醫(yī)療保險(xiǎn) 課件ch05 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

主要內(nèi)容社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付需方支付方式供方支付方式第五章

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

概念功能主體分類第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付概述一、支付方式的概念支付方式，或稱支付制度、償付方式、付費(fèi)方式廣義：是指衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方如何將費(fèi)用支付給服務(wù)供方的方式購(gòu)買方：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、病人等提供方：醫(yī)院、門診部、醫(yī)師等一、支付方式的概念次廣義：是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償〔支付〕的方式，包括對(duì)需方和供方的補(bǔ)償〔支付〕。狹義：是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何將費(fèi)用支付給醫(yī)療服務(wù)供方的方式支付方式的核心誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和需求者產(chǎn)生何種激勵(lì)支付水平的合理所產(chǎn)生的結(jié)果〔費(fèi)用、利用、質(zhì)量等〕二、支付方式的重要性

適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞剑涸卺t(yī)、患、保三方形成有效的利益約束機(jī)制支付方式的改革和完善：控制醫(yī)療費(fèi)用的有效辦法合適的支付制度：保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵圖示：支付制度在費(fèi)用控制中的作用——以新農(nóng)合為例建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制情形一：未建立自我約束機(jī)制的費(fèi)用控制合醫(yī)辦合醫(yī)辦情形二：建立自我約束機(jī)制的費(fèi)用控制結(jié)果：建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控制機(jī)制三、支付方式的作用〔功能〕

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)用控制行為調(diào)節(jié)資源配置

四、支付方式分類從不同角度認(rèn)識(shí)支付制度〔一〕按支付主體分類分離式：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供者相互獨(dú)立一體式：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供者聯(lián)合成一體〔二〕按支付對(duì)象分類直接付費(fèi)型：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將費(fèi)用支付給醫(yī)療服務(wù)提供者間接付費(fèi)型：被保險(xiǎn)人〔患者〕先向醫(yī)療服務(wù)提供者付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再將費(fèi)用支付給被保險(xiǎn)人。

〔三〕按支付水平分類全額付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)全額費(fèi)用部分付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分費(fèi)用

〔四〕按支付時(shí)間分類預(yù)付制：在醫(yī)療行為發(fā)生前，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定年度醫(yī)療費(fèi)用支付總額。后付制：在醫(yī)療行為發(fā)生后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。五、費(fèi)用支付主體

〔一〕以患者為主體向以醫(yī)保為主體轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)模式：患者向醫(yī)生直接付費(fèi)，然后從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)補(bǔ)償。費(fèi)用報(bào)銷模式。第三方付費(fèi)模式：由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。雇主社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)費(fèi)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)償〔簡(jiǎn)單雙向補(bǔ)償〕雇主社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)費(fèi)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)費(fèi)支付費(fèi)用〔復(fù)雜三角償付模式〕第二節(jié)需方支付方式一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需方支付方式參保人〔需方〕分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的支付辦法。調(diào)節(jié)需求，增強(qiáng)需方費(fèi)用意識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的補(bǔ)充方式二、主要的需方支付方式起付線法〔扣除法〕患者先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過部分由保險(xiǎn)方支付。3種類型：〔1〕年度累計(jì)費(fèi)用起付線法〔2〕單次就診費(fèi)用起付線法〔3〕單項(xiàng)目費(fèi)用起付線法二、主要的需方支付方式

按比例分擔(dān)法

共同負(fù)擔(dān)率、共付率固定比例分段比例國(guó)際上自付比例一般20%左右

二、主要的需方支付方式

封頂線法

廣義：包括最高保險(xiǎn)限額法、最高自付限額法狹義:最高保險(xiǎn)限額法

第三節(jié)供方支付方式一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的供方支付方式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方向醫(yī)療服務(wù)供方支付費(fèi)用的方式。供方支付方式：影響醫(yī)療服務(wù)提供方行為的有效手段。供方支付方式：控制醫(yī)療費(fèi)用的核心。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的主要方式醫(yī)療保險(xiǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔供方〕的支付方式按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按床日付費(fèi)按診次付費(fèi)按人頭付費(fèi)按病種付費(fèi)(DRG)總額預(yù)付按績(jī)效付費(fèi)

二、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式〔FFS〕傳統(tǒng)的支付方式按服務(wù)項(xiàng)目〔如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品和護(hù)理等〕的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)費(fèi)用支付額取決于服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量典型的后付制方式二、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)〔FFS〕優(yōu)點(diǎn)：患者選擇性強(qiáng)

收入與服務(wù)量掛鉤，有利于調(diào)動(dòng)供方積極性各方容易接受操作簡(jiǎn)單

二、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)〔FFS〕缺點(diǎn)：只能事后監(jiān)督容易發(fā)生供方誘導(dǎo)需求〔過度檢查、用藥、延長(zhǎng)住院、高新技術(shù)過度使用等〕難以制定合理的服務(wù)價(jià)格不利于醫(yī)療費(fèi)用控制帳單審核、檢查、監(jiān)督的工作量大繁瑣，管理成本高三、按服務(wù)單元付費(fèi)按平均費(fèi)用支付、定額支付服務(wù)單元，如：一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次、一個(gè)住院床日按服務(wù)單元付費(fèi)：根據(jù)歷史資料等確定平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)服務(wù)單元量進(jìn)行費(fèi)用支付。費(fèi)用支付量=平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)單元量三、按服務(wù)單元付費(fèi)按診次付費(fèi)〔門診〕1.確定門診次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)門診次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=某時(shí)段門診總費(fèi)用÷門診人次2.門診費(fèi)用醫(yī)保支付量門診費(fèi)用支付量=門診次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×門診實(shí)際人次三、按服務(wù)單元付費(fèi)按床日付費(fèi)〔住院〕1.確定日均住院費(fèi)用〔床日費(fèi)用〕標(biāo)準(zhǔn)日均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=某時(shí)段所有出院病人總住院費(fèi)用÷總住院天數(shù)2.住院費(fèi)用醫(yī)保支付量住院費(fèi)用支付量=床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際住院天數(shù)三、按服務(wù)單元付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，管理成本較低激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低次均服務(wù)成本缺點(diǎn)：可能刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加門診次數(shù)或住院天數(shù)，以增加服務(wù)收入醫(yī)院可能為節(jié)約成本，降低服務(wù)質(zhì)量案例：

云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

住院按床日付費(fèi)模式四、按病種付費(fèi)〔DRGs〕又稱按疾病診斷分類、按疾病相關(guān)組(DiagnosisRelatedGroups)定額預(yù)付費(fèi)根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類〔ICD-9〕標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病診斷、年齡和性別等分為假設(shè)干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為假設(shè)干級(jí)，通過臨床路徑測(cè)算出每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某組某級(jí)疾病進(jìn)行定額費(fèi)用支付四、按病種付費(fèi)〔DRGs〕實(shí)質(zhì)：疾病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)用支付按每位病人所屬的疾病分類和等級(jí)定額預(yù)付醫(yī)院的收入與每個(gè)病種及診斷、治療分類有關(guān)〔即歸入哪一類、哪一組〕，而與治療過程中發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。四、按病種付費(fèi)〔DRGs〕實(shí)踐：美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等優(yōu)點(diǎn)：有利于縮短住院天數(shù)激勵(lì)醫(yī)院節(jié)約成本減少誘導(dǎo)性消費(fèi)能兼顧質(zhì)量與費(fèi)用控制四、按病種付費(fèi)〔DRGs〕實(shí)施DRG的難點(diǎn)：制定DRG的技術(shù)性較強(qiáng)實(shí)施DRG對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生素質(zhì)的要求很高實(shí)際執(zhí)行中如何對(duì)疾病進(jìn)行合理分組四、按病種付費(fèi)〔DRGs〕DRG的缺點(diǎn)：在診斷界限不清的情況下，仍然存在醫(yī)院為獲取更多收入，人為使診斷升級(jí)的可能存在醫(yī)院讓病人多次出院再住院，以增加住院次數(shù)的可能四、按病種付費(fèi)〔DRGs〕我國(guó)尚不具備引進(jìn)推廣DRG的條件我國(guó)部分地區(qū)按單病種付費(fèi)的實(shí)踐北京：10種單病種付費(fèi)〔闌尾炎、白內(nèi)障、膽結(jié)石，….〕陜西：新農(nóng)合單病種付費(fèi)實(shí)踐只針對(duì)少數(shù)病種，沒有實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋，不是真正意義上的DRG五、按人頭付費(fèi)

醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人總?cè)藬?shù)，定期支付固定費(fèi)用醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比優(yōu)點(diǎn)對(duì)服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用均能有效控制激勵(lì)開展疾病預(yù)防五、按人頭付費(fèi)缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)為節(jié)省費(fèi)用而減少必要的服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，或