病歷書寫規(guī)范試題及答案

病歷書寫規(guī)范測試題單選題：、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）提疾病主要屬何系統(tǒng)指疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

B.示疾病的急性或慢性文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

指發(fā)生并發(fā)癥的可能、病程記錄書寫下列哪項不正確（）癥及體征的變化每均應(yīng)記錄一次

B.檢結(jié)果及分析E.臨床操作及治療措施

各醫(yī)師查房及會診意見、病歷書寫不正確的是（）入記錄需在24小時內(nèi)完成B.院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄接受科室醫(yī)師書寫

轉(zhuǎn)記錄由原住院科室醫(yī)師書

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可寫、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）首由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.程記錄一般可2-3記錄一次

危病人需每天或隨時記錄

會意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）術(shù)診斷、手術(shù)名稱B.級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險患簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）指有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救每次搶救都要有搶救記錄無記錄者不按搶救計算D.搶救成功數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）讓者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

不使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時完整、規(guī)范通順，標(biāo)點正確、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

文工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)，語句術(shù)6小時

B.后8小

術(shù)10鐘

術(shù)即刻

E.術(shù)后時、問診正確的是（）您前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎你右上腹痛反射到右肩痛嗎大便有里急后重嗎你得主要是哪里不適

E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A.7天

B.9天

D.3天

小、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）科任

經(jīng)主醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

主醫(yī)師

E.住院醫(yī)師12病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）主訴

現(xiàn)史

C.既史

個史

E.家族史13患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）主訴

現(xiàn)史

C.既史

個史

E.家族史14患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）主訴

現(xiàn)史

C.既史

個史

E.家族史15轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）時內(nèi)完成A.8小

B24小.小時小

小16病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）記錄一次病程A.3天

B.1天

C2天

天

17患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）為情及診療情況總結(jié)。每月

兩一次

C.由上級醫(yī)師決定時間長短

病穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18首次病程記錄的時間要精確到（）小

B.鐘

秒

不記錄時刻19有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。小時

小

小

即20科簡會診一般應(yīng)在（）時內(nèi)完成。A.24分多選題：、過去病史包括下列哪幾項（）傳病史及接觸史

B.術(shù)外傷史

家遺傳病史

D.局灶病史

E,預(yù)防接種時及藥物過敏史、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）會診記錄麻記錄術(shù)前討論記錄階小結(jié)、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

E.出院小結(jié)

胃部切除

胃癌手術(shù)

C.食癌手術(shù)

患病情較重難大的手術(shù)、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）一護理的病人

危重病人C.病情可能變化的病人當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴癥狀診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性、齡、職業(yè)、住院志的書寫形式包括（）入記錄24時內(nèi)入院死亡記錄

再次或多次入院記錄E.死亡病例討論記錄

C.小內(nèi)入出院記錄、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）名

型

C.使用數(shù)量

廠家

E.地、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）疾的診斷

疾病的治療C.死原因

死診斷

E.死亡時間、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）住病歷號

診斷

C.輸指征

輸前有關(guān)檢查E.醫(yī)簽名并寫日期10門診病歷包含（）病首頁

病記錄

C.檢查單

檢查報告單E.醫(yī)影像檢治療判斷題：、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）主書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)超過18個。（）年在以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要(“”以示區(qū)別（）、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持亡病例進行討論的記錄。（）、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

臨醫(yī)生從正式入臨床工作起整年以上才循序使用打印病歷。（）、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10醫(yī)留住觀察時間不應(yīng)超過小醫(yī)不超過小時。（）填空題：、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)()成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）閱后簽名。、上級醫(yī)師查房每周不少于（），組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。、交班記錄應(yīng)在交班前由（）寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接后（）時內(nèi)完成。、病歷書寫應(yīng)遵循（）的原則。、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）或累計超過（）字應(yīng)重新書寫。、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷病分型與分期并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。、手術(shù)安全核查記錄需有（）方核對，并簽字、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚辨閱完成后墨筆簽全名10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：、出院病案排列順?、應(yīng)在小時內(nèi)完成的記錄有哪些？、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？

、出院記錄內(nèi)容包括什么？、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？

病歷書寫規(guī)范測試答案單選：2.D4.A5.B7.A8.D9.D10.A11.A12.B14.D15.B.A17.A19..D多選：1.ABDE2.ABCEABCD.ABCD5.ABCD6.ABCDABCD8.ABCD9.ABCDE填空題1.24手術(shù)者

2班醫(yī)師.客觀真實準(zhǔn)確

及時完整規(guī)范

5106病性診斷病位診斷

7.手術(shù)醫(yī)師醉醫(yī)師巡回護士

8.姓名性別年齡工作單位

住址藥物過敏史

9.紅紅職稱修改時間

10判斷題：.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√簡答題：1.河南省病歷書寫本實施細則P752.24小內(nèi)入出院記錄24時內(nèi)死亡記錄