肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

肺膿腫

lungabscess

濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科褚衍彪肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁X線胸片入院時(shí)胸片肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁肺炎？肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁[概述]

定義：肺膿腫是指由微生物感染造成肺實(shí)質(zhì)局灶性液化壞死性病變。感染壞死性肺炎(有多個(gè)直徑<2cm空洞)

各種病原菌高熱、咳嗽、大量膿臭痰

X線示含氣液平空洞多發(fā)生于壯年，男多于女肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁肺膿腫是指肺局部區(qū)域液化性壞死。

肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁膿腫特征為壞死肺組織形成空洞。

空洞充滿膿液（壞死物質(zhì)碎片/液體）或膿液加氣體（空氣）。膿腫內(nèi)容物非常惡臭。膿腫可大可小，可單個(gè)或多發(fā)。膿腫可出現(xiàn)在肺任何部位，依據(jù)不一樣分類，有對(duì)應(yīng)好發(fā)部位。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁[病因和發(fā)病機(jī)理]

病因

病原體感染常為混合感染感染菌與感染路徑、機(jī)體狀態(tài)相關(guān)臨床分型

發(fā)病機(jī)制病程長(zhǎng)短吸入性肺膿腫（aspirationlungabscess

）繼發(fā)性肺膿腫（secondarylungabscess）

血源性肺膿腫（hematogenouslungabscess）

急性肺膿腫慢性肺膿腫（遷延3個(gè)月以上不愈合）肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁

常見病原體厭氧菌（占90%）金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希式菌、流感嗜血桿菌肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁吸入性肺膿腫意識(shí)障礙、疲勞過分、鼻竇炎、牙槽膿腫等好發(fā)部位：右側(cè)單發(fā)多見，上葉后段或下葉背段咳嗽反射異常吞咽障礙吸入?yún)捬蹙文撃[醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁繼發(fā)性肺膿腫細(xì)菌性肺炎支氣管擴(kuò)張支氣管囊腫支氣管肺癌支氣管異物臨近器官化膿性病變(如AIDS)好發(fā)部位：部位不確定，臨近原發(fā)病灶炎癥蔓延肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁血源性肺膿腫皮膚感染骨髓炎菌血癥菌栓血播，靜脈吸毒者心內(nèi)膜炎好發(fā)部位：兩肺多發(fā)病灶，常發(fā)生于兩肺外周圍緣部表皮葡萄球菌鏈球菌

敗血癥（膿毒血癥）→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫金黃色葡萄球菌肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁

【病理】肺組織化膿性炎癥、壞死肺膿腫壞死組織液化破潰部分排出膿腔胸膜粘連、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺膿腫吸收/纖維瘢痕小血管炎性栓塞肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁后期：

破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。

近胸膜膿腫：

可發(fā)生不足纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫：

周圍細(xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。血管瘤、肉芽組織形成，重復(fù)咯血肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁

【臨床表現(xiàn)】

病史多有齒、口咽部感染灶，肺及鄰近器官化膿感染，皮膚感染手術(shù)、受涼、勞累等誘因，有嘔吐、吸入異物病史

由巨大咽囊引發(fā)繼發(fā)性肺炎細(xì)菌性牙周病肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁癥狀急起畏寒、高熱，咳嗽、粘膿痰，咯血胸痛氣急和全身中毒征狀大量膿痰咳出后體溫下降，但常因治療不妥而重復(fù)；血源性肺膿腫痰量少，但全身膿毒血癥顯著痰液特點(diǎn)：膿臭痰，靜置可分層，每日可達(dá)300~500ml炎癥遷延3個(gè)月以上為慢性肺膿腫，血源性轉(zhuǎn)為慢性少見多發(fā)生于10~14天肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁體征

肺膿腫實(shí)變體征空甕音胸膜摩擦音胸水征杵狀指

（慢性）肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁.杵狀指病因：是末端血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)久障礙結(jié)果杵狀指趾肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁

【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】血象：白血球20.0x109/L~30.0x109/L

，中性白細(xì)胞90%以上，有核左移或中毒性顆粒

痰：大量痰，黃色、膿性夾血留置分層

病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)（痰、血）

上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁X線檢驗(yàn)

液氣胸膿胸吸入性肺膿腫：斑片影或大片炎癥陰影及膿腔形成（右肺多見）膿腫吸收肺內(nèi)纖維灶胸膜增厚支氣管胸膜瘺支氣管擴(kuò)張血源性肺膿腫：散在局限炎癥塊或邊緣整齊球形灶，中有小膿腔肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁影像學(xué)表現(xiàn)入院后肺部CT肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁東莞市太平人民醫(yī)院肛腸科肺膿腫肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁治療后有所吸收肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁肺膿腫肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁血源性肺膿腫普通多先有原發(fā)病灶引發(fā)畏寒、高熱等全身膿毒血癥癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁21歲感染HIV女性，靜脈吸毒史，未使用抗病毒藥品。發(fā)燒、胸痛、咯血1周。血培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。心內(nèi)膜炎。ChenJ,LYi-Heng.NEnglJMed;355December21肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁CT/纖維支氣管鏡CT:準(zhǔn)確定位區(qū)分有肺膿腫和有氣液平面不足膿胸，發(fā)覺小膿腫和葡萄球菌肺炎引發(fā)肺氣囊。支氣管鏡：病原學(xué)診療，病理學(xué)檢查，治療，取異物。吸引流。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁診療依據(jù)

病史：

口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等急性發(fā)作畏寒、高熱、大量膿臭痰史

X線征象：

膿腔、氣液平面肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁【診療和判別診療】口腔、手術(shù)昏迷、嘔吐吸入異物突發(fā)寒戰(zhàn)高熱咳嗽咳大量膿臭痰X線濃密陰影中有膿腔及液平血象升高急性吸入性肺膿腫診療依據(jù)肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁血源性肺膿腫發(fā)燒不退、咳嗽咳痰中毒癥狀重靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎X線兩肺多發(fā)性膿腫痰、血培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)皮膚創(chuàng)傷性感染癤、癰等化膿性病灶12345肛肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁判別診療和以下疾病判別：

一、細(xì)菌性肺炎

二、空洞性肺結(jié)核并感染

三、肺癌

四、肺囊腫繼發(fā)感染

肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁判別診療一、細(xì)菌性肺炎

無大量膿臭痰

X線胸片無空洞形成

肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁判別診療：肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁判別診療：肺炎肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁二、空洞性肺結(jié)核

慢性結(jié)核中毒癥狀，無大量膿痰

X線示空洞壁較厚，普通無液平周圍可見結(jié)核多形性病灶痰中找到抗酸桿菌可確診肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁判別診療：空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁判別診療：結(jié)核性空洞好發(fā)于上葉后段及下葉背段，多為多發(fā)，急性期為薄壁，大小一致，氣液平面少見。慢性期空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁規(guī)則，可有小氣液平面，常伴有肺纖維化，以上葉顯著，肺紋理呈垂柳狀，較易診療。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁三、支氣管肺癌

支氣管肺癌致肺膿腫常無或僅有低度毒性癥狀，病程較長(zhǎng)，易重復(fù)支氣管鱗癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平，周圍少炎癥浸潤(rùn)肺門部淋巴結(jié)可腫大支氣管鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢驗(yàn)可確診肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁判別診療：支氣管肺癌癌性空洞指肺癌中心壞死物經(jīng)支氣管排出后所形成空洞，氣液平面少見，內(nèi)壁經(jīng)常極不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，外壁相對(duì)較清楚規(guī)則，空洞壁厚度極不均勻，不含鈣化，周圍衛(wèi)星結(jié)節(jié)不常見。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁四、肺囊腫斷發(fā)感染

炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，常無顯著中毒癥狀和膿痰。胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面囊腔。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁判別診療：肺囊腫繼發(fā)感染單發(fā)性囊腫均表現(xiàn)為類圓形薄壁透光影，囊腫直徑1～10cm，較大囊腫有周圍肺組織受壓表現(xiàn)，多發(fā)性囊腫則顯示多個(gè)圓形空腔，呈蜂窩狀。肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁治療標(biāo)準(zhǔn)一、抗生素治療二、痰液引流

1.體位引流

2.纖支鏡沖洗引流三、外科治療四、對(duì)癥支持治療【治療】抗感染痰液引流肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁

抗感染：厭氧菌為主混合感染

1.全身用藥

經(jīng)驗(yàn)用藥：大多數(shù)感染細(xì)菌包含厭氧菌對(duì)青霉素敏感，首選青霉素，療程普通8~12周

藥敏試驗(yàn)：針對(duì)性治療

療程：8~12周

停藥標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床癥狀完全消失，(2)X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少許殘留條狀纖維陰影。2.局部抗生素治療肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁1.肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即使培養(yǎng)僅有單一菌種，選取抗菌藥品也應(yīng)考慮針對(duì)厭氧菌聯(lián)合治療；2.普通體溫在治療后3~10天降至正常，療程8~12周，直至空洞和炎癥消失；3.療效不佳須考慮膿腔過大，患者整體情況不良、支氣管堵塞引流不暢、合并膿胸或抗菌藥品選取不妥等原因；4.并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流。抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁膿液引流

體位引流1.發(fā)揮抗生素療效主要配合辦法；2.依膿腫部位病人取對(duì)應(yīng)體位，3.患者盡可能配適用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4.每日最少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位最少堅(jiān)持3分鐘以上；5.引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果；6.如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)則暫不宜體位引流，以免引發(fā)窒息。纖維支氣管鏡沖洗引流肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁體位引流肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁肺膿腫醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁1.病期在三個(gè)月以上，經(jīng)內(nèi)科治療病變未見顯著吸收，而且連續(xù)或重復(fù)發(fā)作有較多癥狀者。并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸。2.慢性肺膿腫有突然大咯血致死威脅，或大咯血經(jīng)主動(dòng)藥品治療仍不停頓者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)