病情觀察與掌握技巧

PAGEPAGE1—概念：

病情的觀察與掌握技巧從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察來獲得有關病人及其情境的信息的過程。二、觀察的意義有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化及并發(fā)癥。為診斷、治療和護理提供科學依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展和轉歸。有助于制定有效的護理計劃可當作研究的起點，供研究發(fā)展的參考三、護理人員應具備的條件去偽存真、詳加分析、反復印證的能力廣博的醫(yī)學知識“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄四、觀察的方法（一）直接觀察法：士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅后觸摸來觀察病人的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。（二）間接觀察法：通過與醫(yī)務人員、家屬的交流及相關書面資料獲得疾病信息，借助儀器獲得疾病信息，如監(jiān)護儀、血糖儀等。五、觀察的內容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。（一）一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。均稱型：身體各部分勻稱適中<90o>90o2、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)：通?？筛鶕?jù)皮膚的光澤度、彈性，毛發(fā)指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的健康狀況、疾病程度以及轉歸的重要指標之一。臨床上可分為良好、中等和不良三個等級。3、面容與表情常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。4、體位：指身體在休息時所處的狀態(tài)。患者的體位與疾病有著密切的關系，不同的疾病可使患者采取不同的體位，有時對某些疾病的診斷具有一定的意義。臨床常見體位有：①主動體位，患者根據(jù)自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢。見于輕癥患者、術前及恢復期患者。②被動體位，患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。③強迫體位，患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位。如肺心病患者由于呼吸困難而被迫采取端坐臥位。5、姿勢與步態(tài)：①狀態(tài)的影響。健康成人軀干端正，肢體活動靈活自如?；疾r可出現(xiàn)特殊姿勢，如腹痛時常捧腹而行，腰部扭傷身體活動受限。②步態(tài)是指一個人走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)，年齡、是否受過訓練等因素會影響一個人步態(tài)。 常見異常步態(tài)：（鴨步保護性跛行等。6、皮膚與黏膜：皮膚、黏膜?？煞从衬承┤砑膊〉那闆r。主要應觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。如貧血患者，其口唇、結膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病患者皮膚發(fā)紅；休克患者性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。（二）生命體征的觀察生命體征的觀察貫穿于對患者的全過程，在患者病情觀察中占據(jù)重要地位。包括：體溫脈搏呼吸血壓（三）意識狀態(tài)的觀察意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。任何原因引起的腦高級神經(jīng)中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障 礙。表現(xiàn)為對自身及外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙一般可分為：①嗜睡：最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。②意識模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。③昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。④昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀功能，呼吸部規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。在對意識障礙患者進行觀察時，同時還應對伴隨癥狀與生命體征、血氣分析值、大小便、營養(yǎng)、水電解質、活動和睡眠的變化進行觀察。（四）瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。正常瞳孔 呈圓形、邊緣整齊、兩側對稱、相等，對光反應靈敏（遇光收縮，昏暗處大）在自然光線下直徑約為2.5mm~4mm。雙側瞳孔散大 瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大，常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。雙側瞳孔縮小 瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小，常見于有機磷農藥中毒、氯丙嗪毒、嗎啡等藥物中毒。兩側瞳孔大小不等 提示腦疝早期瞳孔對光反射消失 常見于危重或深昏迷患者（五）心理狀態(tài)的觀察思維混亂，反應遲鈍，語言、行為異常情況及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。（六）特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查和治療后的觀察生。2、特殊藥物治療患者的觀察：藥物治療是臨床最常用的治療方法之一。護士應注意觀察其療效、副作用及毒性反應。如服用降壓藥的患者應注意血壓的變化情況；應用止痛藥應注意患者疼痛的規(guī)律和性質，用藥后的止痛效果，如果藥物具有成癮性還應注意使用的間隔；某些化療藥物既要注意觀察患者全身的反應，又要注意局部反應。六、病情觀察的技巧1、先兆觀察法病人在發(fā)生病情變化之前,也和一般事物變化規(guī)律一樣,有先兆性。如果重視對病人細小癥狀或變化的觀察,就有更深層次的發(fā)現(xiàn),就會將疾病對病人的身心傷害減少到最低程度。根據(jù)病情前瞻性預測可能出現(xiàn)的癥狀,從而為及時實施救治贏得時機。2、病房聲響的觀察尖叫聲或沉悶的喊聲有可能是患者出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化重物落地聲常提示有呼救的可能水瓶、水杯的異常聲音可能是患者生活上需要協(xié)助而又不愿意呼叫護士幫助聽到病房有不同的聲響必須立即循聲去觀察了解。3、患者姿勢體位的觀察心、肺功能不全病人多采用端坐位或半臥位；發(fā)熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮成一值班護士必須細心察看和分析，并與正常睡眠相鑒別。另外，風濕性心臟?。ê喎Q風心病）松警錫。4、觀察要仔細認真、切忌粗心馬虎必須近距離認真觀察，絕不可站在門口一看而過，更不能看到患者安靜躺在床上，就放松警惕。對危重患者要經(jīng)常呼喚，并進行適當提問，以做到正確判斷5、病房夜間的觀察夜間是心血管病患者容易發(fā)生病情變化的時期，對危重或有心血管疾病的患者要格外注意，防止無力呼救而耽誤病情。提高警覺性仔細推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護理觀察的關鍵，護士應具備廣泛醫(yī)學知識和訓練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護及搶救技術，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計疾病的性質，為診斷、治療、護理及預防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。聽聲音看體位查