抗生素的合理使用上詳解

抗生素的合理使用上詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六優(yōu)選抗生素的合理使用上現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六抗生素概念抗生素（antibiotics）是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。現(xiàn)臨床常用的抗生素有轉(zhuǎn)基因工程菌培養(yǎng)液液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六抗生素的分類抗生素的分類方法很多，常用的大概有以下幾種分類法：1.按化學(xué)結(jié)構(gòu)分2.按作用機(jī)理分3.藥效學(xué)作用方式分類4.按抗菌譜分類現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六按化學(xué)結(jié)構(gòu)分1.β-內(nèi)酰胺類；2.氨基糖苷類；3.大環(huán)內(nèi)酯類；4酰胺醇類；5四環(huán)素類；6林可酰胺類；7.多肽類；8抗真菌抗生素：9抗腫瘤抗生素；10具有免疫抑制作用的抗生素；11多磷類抗生素?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六β-內(nèi)酰胺類作用機(jī)制各種β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白，從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。除此之外，對(duì)細(xì)菌的致死效應(yīng)還應(yīng)包括觸發(fā)細(xì)菌的自溶酶活性，缺乏自溶酶的突變株則表現(xiàn)出耐藥性?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六β-內(nèi)酰胺類分類

β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六青霉素天然青霉素半合成青霉素類現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六天然青霉素天然青霉素從青霉菌培養(yǎng)液中獲得，有F、G、K、X、雙氫F等成分。其中以青霉素G性質(zhì)穩(wěn)定,抗菌作用強(qiáng)，療效好,是臨床治療敏感菌感染的首選藥。臨床常用的有青霉素G的鈉鹽和鉀鹽，主要作用于革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性球菌、放線菌和某些革蘭氏陰性桿菌如嗜血桿菌屬和螺旋體。但對(duì)分支桿菌、支原體、衣原體、立克次體、奴卡氏菌和其他真菌、原蟲(chóng)無(wú)作用。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六用法青霉素G有鈉鹽和鉀鹽，不耐酸、容易被胃蛋白酶破壞，所以不能口服，只能作為注射用藥，青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。半衰期為0.5～0.67h

。青霉素G現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六半合成青霉素半合成青霉素包括耐酸、耐酶、廣譜、抗綠膿桿菌廣譜四類。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六青霉素V,常用鉀鹽，抗菌譜與青霉素G相似，本品適用于青霉素敏感菌株所致的輕、中度感染，肺炎球菌所致的支氣管炎，葡萄球菌所致的皮膚軟組織感染等，其的消除半衰期約為1小時(shí)?？煽诜瑖?guó)內(nèi)少用。耐酸青霉素現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六耐酶青霉素類對(duì)耐青霉素G的金葡菌有效。以苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林為代表，它們既耐酶又耐酸，可注射給藥，還可口服。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六廣譜青霉素主要包括氨基青霉素類，如氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林。能透過(guò)G-桿菌細(xì)胞壁進(jìn)入細(xì)胞膜，破壞粘肽合成，對(duì)G+桿菌也有殺滅作用。但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六抗綠膿桿菌廣譜青霉素類包括羧基青霉素類（羧芐西林、替卡西林等）及脲基青霉素類（呋布西林、美洛西林等）。前者主要用于綠膿桿菌，變形桿菌和某些吲哚陽(yáng)性桿菌等對(duì)氨基青霉素耐藥的細(xì)菌引起的感染。后者除對(duì)綠膿桿菌有效外，還對(duì)克雷伯菌有較好的療效。但此類藥物均不耐酶?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六芐星青霉素本品為一長(zhǎng)效青霉素、抗菌譜與青霉素相似，但抗菌作用稍弱些。只能肌注，肌注后緩慢游離出青霉素而呈抗菌作用，具有吸收較慢，維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)（成人肌注240萬(wàn)單位后，14天的血藥濃度為0.12mg/L）。但由于在血液中濃度較低，故不能替代青霉素用于急性感染。本品適用于對(duì)敏感菌所致的輕度或中等度感染如肺炎、扁桃體炎、泌尿道感染及淋病等。還可用于風(fēng)濕性心臟病及風(fēng)濕熱等病人的長(zhǎng)期給藥等?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六頭孢菌素類是由冠頭孢菌培養(yǎng)液中分離的頭孢菌素C，經(jīng)改造側(cè)鏈而得到的一系列半合成抗生素。其優(yōu)點(diǎn)是：抗菌譜廣，對(duì)厭氧菌有高效；引起的過(guò)敏反應(yīng)較青霉素類低；對(duì)酸及對(duì)各種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；作用機(jī)理同青霉素，也是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生成而達(dá)到殺菌的目的。屬繁殖期殺菌藥。由于其不良反應(yīng)和毒副作用較低，是當(dāng)前開(kāi)發(fā)較快的一類抗生素。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六分類按抗菌作用的特點(diǎn)，一般將常用頭孢菌素分為四代現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六第一代頭孢菌素第一代抗菌活性較強(qiáng)，抗菌譜較窄，抗革蘭氏陽(yáng)性菌作用優(yōu)于革蘭氏陰性菌。對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，仍能被許多革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所破壞。以頭孢唑啉(原名先鋒V號(hào))為代表的第一代頭孢菌素兼?zhèn)淝嗝顾?、耐酶青霉素和氨芐青霉素的三重特點(diǎn)。它們對(duì)金葡菌、鏈球菌（腸球菌除外）等革蘭氏陽(yáng)性菌具有較強(qiáng)的活性，優(yōu)于第二、三代頭孢菌素?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六頭孢菌素按給藥途徑可分為注射和口服兩類：①注射用頭孢菌素類。代謝型的頭孢噻吩(先鋒Ⅰ號(hào))抗革蘭氏陽(yáng)性菌作用較強(qiáng)，但在體內(nèi)代謝快，所以半衰期較短（僅0.5小時(shí)）,維持時(shí)間短。非代謝型注射用頭孢菌素頭孢噻啶（先鋒Ⅱ號(hào)）抗革蘭氏陽(yáng)性菌最強(qiáng)。但由于腎毒性較大，已趨向淘汰；頭孢唑啉（先鋒V號(hào)）和頭孢拉定（先鋒Ⅵ號(hào)）是臨床上最常用的第一代注射用頭孢菌素。②口服頭孢菌素類。包括頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克羅，其抗菌作用強(qiáng)度依序漸增。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六第二代頭孢菌素除保留了第一代的對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的作用外，由于它們對(duì)革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定，抗菌譜也較第一代廣，所以顯著地?cái)U(kuò)大和提高了對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用。對(duì)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，除對(duì)痢疾桿菌和沙門氏菌顯示較強(qiáng)的抗菌活性外，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌的抗菌作用優(yōu)于第一代頭孢菌素。它們對(duì)第一代頭孢菌素抗菌作用較差的變形桿菌和產(chǎn)氣桿菌亦有一定的抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌作用較差。對(duì)綠膿桿菌和糞鏈球菌均無(wú)抗菌活性。對(duì)金葡菌、腦膜炎球菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，與第一代頭孢菌素相近?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為兩小類即酰胺型頭孢烯和頭霉素類現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六酰胺型頭孢烯類包括頭孢孟多、頭孢替安和肟型的頭孢呋新。頭孢孟多抗革蘭氏陽(yáng)性菌的活性較第一代的頭孢唑啉稍差，而抗革蘭氏陰性桿菌的作用優(yōu)于第一代頭孢菌素。頭孢替安抗革蘭氏陽(yáng)性菌的活性與頭孢孟多相似，而對(duì)革蘭氏陰性桿菌中的大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌等的抗菌作用則優(yōu)于頭孢孟多和頭胞西丁。頭孢呋新抗革蘭氏陽(yáng)性菌的活性與頭孢孟多相似。由于在7-β位上有順式構(gòu)型的甲氧亞基（肟型）的結(jié)構(gòu)，妨礙β-內(nèi)酰胺酶分子接近β-內(nèi)酰胺環(huán),因而能耐受β-內(nèi)酰胺酶水解。對(duì)葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較頭孢孟多穩(wěn)定?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六頭霉素類在第二代頭孢中有頭霉素類（甲氧基型頭孢）的頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢替坦。由于它們?cè)?-α位上具有甲氧基，所以具有抗厭氧菌和需氧菌的雙重廣譜特性，且對(duì)革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。外科和婦產(chǎn)科以厭氧菌和需氧菌的混合感染較為多見(jiàn)，而頭霉素類藥物是值得選用的藥物。這些7-α甲氧基型頭孢菌素對(duì)粘質(zhì)塞拉蒂氏菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、耐β-內(nèi)酰胺類的革蘭氏陰性桿菌和厭氧如擬桿菌的活力均高于無(wú)7-α甲氧基的同系物。與肟型頭孢菌素相比，甲氧基型頭孢菌素對(duì)頭孢菌素酶的水解具有較高的抵抗力，同時(shí)對(duì)此酶也有抑制活力。在頭霉素中頭孢美唑在抗菌譜和抗菌活力兩方面都優(yōu)于頭孢西丁?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六第三代頭孢菌素對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強(qiáng)。特別對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。有些品種對(duì)綠膿桿菌或脆弱擬桿菌亦有很好的抗菌作用。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為三小類即酰胺型頭孢烯類、頭霉素類、氧頭霉素現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六酰胺型頭孢烯類包括氨噻肟型和哌嗪型兩類。氨噻肟型頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松和頭孢他啶等。由于有氨噻肟基,所以對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。前四種抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，而頭孢他定由于有羧基，所以有較強(qiáng)抗綠膿桿菌作用，在頭孢菌素中，抗綠膿桿菌活性最強(qiáng)，其作用高于頭孢哌酮。頭孢三嗪是長(zhǎng)效頭孢菌素。哌嗪型的頭孢哌酮抗菌譜廣，且具有抗綠膿桿菌作用,但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較氨噻肟型和甲氨基型弱。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六頭霉素類包括頭孢米諾等，兼具抗厭氧和需氧的雙重特性，與第二代頭孢的頭孢美唑相比其抗革蘭氏陰性菌的作用更強(qiáng)、抗菌譜更廣，但對(duì)金葡菌的活性較低?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六氧頭霉素亦屬頭霉素，拉他頭孢兼具抗厭氧和抗需氧菌的雙重廣譜作用，并對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但有時(shí)有出血的不良反應(yīng)，所以合成氟莫頭孢。與拉他頭孢相比，后者抗金葡菌的活性較低，而前者對(duì)各種細(xì)菌的活性都是高的，特別是對(duì)耐甲氧西林的金葡菌具有較高的活性。當(dāng)然兩者抗綠膿桿菌的活性較低?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六第四代頭孢菌素這是近幾年才出現(xiàn)的新品種頭孢菌素，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性很好。與第三代頭孢菌素相比，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌作用有了相當(dāng)大的提高（但仍未有第一、第二代頭孢菌素強(qiáng)），對(duì)革蘭氏陰性菌的作用也不比第三代頭孢菌素差。由此可見(jiàn)，這類抗生素的抗菌譜極廣，對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性菌（包括厭氧菌）陰性菌（包括厭氧菌）都有很強(qiáng)的抗菌作用。目前我國(guó)一般作為三線抗菌藥物（特殊使用類）來(lái)使用，以治療多種細(xì)菌的混合感染或多重耐藥菌感染引起的疾病。代表藥品有頭孢匹羅、頭孢唑南等。但是，由于抗生素的濫用，對(duì)第四代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌也開(kāi)始增多，如鮑曼不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌等，都已顯示出較高的耐藥性?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過(guò)氧橋連接而成的苷類抗生素。作用機(jī)理主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，作用點(diǎn)在細(xì)胞30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)的A部位?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六本類藥物的殺菌特點(diǎn)為1.殺菌作用呈濃度依賴性。2.僅對(duì)需氧菌有效，尤其對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的抗菌作用強(qiáng)。3.具有明顯的抗生素后效應(yīng)。4.具有首次接觸效應(yīng)。5.在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六代表藥物鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西梭霉素、奈替米星、核糖霉素、巴龍霉素、青紫霉素、小諾霉素、新霉素、阿司霉素、淋必治、異帕米星?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六鏈霉素鏈霉素(streptomycin)是第一個(gè)氨基糖苷類抗生素，也是第一個(gè)用于治療結(jié)核病的藥物。鏈霉素口服吸收極少，肌內(nèi)注射吸收快。容易滲入胸腔、腹腔、結(jié)核性膿腔和干酪化膿腔，并達(dá)有效濃度。鏈霉素對(duì)銅綠假單孢菌和其他G-桿菌的抗菌活性最低，對(duì)土拉菌病和鼠疫有特效，常為首選，特別是與四環(huán)素聯(lián)合用藥已成為目前治療鼠疫的最有效手段。也用于治療多重耐藥的結(jié)核病。與青霉素合用可治療溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌等引起的心內(nèi)膜炎?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六

慶大霉素慶大霉素(gentamicin)口服吸收很少，肌內(nèi)注射吸收迅速而完全。在腎皮質(zhì)中積聚的藥物可比血漿濃度高出數(shù)倍，停藥20d后仍能在尿中檢測(cè)到本品。是治療各種G-桿菌感染的主要抗菌藥，尤其對(duì)沙雷菌屬作用更強(qiáng)，為氨基糖苷類中的首選藥。可與青霉素或其他抗生素合用，協(xié)同治療嚴(yán)重的球菌感染。亦可用于術(shù)前預(yù)防和術(shù)后感染。還可局部用于皮膚、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六

卡那霉素卡那霉素(kanamycin)口服吸收極差，肌內(nèi)注射易吸收。在胸腔液和腹腔液中分布濃度較高。對(duì)多數(shù)常見(jiàn)G-菌和結(jié)核桿菌有效，目前僅與其他抗結(jié)核病藥物合用，以治療對(duì)第一線藥物有耐藥性的結(jié)核桿菌患者。也可口服用于肝昏迷或腹部術(shù)前準(zhǔn)備的患者?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六

妥布霉素妥布霉素(tobramycin)口服難吸收，肌內(nèi)注射吸收迅速?？蓾B入胸腔、腹腔、滑膜腔并達(dá)有效治療濃度?？稍谀I臟中大量積聚。對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單孢菌的抑菌或殺菌作用較慶大霉素強(qiáng)，且對(duì)耐慶大霉素菌株仍有效，適合治療銅綠假單孢菌所致的各種感染，通常應(yīng)與青霉素類或頭孢菌素類藥物合用?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六阿米卡星阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)是卡那霉素的半合成衍生物。肌內(nèi)注射，主要分布于細(xì)胞外液，不易透過(guò)血腦屏障。是抗菌譜最廣的氨基糖苷類抗生素。其突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道G-桿菌和銅綠假單孢菌所產(chǎn)生的多種氨基糖苷類滅活酶穩(wěn)定，故對(duì)耐藥菌感染仍能有效控制，常作為首選藥。本品的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合可獲協(xié)同作用?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六奈替米星本品為半合成的氨基糖甙類抗生素，抗菌譜與慶大霉素相似。其特點(diǎn)是對(duì)氨基糖甙乙酰轉(zhuǎn)移酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)生該酶而使其它氨基糖甙類抗生素耐藥的菌株特別敏感?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六西梭霉素（西索米星）西索米星抗菌譜與慶大霉素近似，對(duì)金葡球和大腸桿菌，克霉白桿菌，變形桿菌，腸桿菌，綠膿桿菌，痢疾桿菌等革蘭陰性有效。對(duì)綠膿桿菌的抗菌作用，比慶大霉素強(qiáng)，與妥布毒素近似。對(duì)沙雷桿菌的作用，低于慶大霉素，但高于妥布霉素。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六核糖霉素抗菌譜與卡那霉素近似，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌和部分的變形桿菌菌株有效，抗菌作用較卡那霉素略弱