．裂隙燈檢查及眼底檢查可見(jiàn)玻璃體點(diǎn)狀或塊狀暗紅色混濁，陳舊性者變?yōu)榛尹S色或灰白色，尤以下方為多。４．超聲波檢查可顯示玻璃體混濁的程度、部位、活動(dòng)性，有否后脫離，有否視網(wǎng)膜脫離，是否脈絡(luò)膜下出血或腫瘤。５．視網(wǎng)膜視力、視網(wǎng)膜電圖、視誘發(fā)電位檢查有助于了解視功能的損害程度及治療后視力的恢復(fù)可能程度?！局委煛浚保槊鞑∫蚝椭委熢l(fā)疾病。２．玻璃體出血量少，混濁較輕者首選藥物治療：包括止血?jiǎng)?、抗凝血?jiǎng)档脱赫吵矶戎苿?、纖維溶酶劑，促進(jìn)血液吸收藥物等，根據(jù)疾病不同時(shí)期、不同嚴(yán)重程度選用。３．中藥治療。４．假設(shè)藥物治療３～６個(gè)月，玻璃體混濁無(wú)吸收，眼底看不見(jiàn)，視功能?chē)?yán)重?fù)p害者那么考慮作玻璃體切除術(shù)。糖尿病視網(wǎng)膜病變出血者，觀察、藥物治療后眼底看不見(jiàn)，手術(shù)時(shí)間應(yīng)提前。５．觀察期間，重復(fù)A、B超聲波檢查，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，盡早手術(shù)。６．經(jīng)治療玻璃體轉(zhuǎn)清者，或玻璃體切除術(shù)眼底窺清者，酌情考慮作氬離子激光治療。色素膜疾病前葡萄膜炎是指虹膜炎和虹膜睫狀體炎?！驹\斷】１．急性起病，疼痛明顯，光刺激與眼球受壓時(shí)更明顯。常伴畏光流淚及視力減退。２．睫狀充血，嚴(yán)重者混合充血。房水混濁〔Tyndall〕現(xiàn)象，纖維素性滲出或前房積膿，角膜后沉著物，虹膜紋理不清，有時(shí)有虹膜結(jié)節(jié)，后粘連，瞳孔縮小，對(duì)光反響遲鈍。３．可并發(fā)角膜帶狀變性，虹膜前、后粘連，瞳孔膜閉、閉鎖，并發(fā)性白內(nèi)障，繼發(fā)性青光眼。４．進(jìn)行血常規(guī)，抗“Ｏ〞、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子及免疫功能檢查，尋找病因，注意眼部鄰近組織的病變，注意全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病?！局委煛浚保畬ふ也∫蛑委?。２．散瞳：選擇睫狀肌麻痹劑滴眼或結(jié)膜下注射散瞳合劑。３．糖皮質(zhì)激素治療：病情輕者局部應(yīng)用，重者應(yīng)加全身應(yīng)用，注意其合理性及副作用。４．消炎痛的局部應(yīng)用。５．輔助治療：血管擴(kuò)張劑，維生素類(lèi)藥物，中藥治療，戴有色眼鏡。６．免疫調(diào)節(jié)劑：免疫抑制劑僅用于對(duì)皮質(zhì)激素治療無(wú)效或不能繼續(xù)應(yīng)用皮質(zhì)激素并有失明危險(xiǎn)者，且無(wú)用藥禁忌證，用藥前要向患者及親屬說(shuō)明可能產(chǎn)生的副作用并取得同意。用藥期間，要密切觀察。后葡萄膜炎【診斷】1．視力有不同程度下降，眼前可有黑影飄動(dòng)，閃光感。2．玻璃體可有不同形狀混濁。3．眼底見(jiàn)略圓形或不規(guī)那么形，邊界不清，灰白色局限性病灶，視網(wǎng)膜彌漫性水腫，常伴視盤(pán)充血水腫，黃斑水腫及視網(wǎng)膜血管炎。4．熒光眼底血管造影可見(jiàn)脈絡(luò)膜滲漏熒光?！局委煛?．查找病因治療。2．前段有炎癥者，應(yīng)散瞳治療，用藥原那么同前葡萄膜炎。3．一般需全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，對(duì)嚴(yán)重全葡萄炎要盡早使用，足量使用。局部可用球周注射，離子導(dǎo)入或球結(jié)膜下注射。4．其它治療參考前葡萄膜炎。交感性眼炎【診斷】１．有眼球穿通傷或眼內(nèi)手術(shù)史，或發(fā)生角膜潰瘍穿孔病史。２．病勢(shì)急，眼部疼痛、畏光刺激病癥重，視力下降。病變開(kāi)展可由前部色素層向后開(kāi)展，也可由后部色素層向前開(kāi)展，引起全色素層炎。３．熒光血管造影有助診斷。４．注意與交感性刺激病癥鑒別?！局委煛浚保畬?duì)受傷嚴(yán)重且炎癥反響劇烈，視力已喪失的眼球應(yīng)及時(shí)摘除。２．正確處理受傷眼的傷口，積極控制炎癥。３．如交感性眼炎已發(fā)生，而傷眼仍有視力者不可摘除傷眼，因最終傷眼視力有可能較交感眼視力為佳。４．其余治療方法同特發(fā)性葡萄膜大腦炎。視神經(jīng)疾病視神經(jīng)炎【診斷】１．突發(fā)性視力顯著下降，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛。２．可分為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎，前者視乳頭變紅，邊界模糊，輕度隆起，累及周?chē)暰W(wǎng)膜出現(xiàn)水腫、出血和滲出者，為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。球后視神經(jīng)炎視乳頭無(wú)明顯變化。３．注意瞳孔對(duì)光反響遲鈍，不穩(wěn)定，視野有中心暗點(diǎn)，啞鈴狀暗點(diǎn)或向心性縮小等改變。４．檢查VEP、眼底熒光血管造影，可見(jiàn)異常改變。５．檢查發(fā)病原因，注意全身或局部感染病灶，急慢性傳染病、脫髓鞘疾病、中毒、營(yíng)養(yǎng)代謝失調(diào)、顱內(nèi)或眶內(nèi)腫瘤、外傷等。【治療】１．針對(duì)病因治療，去除病灶。２．皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，局部或全身應(yīng)用。３．抗菌素藥物應(yīng)用，針對(duì)感染性者。４．維生素B1、B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。５．血管擴(kuò)張藥、中藥血栓通等注射或口服劑。針刺治療。視神經(jīng)萎縮【診斷】１．不同程度的視力減退，視野缺損。２．視神經(jīng)乳頭蒼白，原發(fā)性者視乳頭邊界清晰，繼發(fā)性者視乳頭邊界不清，帶臘黃或灰白色，視網(wǎng)膜血管變細(xì)。３．VEP振幅下降等異常。４．注意其發(fā)病原因，原發(fā)性者如外傷、炎癥、腫瘤壓迫視神經(jīng)和遺傳性等，繼發(fā)性者如視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜炎癥、變性疾病、青光眼、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞等。５．眼底熒光血管造影鑒別病因等，Ｘ線、CT或MRI排除顱腦等疾病?！局委煛浚保檎也∫?，積極治療原發(fā)疾病，特別小心排除顱內(nèi)占位病變和青光眼等，定期復(fù)查。２．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)用。３．中藥、擴(kuò)張血管藥。４．針刺治療。視神經(jīng)乳頭水腫【診斷】１．有顱內(nèi)壓增高〔如顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)液體增多、顱腔比例小〕；全身疾病〔如貧血、白血病、惡性高血壓、腎炎和妊娠毒血癥等〕；眼眶內(nèi)病變〔占位性病變〕，眼球病變〔如色素膜炎、眼球壓力突然下降等〕病史。２．伴頭痛、惡心、嘔吐的視力一過(guò)性朦朧或視力正常，視野呈生理性盲點(diǎn)擴(kuò)大。３．早期可見(jiàn)視盤(pán)充血、擴(kuò)大、隆起明顯〔≥３Ｄ〕，邊緣模糊，甚至累及附近視網(wǎng)膜，條狀出血和滲出物，視網(wǎng)膜靜脈怒張彎曲，黃斑部可見(jiàn)不完全性的星芒狀滲出物。４．FFA：鑒別眼內(nèi)病變及真假視神經(jīng)水腫。５．超聲波檢查眼眶以排除占位性病變；頭顱Ｘ光相片或CT或MRI檢查以明確有無(wú)顱內(nèi)占位性病變。【治療】１．查明病因及治療原發(fā)疾病。２．血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用。晶狀體病老年性白內(nèi)障【診斷】1.多45歲以后發(fā)病，是與年齡相關(guān)的進(jìn)行性視力下降。2.可雙側(cè)先后發(fā)病或同時(shí)發(fā)病。3.根據(jù)白內(nèi)障開(kāi)始形成部位，混濁的形態(tài)分皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障與后囊下白內(nèi)障。皮質(zhì)性白內(nèi)障須分期為初發(fā)期、膨脹期、成熟期和過(guò)熟期。4.膨脹期白內(nèi)障應(yīng)注意前房深度、前房角及測(cè)量眼壓。過(guò)熟期白內(nèi)障需注意觀察晶體囊的鈣化點(diǎn)、皮質(zhì)液化、核下沉等。注意房水、眼壓及晶體不全脫位等。5.其它檢查與白內(nèi)障診治總那么所列的要求相同?！局委煛浚保缙诎變?nèi)障患者使用藥物治療。２．成熟期白內(nèi)障患者發(fā)動(dòng)其接受手術(shù)治療，手術(shù)方式一般選用白內(nèi)障囊外摘除及后房型人工晶體植入。３．根據(jù)病人對(duì)視力的要求，未完全混濁白內(nèi)障也可進(jìn)行手術(shù)治療，但必須向患者解釋手術(shù)治療的目的及術(shù)中可能發(fā)生的意外情況。由患者及其家屬?zèng)Q定手術(shù)與否。手術(shù)方式可選用晶體超聲乳化術(shù)聯(lián)合后房人工晶體植入，也可選用白內(nèi)障囊外摘除及后房型人工晶體植入。４．其它治療要求與白內(nèi)障治療總那么列的要求相同。眼外傷眼球穿通傷【診斷】１．有銳器刺傷或異物碎屑射傷史；２．傷后怕光、流淚或伴流熱淚、疼痛等刺激病癥。３．球結(jié)膜睫狀充血或混合充血或球結(jié)膜局部濃厚出血，可查見(jiàn)傷口。４．角膜、角鞏緣或鞏膜可見(jiàn)傷口；角膜有時(shí)只見(jiàn)全層斑點(diǎn)或線條狀混濁；有時(shí)可見(jiàn)虹膜或睫狀體脫出、嵌頓傷口或玻璃體脫出。５．穿通傷道可有虹膜穿孔或晶狀體混濁，角鞏緣穿通傷伴虹膜脫出或嵌頓時(shí)可有瞳孔偏移變形。６．前房深度改變：角膜或角鞏緣穿通傷前房常變淺或消失，可伴前房積血；鞏膜穿通傷前房常變深。７．可有外傷性虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎征象，如合并眼內(nèi)感染，可見(jiàn)前房積膿或玻璃體呈灰黃色膿性混濁。８．了解有否眼內(nèi)異物Ｘ線眼眶照片或A、B型超聲波，超聲波生物顯微鏡檢查〔如前房角、睫狀體區(qū)異物〕或CT掃描可提供有力依據(jù)。９．直接或間接檢眼鏡檢查，局部病人可能有玻璃體混濁或局部積血，有異物存留可能查見(jiàn)。10．眼壓降低或正常?！局委煛?．按急診處理，爭(zhēng)取在傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)縫合傷口，如采取非手術(shù)治療或因故不能在此時(shí)間內(nèi)手術(shù)治療，應(yīng)作好清創(chuàng)處理，結(jié)膜下注射廣譜抗生素，輕輕加壓包蓋雙眼，有開(kāi)放傷口者，結(jié)膜囊內(nèi)不能涂抗生素眼膏。2．非手術(shù)治療，適用于傷口長(zhǎng)在３毫米內(nèi)的眼球壁線狀傷口，創(chuàng)口對(duì)合好、無(wú)眼內(nèi)容物嵌頓傷口、前房已形成。這種傷口可不作手術(shù)縫合，清創(chuàng)后球結(jié)膜下注射廣譜抗生素，雙眼加壓包扎３～５天，改單眼包扎至７天，傷口頭５天全身及局部應(yīng)用廣譜抗生素治療，如無(wú)禁忌證可適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇。有出血可能者，于傷后１～２天內(nèi)用止血藥。3．瞳孔控制劑的應(yīng)用：傷口在角膜中央者應(yīng)充分散瞳，傷口在角膜周邊部，宜用縮瞳。4．手術(shù)縫合傷口：凡不符合非手術(shù)治療條件的傷口，應(yīng)盡快作顯微手術(shù)細(xì)致縫合傷口?！?〕按內(nèi)眼手術(shù)前常規(guī)消毒、麻醉、吊線開(kāi)瞼或開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用抗生素溶液再小心沖洗結(jié)膜囊?！?〕縫線牽引直肌固定眼球，創(chuàng)口及脫出眼內(nèi)容處理，見(jiàn)下面?！?〕縫合創(chuàng)口，新鮮整齊線狀角膜傷口用10～0尼龍線連續(xù)縫合，不規(guī)那么創(chuàng)口、晚期角膜創(chuàng)口間斷縫合，術(shù)中應(yīng)用粘彈劑可減少并發(fā)癥。鞏膜創(chuàng)口用6～0絲線間斷縫合，不宜用可吸收縫線。對(duì)鋸齒緣以后的鞏膜創(chuàng)口，縫合后應(yīng)在創(chuàng)口周緣鞏膜外表冷凝一周，酌情加硅塊鞏膜墊壓，可預(yù)防繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。橫跨角鞏膜緣區(qū)的傷口，先縫合角鞏緣一針，再按上述方法分別縫合角膜和鞏膜傷口。〔4〕術(shù)終向前房注入濾過(guò)空氣或平衡液恢復(fù)前房?！?〕術(shù)畢結(jié)膜下注射廣譜抗生素和地塞米松，結(jié)膜囊涂抗生素和多粘菌素眼膏包術(shù)眼?！?〕術(shù)后全身用廣譜抗生素靜脈滴注或肌肉注射４～５天，如無(wú)禁忌證可配合用皮質(zhì)類(lèi)固醇，如傷口污染應(yīng)注射TAT1500U作預(yù)防。術(shù)后１～３天用止血藥物防止繼發(fā)出血，適中選用藥物促進(jìn)傷口愈合。5．脫出眼內(nèi)容物的處理。脫出的虹膜組織完整，污染少，脫出時(shí)間不長(zhǎng)，外表覆蓋的滲出膜能去除干凈，虹膜炎癥輕，可將虹膜清創(chuàng)后，在角膜緣另作切口送回前房，不宜在原角膜創(chuàng)口硬擠回前房。不符合以上條件的脫出虹膜組織，應(yīng)在別離創(chuàng)口后剪除脫出局部。脫出的睫狀體或脈絡(luò)膜不宜隨便剪除，如必須剪除者應(yīng)在徹底清創(chuàng)后，在創(chuàng)口周?chē)茸麟娔恢芎蟛偶舫?。脫出的玻璃體原那么上應(yīng)徹底去除，如條件允許者可聯(lián)合玻璃體切除術(shù)。6．外傷性白內(nèi)障的處理。晶狀體前囊膜破口很細(xì)且在虹膜后面，皮質(zhì)呈局限性混濁視力尚好，暫不需手術(shù)治療，不要散大瞳孔，采用適當(dāng)藥物治療。晶狀體在大局部或完全混濁或皮質(zhì)已溢出前房，在縫合角膜傷口后聯(lián)合白內(nèi)障摘出術(shù)〔見(jiàn)白內(nèi)障節(jié)〕。7．雙重眼球穿通傷〔即貫穿傷〕后鞏膜傷口處理。傷口小及自行封閉者，不必縫合傷口，眼底清楚，可行光凝。傷口較長(zhǎng)，在外部鞏膜上可接近，縫合傷口，傷口周鞏膜電凝或冷凝，鞏膜墊壓硅塊。后極部鞏膜傷口合并玻璃體積血，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜嵌頓，視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切除術(shù)，同時(shí)行眼內(nèi)光凝、電凝；無(wú)合并癥者，光凝。8．眼內(nèi)異物處理。經(jīng)Ｘ線眼眶照片確診眼內(nèi)異物及其位置后，根據(jù)異物性質(zhì)及位置決定異物摘出手術(shù)時(shí)機(jī)。磁性異物，靠近傷口或位于眼前段者縫合傷口后在異物所在位置鞏膜切口磁吸摘出異物，非磁性異物，靠近創(chuàng)口者可從傷口直視下夾出異物，眼球后段異物，可先縫合傷口，二期手術(shù)摘出異物。切忌未確定異物位置時(shí)，盲目行異物摘出術(shù)。疑難性眼內(nèi)異物行玻璃體切除聯(lián)合異物摘出術(shù)。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素預(yù)防眼內(nèi)感染，如無(wú)禁忌證者可適當(dāng)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，可用止血?jiǎng)薄程臁?．如入院時(shí)已發(fā)生眼內(nèi)化膿性感染征，應(yīng)于處理前在睫狀體扁平部作穿刺抽取0.2毫升玻璃體作涂片找病原菌和送培養(yǎng)病原菌〔細(xì)菌和真菌〕及藥物敏感度試驗(yàn)。如未作傷口手術(shù)者，需由此穿刺口注入適量廣譜抗生素到玻璃體腔，觀察，視情況決定玻璃體切除術(shù)，如決定即行手術(shù)縫合傷口那么視情況決定是否同時(shí)作玻璃體切除術(shù)。術(shù)后才向玻璃體腔注入適量廣譜抗生素。10．眼球摘除的處理。嚴(yán)重眼球穿通傷，視功能完全喪失無(wú)恢復(fù)希望，眼內(nèi)容物大量脫失，縫合傷口后無(wú)法保存眼球原形者，為減少誘發(fā)交感性眼炎的可能性，征得病人家屬、病人、單位代表同意并簽名，經(jīng)科主任批準(zhǔn)才能摘除嚴(yán)重?fù)p傷的眼球，摘出的眼球需送病理檢查。11．術(shù)后每天檢查雙眼視力和裂隙燈顯微鏡檢查傷眼情況，每天換藥、包眼＋眼罩保護(hù)術(shù)眼３～５天后，可開(kāi)始滴抗生素和皮質(zhì)類(lèi)固醇眼藥水，晚上涂眼膏包眼。如眼內(nèi)反響嚴(yán)重，術(shù)后可經(jīng)球膜下注射抗生素和地塞米松，如疑有眼內(nèi)感染征，應(yīng)按化膿性眼內(nèi)炎處理。12．出院時(shí)常規(guī)發(fā)給疾病診斷證明，寫(xiě)明診斷、治療〔包括手術(shù)〕及出院后考前須知，定期門(mén)診復(fù)查，特別交代注意預(yù)防交感性眼炎，及時(shí)矯正視力。13．涉及傷情，視功能，勞動(dòng)能力鑒定，由指定主管部門(mén)完成。眼球挫傷【診斷】１．受鈍性物體擊傷或跌撞傷病史；２．檢查見(jiàn)角膜或鞏膜有破裂口；３．可能眼球壁無(wú)破裂口，而眼內(nèi)組織有損傷如前房積血、虹膜裂傷、虹膜根部離斷、晶狀體脫位或玻璃體積血，視網(wǎng)膜震蕩，鈍傷性視神經(jīng)病變等。４．如屈光間質(zhì)混濁作Ａ＋Ｂ型超聲波檢查可提示眼內(nèi)情況；５．眼壓檢查可能升高或降低?！局委煛浚保畽z查視功能，如無(wú)角膜或鞏膜傷口者應(yīng)作ERG和VEP檢查，了解視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的生理功能，如角膜無(wú)傷口能作眼內(nèi)檢查者，應(yīng)作前房角鏡和直接或間接檢眼鏡檢查；２．角膜破裂傷應(yīng)及時(shí)作角膜傷口修補(bǔ)術(shù)〔參考角膜穿通傷縫合法〕；３．鞏膜有傷口或疑為鞏膜破裂傷應(yīng)剪開(kāi)球結(jié)膜探查鞏膜，尋找到傷口時(shí)一定要找到傷口的兩端為止，如傷口較長(zhǎng)可逐步縫合傷口逐步探查，鞏膜傷口縫合方法參考鞏膜穿通傷；４．前房積血：早期使用止血藥物、病人半坐臥位或高枕頭位休息、包雙眼或戴針孔鏡。當(dāng)出血停止采用皮質(zhì)類(lèi)固醇、活血祛瘀藥物治療。大量前房積血要嚴(yán)密觀察眼壓及角膜內(nèi)皮情況，注意發(fā)現(xiàn)早期角膜血染征，如眼壓高藥物無(wú)法降低或有早期角膜血染征應(yīng)及早作手術(shù)排出積血；５．晶狀體脫位：視脫位情況、眼壓和視力能否矯正決定保守治療或手術(shù)治療。晶狀體不全脫位、視力尚好、無(wú)并發(fā)癥可采用藥物治療，定期隨訪，如晶狀體不全脫位影響視力，不能矯正或有并發(fā)癥，應(yīng)作手術(shù)摘出晶狀體聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)。晶體全脫位；脫入前房應(yīng)盡快手術(shù)摘出晶體，脫入玻璃體下沉于下方、無(wú)并發(fā)癥，視力可以矯正者可以不作手術(shù)，先用藥物治療，定期隨訪。戴角膜接觸鏡矯正視力。如影響視力不能矯正且有并發(fā)癥據(jù)晶狀體情況選擇適當(dāng)手術(shù)方法摘出晶狀體聯(lián)合玻璃體切除術(shù)。６．外傷性青光眼：要找出引起眼壓升高的原因，根據(jù)高眼壓原因采用藥物或手術(shù)治療。７．外傷性低眼壓：先藥物治療，注意有無(wú)睫狀體脫離，如為睫狀體脫離引起長(zhǎng)期低眼壓應(yīng)作手術(shù)治療使睫狀體復(fù)位。８．玻璃體積血：視病人年齡、積血程度、有無(wú)并發(fā)癥決定采用藥物治療或手術(shù)治療。青年人、積血輕、無(wú)并發(fā)癥可先藥物治療，定時(shí)觀察，２周后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者可考慮作玻璃體切除術(shù)，如合并視網(wǎng)膜脫離者應(yīng)及時(shí)作玻璃體切除和視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)。９．外傷性視網(wǎng)膜脫離：根據(jù)視網(wǎng)膜脫離情況采用手術(shù)使視網(wǎng)膜脫離復(fù)位或聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)。10．脈絡(luò)膜破裂：如視力不受影響，不需作特殊治療；如視力受影響可采用皮質(zhì)類(lèi)固醇、活血祛瘀中西藥物治療。11．視神經(jīng)挫傷：早期積極采用皮質(zhì)類(lèi)固醇、多種維生素、能量合劑、活血祛瘀中西藥物、降低眼壓、改善血液循環(huán)藥物等治療，如一周內(nèi)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)且有光感或指數(shù)視力，可考慮作視神經(jīng)管切開(kāi)減壓術(shù)。12．如疑合并顱腦損傷應(yīng)及時(shí)請(qǐng)顱腦外科會(huì)診，以免延誤病情。眼眶骨折【診斷】１．鈍力打擊，或車(chē)禍，或從高處跌落等外傷史。２．眼部水腫、出血、鼻衄、鼻竇骨折可有皮下氣腫。３．眶緣、眶壁觸痛，或可能摸到骨折線。４．復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，眼球移位，水腫消退后可出現(xiàn)眼球下陷。５．眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)受傷或受壓，其相應(yīng)分布區(qū)域知覺(jué)受損害；動(dòng)眼神經(jīng)受傷，可有所支配的眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。６．瞳孔開(kāi)大，對(duì)光反響消失，視力損害。７．Ｘ線攝片或CT檢查可確診?！局委煛浚保畬?duì)癥治療。２．TAT1500μ注射，合理應(yīng)用抗生素，早期用止血?jiǎng)?～3天，３～5天后促進(jìn)血液吸收。３．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，改善血液循環(huán)，假設(shè)無(wú)禁忌證應(yīng)用激素。４．如Ｘ線片，CT片發(fā)現(xiàn)骨折區(qū)有軟組織嵌塞較多，早期手術(shù)解脫軟組織，骨裂隙置人工材料〔如硅板〕封閉。５．水腫消退后仍有復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，作直肌牽引時(shí)發(fā)現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)有阻力，說(shuō)明肌肉嵌塞粘連，手術(shù)修復(fù)。附：眶壓擠傷眼眶因外力長(zhǎng)時(shí)間壓迫，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜缺血、缺氧，出現(xiàn)各種結(jié)構(gòu)功能喪失。突出眼底改變，早期如同視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，有的見(jiàn)棉絮狀白斑，傷后4～8天視乳頭開(kāi)始色淡，晚期瓷白色。視網(wǎng)膜動(dòng)脈纖細(xì)，分支隱匿不見(jiàn)，傷后3～4周血管出現(xiàn)白色旁鞘，視網(wǎng)膜變薄，出現(xiàn)污穢斑點(diǎn)及色素游離，晚期視網(wǎng)膜呈青灰色，椒鹽狀或大片色素沉著。脈絡(luò)膜萎縮，血管硬化，暴露出白色鞏膜?；瘜W(xué)性眼外傷【診斷】１．有化學(xué)性物質(zhì)致傷史，用石蕊試紙測(cè)定結(jié)膜囊PH值，可初步明確化學(xué)物的酸堿性質(zhì)；２．傷眼一般有明顯刺激病癥：眼痛、怕光、流淚、眼瞼痙攣等，視力下降；３．球結(jié)膜充血水腫或貧血呈蒼白壞死，角膜水腫、霧樣混濁或呈瓷白色混濁，前房水閃輝陽(yáng)性或呈纖維素性滲出或呈積膿，瞳孔較正?？s小，有的眼內(nèi)看不清；４．少數(shù)病例結(jié)膜內(nèi)特別是穹窿部可見(jiàn)有化學(xué)物質(zhì)存留。【治療】１．按急診處理：現(xiàn)場(chǎng)急救，分秒必爭(zhēng)，就地取材，徹底沖洗，迅速消除眼部化學(xué)物質(zhì)，盡快減輕眼部組織損傷。２．接診病人后簡(jiǎn)單問(wèn)明化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)，用石蕊試紙測(cè)定PH值即行急救沖洗，如無(wú)中和液即用生理鹽水沖洗，沖洗液不得少于1000毫升，沖洗時(shí)要充分暴露上下穹窿部，去除殘留化學(xué)物質(zhì)。３．經(jīng)急救沖洗后，再詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別傷者受傷后在現(xiàn)場(chǎng)作過(guò)何種處理。４．結(jié)膜下注射中和藥物：堿性化學(xué)傷常用維生素Ｃ注射液0.5～1毫升，酸性化學(xué)傷常用200mg/mlS.D.0.5ml。５．嚴(yán)重者盡快作結(jié)膜放射切開(kāi)及結(jié)膜下沖洗，可用中和液或生理鹽水沖洗，也可作前房穿刺或前房沖洗，這些手術(shù)治療要在傷后24小時(shí)內(nèi)執(zhí)行，結(jié)膜嚴(yán)重貧血者，術(shù)后結(jié)膜下注射自家血液或血管擴(kuò)張劑如妥拉蘇林。６．控制虹膜反響，早期反響嚴(yán)重者在傷后第一周內(nèi)可用皮質(zhì)類(lèi)固醇或消炎痛，但在傷后一周以上禁用或慎用，可用阿斯匹林衍生物治療。７．瞳孔控制劑使用：早期應(yīng)用10mg/ml阿托品充分散大瞳孔，當(dāng)瞳孔散大后可間歇使用散瞳劑，防止瞳孔長(zhǎng)期處于散大狀態(tài)。８．膠原酶抑制劑的應(yīng)用：常用5～20mg/mlEDTA,5mg/ml半胱氨酸、乙酰胱氨酸和青霉胺眼藥水等。９．改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，使用自家血結(jié)膜下注射或取血清滴眼，血管擴(kuò)張劑、多種維生素及能量合劑等。如堿性化學(xué)傷可大量使用維生素Ｃ和維生素Ｃ離子導(dǎo)入。10．預(yù)防繼發(fā)感染，白天滴廣譜抗生素眼藥水，晚上涂廣譜抗生素眼膏，如有條件可使用含控釋藥物角膜接觸鏡。11．注意預(yù)防并發(fā)癥。及時(shí)處理對(duì)角膜有影響的后遺癥。眼內(nèi)惡性腫瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤【診斷】１．家族有類(lèi)似病史或惡性腫瘤史。２．?huà)胗變撼霈F(xiàn)白瞳癥或“貓眼〞〔瞳孔區(qū)在晚間出現(xiàn)金黃色白光〕，存在不明原因斜視或一側(cè)瞳孔散大。３．臨床分四期：〔1〕眼內(nèi)期：早期眼底見(jiàn)黃白色單個(gè)或多個(gè)圓形扁平隆起，或玻璃體內(nèi)有黃白色或桃紅色的實(shí)性腫物及視網(wǎng)膜隆起，外表有較大血管伸入。腫物可進(jìn)行性增大。虹膜外表或玻璃體內(nèi)可能存在黃白色腫瘤種植病灶或出血?！?〕青光眼期：眼壓升高?！?〕眼外期：腫瘤沿視神經(jīng)向眼眶開(kāi)展或穿破角膜、鞏膜向外突出。可見(jiàn)球結(jié)膜水腫，眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙，腫物外表易出血?！?〕轉(zhuǎn)移期：耳前或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨骼、肝、肺等器官轉(zhuǎn)移，或沿視神經(jīng)蔓延到顱內(nèi)而使病人死亡。４．超聲波顯示眼內(nèi)實(shí)性腫物聲象。５．Ｘ線攝片有鈣化病灶。６．CT或ＭRI顯示眼內(nèi)實(shí)性腫物，鈣化病灶，或腫物侵犯眼眶、顱內(nèi)。７．房水可能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，房水及血清中的乳酸脫氫酶比值升高。【治療】１．單側(cè)腫瘤應(yīng)盡早摘除眼球，被剪斷的視神經(jīng)要長(zhǎng)于7mm。２．如視神經(jīng)已受累或已擴(kuò)展到眶內(nèi)，應(yīng)行眶內(nèi)容剜出術(shù)，術(shù)后給予放射治療或化學(xué)治療。３．雙側(cè)腫瘤假設(shè)一眼尚有視力，該眼做保守治療，如激光、冷凍或定向放射治療，無(wú)視力眼作眼球摘除。如雙眼均已失明，那么應(yīng)勸作雙側(cè)眼球摘除。４．如腫瘤已侵犯顱內(nèi)或有全身轉(zhuǎn)移，應(yīng)給予化療及支持療法。５．患者治療后應(yīng)密切追蹤觀察，健眼應(yīng)定期散瞳檢查眼底到10歲。對(duì)眼球摘出者應(yīng)及時(shí)安裝眼眶植入物及適宜義眼。屈光和眼外肌病屈光不正近視眼【診斷】１．了解病史、戴鏡史與家族史。２．檢查：〔1〕視力：遠(yuǎn)視力下降，近視力正常，針孔視力有提高。〔2〕眼位檢查：了解有無(wú)眼位的異常。〔3〕眼底檢查：有無(wú)近視的眼底改變，尤其視盤(pán)、黃斑區(qū)及眼底周邊部的改變。〔4〕屈光檢查：15歲以下者應(yīng)1%阿托品眼膏連用３天后檢影驗(yàn)光，３周后復(fù)光；15歲以上者可使用復(fù)方托品酰胺散瞳后驗(yàn)光，第二天復(fù)光；成人或15歲以上單純低度近視復(fù)查者，可用小瞳驗(yàn)光或電腦驗(yàn)光。〔5〕高度近視者應(yīng)做角膜曲率測(cè)定及Ａ超測(cè)定眼軸長(zhǎng)度?！局委煛颗溏R仍然是治療近視眼最有效而平安的方法。１．配鏡原那么：選擇凹透鏡矯正?！?〕正常眼位，一般以最好視力的最低度數(shù)為鏡片選擇標(biāo)準(zhǔn)?！?〕有外斜視或隱外斜者，應(yīng)給足矯或選擇較高度數(shù)鏡片?！?〕有內(nèi)斜者，應(yīng)選擇較低度數(shù)鏡片，假設(shè)矯正視力正常，在戴鏡的根底上，應(yīng)手術(shù)矯正內(nèi)斜視。2．隱形眼鏡：成人在沒(méi)有眼部的其他病變時(shí)，依職業(yè)特點(diǎn)，個(gè)人愛(ài)好可選擇配戴隱形眼鏡，青少年兒童及老年人不宜戴隱形眼鏡。３．手術(shù)治療：〔1〕18歲以上，屈光度穩(wěn)定２年以上并不愿戴框架眼鏡者可選擇角膜屈光手術(shù)，如準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)〔PRK〕，外表角膜鏡片術(shù)等?！?〕對(duì)先天性變性高度近視可采用后鞏膜加固術(shù)。４．高度近視：對(duì)初次配鏡者，可先給予低度矯正，以后再逐步增加眼鏡度數(shù)直至最好矯正視力。并應(yīng)定期詳查眼底情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，應(yīng)盡快手術(shù)治療。遠(yuǎn)視眼【診斷】１．遠(yuǎn)近視力均不同程度減退。２．易產(chǎn)生調(diào)節(jié)性視疲勞及內(nèi)斜視。３．眼軸短，角膜扁平，眼底視盤(pán)小，暗紅，邊緣欠清晰，常呈現(xiàn)假性視乳頭炎改變。４．在外傷晶體脫失和術(shù)后無(wú)晶體眼會(huì)呈現(xiàn)高度遠(yuǎn)視狀態(tài)。【治療】１．應(yīng)充分散瞳驗(yàn)光，選擇最好視力的最高度數(shù)的凸透鏡矯正。２．遠(yuǎn)視合并內(nèi)斜時(shí)，應(yīng)給予足矯或過(guò)矯。３．７歲以下兒童，裸眼視力正常，輕度遠(yuǎn)視不必戴鏡矯正，假設(shè)裸眼視力低下，或伴有內(nèi)斜視、弱視那么應(yīng)戴鏡并定期觀察，同時(shí)行弱視治療。４．成年人遠(yuǎn)視，輕度可不必戴鏡，假設(shè)出現(xiàn)視疲勞或視力下降，可給予可接受度數(shù)，以提高視力，改善視疲勞病癥。５．兒童配戴遠(yuǎn)視鏡應(yīng)每年散瞳驗(yàn)光一次，調(diào)整鏡片度數(shù)，以免長(zhǎng)期戴高度數(shù)眼鏡，限制眼球發(fā)育。散光眼【診斷】１．遠(yuǎn)、近視力均有不同程度減退，針孔鏡可提高視力。２．近距離工作易出現(xiàn)視疲勞病癥。３．檢影驗(yàn)光兩相互垂直的主徑線屈光狀態(tài)或屈光度不同。４．用散光表或角膜計(jì)檢查可測(cè)定散光狀態(tài)。５．眼底視盤(pán)呈橢圓形，黃斑光點(diǎn)散亂?！局委煛浚保枭⑼珯z影驗(yàn)光，以圓柱鏡矯正。２．如視力不降低，又無(wú)視疲勞或視覺(jué)干擾病癥發(fā)生，輕度散光不需矯正。３．屈光矯正中要從配鏡的實(shí)際效果和病人的耐受程度去選擇鏡片，不能單從光學(xué)理論上去努力。４．高度散光可先使用較低度散光鏡片，待適應(yīng)后再增加度數(shù)，或用“等效球鏡度〞法進(jìn)行矯正?？蛇x擇性施外表角膜鏡片或角膜散光矯正術(shù)。老視眼【診斷】１．40歲以上，遠(yuǎn)視力或矯正視力好而近視力差。２．首先近距離閱讀，工作易出現(xiàn)視疲勞，繼而出現(xiàn)近距離閱讀和工作困難，尤其在夜間和光線缺乏時(shí)。３．近視眼在閱讀和近距離工作時(shí)需摘掉近視眼鏡?！局委煛浚保浯骼弦曆坨R，借凸透鏡的力量代替調(diào)節(jié)。２．老視眼的矯正，須以每個(gè)人的調(diào)節(jié)力量為根底，根據(jù)所測(cè)近點(diǎn)距離配用近用眼鏡，同時(shí)需保存一定的剩余調(diào)節(jié)力。計(jì)算公式：Ｘ＝1/近點(diǎn)距離(cm)－1/最清晰點(diǎn)距離(cm)３．原有屈光不正者，配近用鏡片時(shí)，在原有屈光度上加凸球鏡片，遠(yuǎn)視者度數(shù)相加，近視者度數(shù)相減，近用瞳距為實(shí)際所測(cè)瞳孔距離。４．一般應(yīng)每隔３～５年調(diào)整一次眼鏡度數(shù)。眼外肌病共同性斜視【診斷】１．病史：注意發(fā)病年齡、家族史，有無(wú)早產(chǎn)、產(chǎn)傷或外傷，產(chǎn)后高熱抽搐史，常見(jiàn)斜視的眼別，內(nèi)斜或外斜，病情變化等。２．檢查：〔1〕眼部前后段檢查，注意有無(wú)先天發(fā)育異常及其他眼的器質(zhì)性病變。〔2〕視力及屈光狀態(tài)檢查，青少年應(yīng)用1%阿托品眼膏充分散瞳檢影，并注意散瞳前后的眼位變化?！?〕斜視度檢查，可使用角膜映光法與遮蓋試驗(yàn)，視野弧測(cè)量法，三棱鏡中和法測(cè)量第一眼位，向上和向下方注視的斜視度，以及注視6米，30厘米目標(biāo)時(shí)的斜視度?！?〕檢查并記錄眼前段改變，黃斑位置與注視性質(zhì)。〔5〕同視機(jī)測(cè)量主覺(jué)斜角與他覺(jué)斜角，并了解雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況及雙眼視功能?！?〕依據(jù)上述檢查及病史，確定斜視的性質(zhì)、類(lèi)型、明確診斷?！局委煛浚保畯?qiáng)調(diào)早期治療的必要性。２．矯正屈光不正，內(nèi)斜遠(yuǎn)視者及外斜近視者應(yīng)戴足度矯正眼鏡，反之，那么給予低度矯正鏡，戴鏡后須定期復(fù)查〔一般三個(gè)月至半年復(fù)查一次〕，了解視力及眼位的改變，并須每一年散瞳檢影一次，調(diào)整眼鏡度數(shù)。３．弱視治療：伴有弱視者應(yīng)盡早進(jìn)行弱視治療〔詳見(jiàn)“弱視〞節(jié)〕。４．手術(shù)治療：〔1〕非調(diào)節(jié)性，先天性共同性斜視應(yīng)盡早手術(shù)治療，以爭(zhēng)取恢復(fù)雙眼視功能。〔2〕局部調(diào)節(jié)性斜視者在戴鏡及弱視治療后，視力達(dá)正常或雙眼接近正常后，仍有偏斜可采用手術(shù)治療?！?〕手術(shù)前應(yīng)反復(fù)、多項(xiàng)檢查，準(zhǔn)確測(cè)定斜視度，做好手術(shù)設(shè)計(jì)，并估計(jì)到術(shù)后復(fù)視出現(xiàn)的可能性。每眼每次手術(shù)的直肌不能超過(guò)兩條以免導(dǎo)致眼前段缺血。必要時(shí)采用直肌睫狀前血管別離保存術(shù)?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】１．功能治愈：雙眼視力〔或矯正視力〕正常，雙眼位正常，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，雙眼視功能正常〔Ⅲ級(jí)視功能完善〕。２．美容治愈：雙眼位正常，雙眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，視力正常或有一眼視力低下，無(wú)雙眼單視功能。麻痹性斜視【診斷】１．病史：注意發(fā)病年齡，有無(wú)高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾患史及眼外傷史，注意發(fā)病前后有無(wú)高熱、抽搐、頭痛、嘔吐等病癥，發(fā)病后有無(wú)復(fù)視、歪頭視物及眩暈等表現(xiàn)，注意了解有無(wú)重癥肌無(wú)力、眼眶腫瘤、顱內(nèi)腫瘤及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，了解治療經(jīng)過(guò)及疾病進(jìn)展情況。２．檢查：〔1〕眼部一般情況：瞼裂大小，有無(wú)瞼下垂，瞳孔是否對(duì)稱(chēng)及對(duì)光反響是否正常，詳細(xì)了解眼底情況。〔2〕斜視角測(cè)量：注意右、左眼分別注視時(shí)的斜視度是否相等?！?〕眼球運(yùn)動(dòng)檢查：分別檢查雙眼運(yùn)動(dòng)及單眼運(yùn)動(dòng)六個(gè)診斷眼位，確定每條肌肉功能有無(wú)異常?！?〕紅玻璃試驗(yàn)：注意記錄復(fù)視特點(diǎn)，向哪一方向復(fù)象別離最大以及周邊像屬何眼，依據(jù)上述檢查初步確定病變肌肉。〔5〕頭位檢查：注意有無(wú)代償頭位，但需與先天性胸鎖乳突肌纖維化所致的肌性斜頸相鑒別?！?〕歪頭試驗(yàn)〔Bielschowskytest〕在垂直肌麻痹時(shí)，可據(jù)此試驗(yàn)判定是直肌抑或斜肌的病變?！?〕同視機(jī)檢查：除檢查雙眼視功能外，還應(yīng)做左、右眼分別注視時(shí)，向上、向前、向下注視及６個(gè)診斷眼位注視時(shí)的斜視角〔簡(jiǎn)稱(chēng)九方位檢查〕?！?〕有條件還應(yīng)作lancaster氏率或Hess屏檢查?！?〕全身檢查，尤其要注意有無(wú)眶內(nèi)或顱內(nèi)病變，必要時(shí)需請(qǐng)耳鼻喉科，神經(jīng)科，內(nèi)分泌科等會(huì)診，查明病因。【治療】１．病因治療：對(duì)因眶內(nèi)或顱內(nèi)病變以及血管性疾患，糖尿病、內(nèi)分泌疾患等所致的麻痹性斜視，首先應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。２．非手術(shù)治療：主要適用于后天性麻痹性斜視，包括藥物、針灸、物理療法等治療，復(fù)視嚴(yán)重者可采用單眼遮蓋，輕微麻痹者，可配戴壓貼三棱鏡以矯正復(fù)視。３．手術(shù)治療：主要用于先天性麻痹性斜視，陳舊性眼外肌麻痹及新近發(fā)生的眼外肌麻痹，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，病情穩(wěn)定６個(gè)月后可考慮手術(shù)治療?！?〕手術(shù)原那么：加強(qiáng)麻痹??；減弱對(duì)抗??；減弱配偶??；加強(qiáng)間接對(duì)抗?。灰陨戏椒ǜ鶕?jù)病人情況選擇應(yīng)用?！?〕手術(shù)時(shí)考前須知：1)保持正前方與正下方注視野的雙眼單視。如患者在正前方與正下方注視時(shí)無(wú)明顯斜視，并能保持雙眼單視那么可不進(jìn)行手術(shù)。2)照顧眼外肌平衡，盡量不要一次在某一眼或某一條肌肉把手術(shù)量做到極限，以免影響兩眼共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。3)分次手術(shù)：每次手術(shù)以１條肌肉為宜，最多不超過(guò)２條，術(shù)后觀察６～８周以上再考慮下次手術(shù)。4)防止過(guò)度矯正，輕度矯正缺乏，患者常能很好適應(yīng)，過(guò)矯那么可引起明顯的視物干擾，尤其下轉(zhuǎn)肌減弱時(shí)，切忌過(guò)矯。弱視【診斷】１．病史：注意發(fā)病年齡，注意母孕期和分娩史有無(wú)異常，注意有無(wú)學(xué)齡前期的單眼遮蓋，有無(wú)其他眼病史。２．檢查：視力與屈光狀態(tài)檢查。眼位、眼球運(yùn)動(dòng)與注視性質(zhì)檢查。眼屈光間質(zhì)與眼底檢查。特殊檢查：立體視覺(jué)檢查，ERG與VEP檢查。３．弱視診斷與分類(lèi)：凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，矯正視力低于0.9者可診斷為弱視。弱視可分：斜視性，屈光不正性，屈光參差性，形覺(jué)剝奪性和先天性弱視五種類(lèi)型。重度：矯正視力≤【治療】治療前需確定弱視的分類(lèi)，注視性質(zhì)，治療期間定期檢查裸眼，矯正視力，眼底及注視性質(zhì)，并每隔半年至１年散瞳驗(yàn)光一次，了解屈光狀態(tài)，隨時(shí)依屈光變化調(diào)整眼鏡，在矯正屈光不正的根底上根據(jù)不同注視性質(zhì)選用不同的治療方法：１．中心注視性弱視〔1〕常規(guī)遮蓋療法：適用單眼性弱視，可采用全遮蓋或局部時(shí)間遮蓋。治療期間一定要定期復(fù)診，應(yīng)１～２個(gè)月復(fù)診１次。〔2〕視覺(jué)刺激療法：〔CAM視覺(jué)刺激儀〕〔3〕He-Ne激光治療與閃爍紅光治療?！?〕藥物及壓抑療法。２．傍中心注視性弱視〔1〕后像療法：應(yīng)由醫(yī)生或技術(shù)人員操作?！?〕紅色濾光鏡片法：適宜單眼性弱視。〔3〕綜合療法：可采用遮蓋、后像、光刷、紅閃等綜合治療。眼科操作常規(guī)住院病人手術(shù)前后醫(yī)療常規(guī)【術(shù)前醫(yī)療常規(guī)】１．詳細(xì)了解病史，進(jìn)行細(xì)致的全面體格檢查和眼部檢查，特別要注意體溫、血壓、心肺功能、泌尿系統(tǒng)功能、全身皮膚有無(wú)化膿炎癥病灶、眼瞼、淚道〔尤其慢性淚囊炎〕、結(jié)膜囊等檢查，如有異常應(yīng)先作適當(dāng)處理。２．常規(guī)進(jìn)行血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿糖定性、肝功能測(cè)定、心電圖等檢查。３．術(shù)前常規(guī)滴廣譜抗生素，如泰利必妥眼水或根據(jù)病情與手術(shù)的需要滴用其他眼藥水。４．小兒根底麻醉術(shù)前，應(yīng)請(qǐng)麻醉師會(huì)診，排除全身疾患，決定能否行眼部手術(shù)。５．手術(shù)者對(duì)待患者的每一次手術(shù)應(yīng)有高度責(zé)任感，術(shù)前務(wù)必充分了解病情，親自檢查，根據(jù)具體情況作出手術(shù)方案，對(duì)于復(fù)雜疑難病例，或有較大風(fēng)險(xiǎn)的病例，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)組內(nèi)作術(shù)前討論或全院會(huì)診討論，病歷上應(yīng)詳細(xì)記錄討論結(jié)果，并向病人家屬或單位負(fù)責(zé)人交待清楚，取得他們的理解支持，并簽名保證才能進(jìn)行手術(shù)。６．術(shù)前應(yīng)和病人家屬解釋手術(shù)目的，預(yù)后及可能出現(xiàn)的意外，解釋手術(shù)預(yù)后時(shí)，既不要作任何保證，也不能將危險(xiǎn)性夸大，以免令家屬或單位負(fù)責(zé)人失去手術(shù)信心。７．辦理術(shù)前簽證，簽證時(shí)應(yīng)檢查家屬與病人的關(guān)系，簽證的意見(jiàn)及日期是否齊全。８．術(shù)前應(yīng)向病人做好思想工作，說(shuō)明手術(shù)的理由，根據(jù)病人的心理情況，消除病人的顧慮，增強(qiáng)病人手術(shù)信心，爭(zhēng)取病人與醫(yī)務(wù)人員合作，訓(xùn)練眼球配合手術(shù)運(yùn)動(dòng)，使病人在手術(shù)臺(tái)上能配合自如。９．如病人對(duì)手術(shù)有顧慮，精神較緊張，除了充分做好思想工作外，術(shù)前一晚給予適量鎮(zhèn)靜劑，使病人安靜入睡，以免術(shù)時(shí)病人因過(guò)于緊張而影響手術(shù)操作。10．術(shù)前一日病人應(yīng)沐浴、洗頭、更衣。男病人頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)應(yīng)勸其理發(fā)。年輕女病人應(yīng)了解月經(jīng)情況，如手術(shù)當(dāng)天來(lái)月經(jīng)，除急診手術(shù)外，應(yīng)改期手術(shù)。11．根據(jù)手術(shù)需要和病人情況術(shù)前一小時(shí)肌注止血?jiǎng)┖玩?zhèn)靜劑，如眼壓高應(yīng)滴注甘露醇降低眼壓，應(yīng)用車(chē)床送入手術(shù)室，以免病人發(fā)生昏倒意外。如有可能出血多者，術(shù)前備血。12．根據(jù)病情需要結(jié)膜囊內(nèi)滴散瞳或縮瞳藥，術(shù)前半小時(shí)用消毒肥皂水擦洗眼瞼皮膚，用1/7000升汞及生理鹽水沖洗結(jié)膜囊包眼送手術(shù)室?！拘g(shù)后醫(yī)療常規(guī)】１．手術(shù)完畢結(jié)膜下常規(guī)注射慶大霉素2萬(wàn)單位及地塞米松2.5mg，使用廣譜抗生素眼藥膏。根據(jù)病情需要加散瞳或縮瞳眼藥膏，包眼或加壓包扎術(shù)眼或雙眼。２．病人回病房后，根據(jù)手術(shù)情況，開(kāi)出護(hù)理級(jí)別，交待病人考前須知，爭(zhēng)取病人配合，盡量少活動(dòng)，以免影響創(chuàng)口愈合或出血。３．根據(jù)病情需要可使用抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇止血藥及其它藥物。４．術(shù)后次日換藥，根據(jù)病情需要持續(xù)包眼或解除包眼后應(yīng)滴抗生素或抗生素和激素眼藥水，晚上使用抗生素和激素眼藥膏。５．換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密注意有無(wú)感染征、視力情況、創(chuàng)口、角膜、前房、瞳孔及玻璃體情況。如術(shù)后48小時(shí)術(shù)眼突然出現(xiàn)劇烈眼痛，應(yīng)警惕早期感染的可能性，應(yīng)解開(kāi)眼包，細(xì)致檢查。如有可疑應(yīng)采取必要的治療，并密切觀察病情開(kāi)展。６．小兒根底麻醉后回病房應(yīng)在治療室觀察，并做好必要的搶救準(zhǔn)備。手術(shù)者應(yīng)有一人隨病人回病房觀察，直到病人能叫醒時(shí)才能送回病房，并向病人家屬交待考前須知。７．出院前應(yīng)和病人或家屬交待回去注意問(wèn)題及復(fù)診時(shí)間，并開(kāi)具住院證明。門(mén)診病人手術(shù)前后醫(yī)療常規(guī)【術(shù)前醫(yī)療常規(guī)】１．根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，病人年齡和身體情況做好必要的體格檢查和血尿常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查，特別要注意體溫、血壓、心肺功能、有無(wú)出血性疾病、藥物過(guò)敏史。