糖尿病對(duì)消化系統(tǒng)的影響

糖尿病對(duì)消化系統(tǒng)的影響第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與食管相關(guān)問題第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.食管運(yùn)動(dòng)紊亂1977年：Hollis等最早對(duì)糖尿病患者進(jìn)行食管動(dòng)力檢查，發(fā)現(xiàn)56%的患者食管運(yùn)動(dòng)紊亂。有糖尿病神經(jīng)病變的患者更明顯。1987-1992年：Huppe及Keshavarzian等將食管傳輸?shù)拈W爍成像法研究與食管壓力測(cè)定相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)：多峰收縮通常與正常食管傳輸有關(guān)，而多源收縮與延遲傳輸有關(guān)。目前糖尿病食管運(yùn)動(dòng)紊亂的機(jī)制不明。絕大多數(shù)患者沒有相關(guān)的食管癥狀，罕有胸痛。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.食管運(yùn)動(dòng)紊亂2008年：Kinekawa等對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)了隨著糖尿病患者病程時(shí)間的延長(zhǎng)，食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂呈進(jìn)行性加重，同時(shí)患胃食管反流病的概率呈進(jìn)行性增高。KinekawaF,KuboF,MatsudaK,etc.Esophagealfunctionworsenswithlongdurationofdiabetes.JGastroenterol.2008;43(5):338-344.第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.食管運(yùn)動(dòng)紊亂KinekawaF,KuboF,MatsudaK,etc.Esophagealfunctionworsenswithlongdurationofdiabetes.JGastroenterol.2008;43(5):338-344.第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.食管運(yùn)動(dòng)紊亂KinekawaF,KuboF,MatsudaK,etc.Esophagealfunctionworsenswithlongdurationofdiabetes.JGastroenterol.2008;43(5):338-344.第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.吞咽困難食管輕微的運(yùn)動(dòng)紊亂在糖尿病中十分常見，通常是無癥狀的。但Feldman等報(bào)道在未篩選的糖尿病患者主訴有一定程度的吞咽困難。一般而言，顯著的吞咽困難不應(yīng)歸于糖尿病性的食管運(yùn)動(dòng)紊亂，而應(yīng)該進(jìn)行其他檢查。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六3.反流性食管炎2000年：Jackson等就將有胃食管反流性疾病患者根據(jù)有無糖尿病進(jìn)行分組，并比較兩組患者的24小時(shí)食管pH值、自主神經(jīng)功能功能測(cè)定和胃電圖檢查(EGG)：1.兩組的EGG值都有異常。2.糖尿病組的24小時(shí)食管pH值正常，自主神經(jīng)功能有異常。3.而無糖尿病組則相反。4.糖尿病組的食管下括約肌壓力和舒張一般正常。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六4.念珠菌性食管炎重要并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的免疫受損和食管動(dòng)力紊亂所致食管內(nèi)容物的淤滯有相關(guān)性可無癥狀，可能產(chǎn)生吞咽痛或吞咽困難第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與胃相關(guān)問題第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.胃的運(yùn)動(dòng)近端胃：“容受性松弛”受迷走神經(jīng)中的抑制性纖維調(diào)節(jié)，“適應(yīng)性松弛”通過抑制性神經(jīng)激素作用調(diào)節(jié)。糖尿病患者的靜息張力相同，通過動(dòng)力指數(shù)測(cè)得的基底部的收縮活動(dòng)減少。認(rèn)為由于糖尿病抑制性神經(jīng)的喪失。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.胃的運(yùn)動(dòng)胃遠(yuǎn)端：糖尿病患者出現(xiàn)慢波和收縮的改變，可能是多因素所致，包括神經(jīng)支配的改變和代謝異常。血糖濃度的急性改變可顯著影響胃腸道運(yùn)動(dòng)功能。幽門：嚴(yán)格的測(cè)壓研究顯示糖尿病患者空腹和餐后幽門的動(dòng)力活動(dòng)增加，有發(fā)作性“幽門痙攣”，幽門的緊張相動(dòng)力活動(dòng)增強(qiáng)劑持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。十二指腸：無相關(guān)研究資料第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.胃的運(yùn)動(dòng)胃的排空：Keshavarzian等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃的液體排空加快，并認(rèn)為這是由于糖尿病患者胃的榮受性松弛減弱造成。Horowitz等發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃對(duì)于固體的排空是存在胃排空延緩。對(duì)于那些難消化的固體可能容易形成胃結(jié)石。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病性胃病與糖尿病相關(guān)的胃ideas功能、收縮、電生理和感覺異常的一種綜合征。包括：糖尿病性胃輕癱，無胃排空延緩的糖尿病胃病第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱：糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥,約見于50%的糖尿病患者。自主神經(jīng)病變常波及消化道，引起食道、胃、小腸、大腸等器官運(yùn)動(dòng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、飽脹、腹痛、腹脹、燒心、吞咽困難、腹瀉、便秘等。其中尤以糖尿病胃輕癱為突出現(xiàn)象。

第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱：檢查胃腸測(cè)壓技術(shù)胃腸測(cè)壓技術(shù)主要用于胃腸收縮功能的檢測(cè)，包括收縮活動(dòng)發(fā)生的時(shí)間、收縮強(qiáng)度、收縮頻率、收縮的協(xié)調(diào)性等，可稱為胃腸收縮活動(dòng)測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱：治療1.原發(fā)病的治療血糖水平的高低與胃排空的關(guān)系十分密切。應(yīng)積極使糖尿病患者血糖控制在理想水平，這樣可部分改善糖尿病胃輕癱的胃排空延遲。2.飲食治療進(jìn)食以少量多餐為好，低脂飲食能減輕患者胃輕癱的癥狀。應(yīng)避免進(jìn)食不消化蔬菜，以預(yù)防形成植物胃石。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病性胃病糖尿病性胃輕癱：治療3.藥物治療使用胃動(dòng)力藥物必須定時(shí)，應(yīng)在餐前半小時(shí)左右服藥，使其血藥濃度在進(jìn)食時(shí)已達(dá)高峰。藥物常用的有以下幾種：(1)甲氧氯普胺(胃復(fù)安)：(2)多潘立酮(嗎丁啉)：(3)西沙必利：(4)胃動(dòng)素：(5)紅霉素：

第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六3.幽門螺旋桿菌感染糖尿病患者：早飽，飽脹感，胃脹氣的發(fā)生高，與是否感染Hp無關(guān)。應(yīng)明確是否有Hp感染，并給予相應(yīng)的治療。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與小腸相關(guān)問題第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.小腸的運(yùn)動(dòng)與電生理活動(dòng)變化Camilleri和Malagelada發(fā)現(xiàn)糖尿病患者小腸動(dòng)力異常：1.可見移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，但60%的時(shí)相III復(fù)合運(yùn)動(dòng)不起源于胃竇部2.28%十二指腸和空腸收縮的幅度和頻率均減低3.64%出現(xiàn)顯著周期性時(shí)相壓力活動(dòng)，不能傳播4.50%不能產(chǎn)生典型的進(jìn)食后收縮活動(dòng)第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.細(xì)菌過度生長(zhǎng)與腹瀉RanaSV,BhardwajSB.Smallintestinalbacterialovergrowth.ScandJGastroenterol.2008;43(9):1030-1037.第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.細(xì)菌過度生長(zhǎng)與腹瀉糖尿病的小腸動(dòng)力紊亂可能與小腸淤滯和細(xì)菌過度生長(zhǎng)有關(guān)。腹瀉患者中：細(xì)菌過度生長(zhǎng)的發(fā)生率在20-43%。自主神經(jīng)病變可通過改變小腸動(dòng)力，使小腸傳輸加快而導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生腹瀉。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與結(jié)腸相關(guān)問題第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)正常結(jié)腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律不規(guī)則，由慢波的節(jié)律決定，右側(cè)結(jié)腸：以節(jié)段性和逆行性收縮為主左側(cè)結(jié)腸：節(jié)段性收縮為主，增多則便秘，減少則腹瀉集團(tuán)運(yùn)動(dòng)：巨型蠕動(dòng)收縮引起結(jié)腸內(nèi)容物快速推移。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)糖尿病患者的結(jié)腸動(dòng)力和電活動(dòng)研究不多：Battle等研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐后，結(jié)腸的肌電波峰活動(dòng)和動(dòng)力反應(yīng)較正常人有不同程度的下降。Wegener等進(jìn)一步證實(shí)糖尿病患者的整個(gè)消化道傳輸遲緩。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.肛門直腸功能糖尿病患者常有：大便失禁發(fā)病機(jī)制：1.靜息狀態(tài)下和擠壓后肛門的壓力減低2.對(duì)直腸擴(kuò)張的感知覺減弱3.引發(fā)肛門外括約肌反射的閾值升高4.肝門反射受損第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六3.結(jié)腸癌目前2型糖尿病患者在結(jié)腸癌的潛在危險(xiǎn)性有中毒增高由于高胰島素水平和胰島素樣生長(zhǎng)因子類似物可能影響細(xì)胞增殖和調(diào)亡，在腫瘤發(fā)生中起到作用。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與肝臟相關(guān)問題第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.肝糖原增多在一些糖尿病患者中，出現(xiàn)肝糖原的增多。以1型糖尿病居多，并導(dǎo)致肝腫大的發(fā)生。原因：間斷過量的胰島素治療，使有充足的胰島素刺激肝糖原的合成。一般不會(huì)出現(xiàn)異常的肝功能障礙或癥狀。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病與脂肪肝組織學(xué)研究表明糖尿病脂肪肝可產(chǎn)生脂肪的微泡狀沉積或大泡狀沉積1型糖尿病發(fā)生率低2型糖尿病發(fā)生率較高(21-78%)。很難鑒別糖尿病和肥胖在脂肪肝發(fā)病中作用第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病與脂肪肝機(jī)制：血清和肝臟脂肪酸的升高導(dǎo)致肝臟甘油三酯的合成率超過相對(duì)正常的肝臟VLDL分泌率參與葡萄糖和脂質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)基因-過氧化物酶增殖活化受體γ

(PPARγ)在肝臟中表達(dá)也出現(xiàn)增高（對(duì)觀察曲格列酮在治療糖尿病中引起肝毒性的理論基礎(chǔ)）第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病與脂肪肝BoelsterliUA,BedouchaM.Toxicologicalconsequencesofalteredperoxisomeproliferator-activatedreceptorgamma(PPARgamma)expressionintheliver:insightsfrommodelsofobesityandtype2diabetes.BiochemPharmacol.2002;63(1):1-10.第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.糖尿病與脂肪肝一般產(chǎn)生無癥狀的肝腫大，很少出現(xiàn)臨床癥狀不易進(jìn)展為更嚴(yán)重的肝損害第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六3.糖尿病的脂肪壞死在糖尿病脂肪肝患者出現(xiàn)的嚴(yán)重的組織學(xué)損害?？赊D(zhuǎn)變?yōu)楦斡不緣乃涝?型糖尿病中多見，尤其是肥胖中年婦女病理：門靜脈和中央靜脈之間橋接纖維化第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六4.原發(fā)性肝癌在瑞典，意大利，美國(guó)，日本等進(jìn)行人群研究，顯示糖尿病患者發(fā)生原發(fā)性肝癌和膽管癌的危險(xiǎn)性增加FujinoY,MizoueT,TokuiN,etc.ProspectivestudyofdabetesmellitusandlivecancerinJapan.DiabetesMetabResRev.2001;17:374-379.第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六4.原發(fā)性肝癌FujinoY,MizoueT,TokuiN,etc.ProspectivestudyofdabetesmellitusandlivecancerinJapan.DiabetesMetabResRev.2001;17:374-379.第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與膽道相關(guān)問題第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.膽囊的排空Stone等用放射性核素造影術(shù)，分析膽囊對(duì)靜脈用膽囊收縮素八肽的排空反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的膽囊排空降低，有自主神經(jīng)病變者排空受損更嚴(yán)重。Dhiman等用超聲成像技術(shù)也觀察到糖尿病患者的膽囊排空降低。而Keshavarzian等進(jìn)行空腹和餐后膽囊的比較，并未發(fā)現(xiàn)有無異常。目前仍不清楚糖尿病患者的膽囊運(yùn)動(dòng)異常的形式第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.致結(jié)石性膽汁及膽結(jié)石目前發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致結(jié)石膽汁分泌的因素：1.年齡的增長(zhǎng)；2.肥胖；3.高甘油三酯血癥；4.膽鹽池的減少。Habar等檢測(cè)了糖尿病患者和普通人的膽汁脂質(zhì)構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)沒有顯著差異。Shoda進(jìn)一步證實(shí)糖尿病本身不會(huì)造成異常膽汁的分泌第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六2.致結(jié)石性膽汁及膽結(jié)石膽結(jié)石的患病率：對(duì)于膽固醇結(jié)石癥與臨床糖尿病之間的關(guān)系，不同地區(qū)做過大型病例比較，卻得到不同結(jié)果。加拿大和意大利的結(jié)果就有不同。更重要的危險(xiǎn)因素：2型糖尿病相關(guān)的肥胖和年齡因素第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病與胰腺外分泌相關(guān)問題第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.胰腺外分泌1型糖尿病：胰島呈廣泛性萎縮和纖維化，并伴周圍外分泌腺組織的萎縮和纖維化。胰島素和胰多肽對(duì)腺泡細(xì)胞有促進(jìn)生長(zhǎng)作用，胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素有抑制作用?？蓪?dǎo)致外分泌腺功能障礙第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六1.胰腺外分泌2型糖尿病：胰島有不同范圍和程度的玻璃樣變性。外周腺體出現(xiàn)減小與外分泌腺組織的萎縮和纖維化自主神經(jīng)病變的存在可能使分泌活性下降，但作用小。第44