外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理專家講座

第2章體液平衡失調(diào)病人護(hù)理

成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院

尹紅外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)1、說明脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人護(hù)理評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)。2、說出脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題及護(hù)理目標(biāo)。3、敘述脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人護(hù)理辦法。4、簡(jiǎn)述高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸堿中毒病因、表現(xiàn)和防治標(biāo)準(zhǔn)。5、在輸液護(hù)理中表現(xiàn)出認(rèn)真、細(xì)心工作作風(fēng)。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第2頁體液是指機(jī)體內(nèi)水與溶解在其中物質(zhì)總稱。正常情況下，體液有一定容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體經(jīng)過保持水、電解質(zhì)平衡和穩(wěn)定來維持正常新陳代謝。而損傷、感染等疾病以及手術(shù)等特殊治療方法常會(huì)干擾或破壞這種平衡，嚴(yán)重時(shí)將危及生命。護(hù)士應(yīng)了解正常體液平衡調(diào)整、體液平衡失調(diào)預(yù)防和處理，從而有效地進(jìn)行維持人體體液平衡護(hù)理活動(dòng)。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第3頁第1節(jié)正常體液平衡

(一)水平衡1．體液組成與分布正常成人男性體液含量約占體重60％(女性55％)，其中細(xì)胞內(nèi)液約為體重40％(女性35％)，細(xì)胞外液約為體重20％。細(xì)胞外液中組織間液約占體重15％，血漿約占體重5％。以上體液分布百分比相對(duì)恒定，又不停地進(jìn)行交流，保持著動(dòng)態(tài)平衡。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第4頁2．水分?jǐn)z入與排出每日攝入水量（ml）每日排出水量（ml）飲水1000～1500食物水700內(nèi)生水（代謝水）300總?cè)肓俊?500尿1000～1500糞150呼吸蒸發(fā)350無形失水皮膚蒸發(fā)500總出量～2500外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第5頁（二）電解質(zhì)平衡細(xì)胞外液陽離子主要是Na+，陰離子主要是Clˉ和HC03ˉ。細(xì)胞內(nèi)液中陽離子主要是K+和Mg2

+

，主要陰離子是HP042ˉ和蛋白質(zhì)。體內(nèi)鈉(NaCl)主要來自食鹽，NaCl生理需要量為5～9g／d。體內(nèi)鉀主要來自食物，KCl生理需要量2～3g／d。大部分經(jīng)腎(尿)排泄，含有攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入時(shí)仍有一定量鉀排出特點(diǎn)。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第6頁(三)酸堿平衡人體在代謝過程中，既產(chǎn)生酸也產(chǎn)生堿，但人體能經(jīng)過血液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸和腎調(diào)整作用，使血pH值經(jīng)常保持在7.35～7.45之間。1．緩沖系統(tǒng)最主要是血液中緩沖對(duì)NaHCO3／H2CO3。2．肺調(diào)整主要經(jīng)過呼出CO2來調(diào)整血中碳酸濃度。3．腎調(diào)整腎調(diào)整作用主要在于腎小管上皮細(xì)胞能排泌H+和NH3重吸收Na+以保留HCO3－，維持血漿中碳酸氫鹽正常濃度。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第7頁第2節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人護(hù)理(一)護(hù)理評(píng)定1．評(píng)定脫水性質(zhì)(類型)脫水往往伴有缺鈉，而有以缺水為重，有以缺鈉為重，或二者損失百分比相當(dāng)，故臨床上脫水與缺鈉可分為三種類型，其病理改變和治療標(biāo)準(zhǔn)各有特點(diǎn)。

(1)高滲性脫水

(2)低滲性脫水

(3)等滲性脫水外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第8頁(1)高滲性脫水：亦稱原發(fā)性脫水。水鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，血清鈉高于145mmol／L。主要病因一是水分?jǐn)z入不足；二是水分丟失過多。臨床表現(xiàn)以口渴為特點(diǎn)，此癥狀最早也最突出；隨即出現(xiàn)皮膚彈性減退、粘膜干燥及眼窩內(nèi)陷等脫水體征；因體液滲透壓升高，抗利尿激素分泌增加，造成尿量降低及尿比重增高；脫水嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙，如高熱、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第9頁(2)低滲性脫水：亦稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水。水鈉雖同時(shí)丟失，但缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol／L(屬缺鈉性低鈉血癥)。主要病因是體液大量長(zhǎng)久丟失和糾正脫水時(shí)補(bǔ)鹽過少。臨床表現(xiàn)以較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭為其特點(diǎn)，如站立性昏倒、血壓下降甚至休克等；因體液滲透壓低，病人口渴不顯著，而缺鈉所致乏力、頭暈、神情冷淡、惡心嘔吐、腓腸肌抽痛等較顯著；早期因細(xì)胞外液滲透壓降低，抗利尿激素分泌降低，故尿量不減或略有增多，但尿比重低，尿鈉、氯含量下降(低滲尿)；隨即因?yàn)檠萘肯陆?，醛固酮和抗利尿激素均增多，故尿量降低，但尿比重普通仍低。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第10頁(3)等滲性脫水：亦稱急性脫水或混合性脫水，水和鈉成百分比丟失，細(xì)胞外液滲透壓不變，血清鈉大致在正常范圍，在外科臨床上最為常見。主要病因是急性大量體液丟失。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是現(xiàn)有缺水表現(xiàn)又有缺鈉表現(xiàn)，常出現(xiàn)口渴、尿少，也常有乏力、厭食、惡心、頭昏、血壓下降等外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第11頁2．評(píng)定脫水程度脫水程度臨床表現(xiàn)失水量（占體重%）輕度中度重度口渴為主極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢無力、煩躁或精神萎蘼除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷、血壓下降，甚至休克2—44—66以上外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第12頁3．評(píng)定缺鈉程度缺鈉程度臨床表現(xiàn)血清鈉值（mmol/L）缺NaCl(g/kg)輕度中度重度疲乏、頭暈、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆?，尿比重低，尿中Na+、Cl-降低。除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加緊、脈搏細(xì)弱、血壓不穩(wěn)或下降、神志冷淡、尿量降低、尿中幾乎不含Na+、Cl-。上述表現(xiàn)加重，少尿，并有休克，或出現(xiàn)抽搐、昏迷等。130～135120～130120以下0.50.5-0.750.75-1.25外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第13頁（二）護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題1．體液不足與體液丟失過多或攝取體液不妥相關(guān)。2．排尿異常與腎血流量降低相關(guān)。3．潛在并發(fā)癥休克，與脫水相關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)脫水表現(xiàn)減輕或消失，體液維持平衡；病人排尿量恢復(fù)正常，每小時(shí)不少于30ml出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能被及時(shí)發(fā)覺和處理。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第14頁（四）護(hù)理辦法

1．控制病因配合醫(yī)療，主動(dòng)處理原發(fā)疾病，這是防治體液平衡失調(diào)根本辦法。2．實(shí)施液體療法對(duì)已發(fā)生脫水和缺鈉病人，必須給予及時(shí)、正確液體補(bǔ)充。(1)補(bǔ)液總量：普通包含以下3部分液體量。①生理需要量：即正常日需量。普通成人生理需要水分約2000～2500ml／d。②已經(jīng)喪失量：或稱累積損失量。即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失體液量。上粗略預(yù)計(jì)，所以第1日普通只補(bǔ)給估算量1／2。③繼續(xù)損失量：這部分損失量補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)是“丟多少補(bǔ)多少”外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第15頁(2)液體種類：①生理需要量液體按機(jī)體對(duì)鹽、糖日需量配置。故普通補(bǔ)給5％葡萄糖生理鹽水500～1000ml，5％～10％葡萄糖溶液1500m|，酌情補(bǔ)給10％氯化鉀溶液20～30ml。②已經(jīng)喪失量液體依據(jù)脫水性質(zhì)(類型)配置。如高滲性脫水以5％葡萄糖溶液為主，待脫水情況基本改進(jìn)后，再補(bǔ)適量等滲鹽水：等滲性脫水普通補(bǔ)給等滲鹽水和葡萄糖溶液各半量(1：1)即可：低滲性脫水以等滲鹽水為主，中、重度缺鈉者可給適量高滲鹽水。③繼續(xù)損失量液體種類據(jù)實(shí)際丟失成份配置。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第16頁(3)輸液標(biāo)準(zhǔn)：靜脈輸液時(shí)應(yīng)按照“先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀”標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)液計(jì)劃。(4)療效觀察：補(bǔ)液過程中，護(hù)士須全方面細(xì)致病情觀察，了解治療效果，注意不良反應(yīng)，及時(shí)處理異常情況，為制訂和調(diào)整補(bǔ)液方案提供依據(jù)。1）統(tǒng)計(jì)液體出入量：2）保持輸液通暢：3）觀察治療反應(yīng)：①精神狀態(tài)②脫水征象③生命體征④輔助檢驗(yàn)3.健康教育外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第17頁（五）護(hù)理評(píng)價(jià)病人脫水表現(xiàn)是否減輕或消失，體液是否維持平衡病人尿量是否恢復(fù)正常病人有否發(fā)覺并發(fā)癥，其預(yù)防和監(jiān)測(cè)效果怎樣外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第18頁二、水中毒病人護(hù)理

水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體水?dāng)z入量大于水排出量，水分在體內(nèi)潴留，造成血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。同時(shí)水分由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，造成以細(xì)胞內(nèi)水腫為主病理改變。（一）護(hù)理評(píng)定1．常見致病原因：2．身體情況臨床表現(xiàn)以腦細(xì)胞水腫癥狀最為突出；血清鈉低于正常(可至120mmol／L以下)；血常規(guī)見血液稀釋現(xiàn)象。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第19頁（二）護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題1．體液過多與水分?jǐn)z入過多、體內(nèi)水分潴留相關(guān)。2．潛在并發(fā)癥腦水腫、肺水腫。（三）護(hù)理目標(biāo)1.水腫減輕或消失，體液失衡恢復(fù)正常。2.及時(shí)發(fā)覺和處理并發(fā)癥外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第20頁（四）護(hù)理辦法嚴(yán)密觀察病情改變，注意腦水腫、肺水腫癥狀體征發(fā)生發(fā)展。嚴(yán)格控制水?dāng)z入量對(duì)重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3％～5％氯化鈉溶液(普通用量每kg體重5m1)．糾正細(xì)胞外液低滲，緩解細(xì)胞內(nèi)水腫。對(duì)腎衰竭病人必要時(shí)采取透析療法以排除體內(nèi)積水。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)病人水腫表現(xiàn)是否減輕或消失，體液是否維持平衡。病人是否發(fā)生并發(fā)癥，其監(jiān)測(cè)效果怎樣外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第21頁第3節(jié)鉀代謝失調(diào)病人護(hù)理一、低鉀血癥病人護(hù)理血清鉀離子濃度低于3．5mmol／L為低鉀血癥。（一）護(hù)理評(píng)定1.致病原因：①鉀攝入不足：②鉀丟失過多：③鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞：④堿中毒：外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第22頁2.身心情況：①神經(jīng)一肌肉興奮性降低：②消化道癥狀：③中樞神經(jīng)抑制癥狀：④循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸，心率增快、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重者心跳停頓。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第23頁3.輔助檢驗(yàn)①血清鉀在3．5mmol／L以下。②心電圖可表現(xiàn)T波低平或倒置，ST段下降，QT間期延長(zhǎng)，部分病人出現(xiàn)U波等。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第24頁（二）護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題1.有受傷危險(xiǎn)2．舒適改變3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4．潛在并發(fā)癥（三）護(hù)理目標(biāo)1.滿足病人對(duì)安全需要，無意外損傷發(fā)生。2.血清鉀值恢復(fù)正常，病人便秘、腹脹感消失；3.食欲改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)攝入增加4.心律改變被及時(shí)發(fā)覺和處理外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第25頁(四)護(hù)理辦法1．控制病因，攝入足夠營(yíng)養(yǎng)如止吐止瀉，預(yù)防鉀繼續(xù)丟失。在病情允許時(shí)，盡早恢復(fù)病人飲食。勉勵(lì)進(jìn)食含鉀高食物，增加營(yíng)養(yǎng)。2．預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)陪護(hù)，確?；顒?dòng)安全，防止意外損傷。嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量，及時(shí)作血清鉀測(cè)定和心電圖檢驗(yàn)，尤其應(yīng)注意循環(huán)功效衰竭或心律不齊發(fā)生。3．及時(shí)補(bǔ)鉀以口服鉀鹽最安全，常選取10％氯化鉀溶液，每次口服10ml，每日3次。不能口服者可經(jīng)靜脈滴注，為預(yù)防高鉀血癥危險(xiǎn)，靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必注意以下4點(diǎn)外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第26頁(1)尿量正常：每小時(shí)尿量在30ml以上，方可補(bǔ)鉀。(2)濃度不高：靜脈滴注液體中，鉀鹽濃度不可超出0.3％(3)滴速勿快：成人靜脈滴注速度不要超出60滴／分鐘。(4)總量限制：天天可補(bǔ)生理需要量氯化鉀2～3g；嚴(yán)重缺鉀者(血鉀多在3mmol／L以下)，每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超出6～8g外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第27頁（五）護(hù)理評(píng)價(jià)

1.病人是否安全無意外發(fā)生。2.血鉀濃度是否恢復(fù)正常，腹脹、便秘等癥狀是否改進(jìn)。3.病人食欲有否改進(jìn)，是否能選擇含鉀高食物。4.生命體征是否正常，有沒有并發(fā)癥發(fā)生。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第28頁二、高鉀血癥病人護(hù)理

血清鉀離子濃度超出5．5mmol／L為高鉀血癥(一)護(hù)理評(píng)定1．致病原因：①鉀攝入過多②鉀排出降低③鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移④酸中毒2．身心情況①手足麻木，肌肉無力，感覺異常，腱反射消失②多有神志冷淡或恍惚③血鉀過高刺激作用使微循環(huán)血管收縮，皮膚蒼白、發(fā)冷、低血壓④心率遲緩和心律不齊，甚至發(fā)生舒張期心臟驟停外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第29頁3．輔助檢驗(yàn)①血清鉀高于5．5mmol/L。②心電圖可見T波高而尖，QRS波群增寬，QT間期延長(zhǎng)，PR間期延長(zhǎng)。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第30頁（二）護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題1．活動(dòng)無耐力2．潛在并發(fā)癥（三）護(hù)理目標(biāo)1.血清鉀濃度恢復(fù)正常，病人日常自理活動(dòng)得到保障，無意外發(fā)生。2.病人出現(xiàn)心搏異常時(shí)能被及時(shí)發(fā)覺和處理。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第31頁（四）護(hù)理辦法

1．降低血清鉀濃度(1)禁鉀：停用一切含鉀藥品、食物(2)轉(zhuǎn)鉀：將鉀轉(zhuǎn)人細(xì)胞內(nèi)，慣用方法有：①促糖原合成：②促蛋白質(zhì)合成：③堿化細(xì)胞外液：(3)排鉀：①應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或灌腸，可從消化道攜出大量鉀離子。②最有效方法是透析療法外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第32頁2.反抗心律失常發(fā)生心律失常時(shí)，用10％葡萄糖酸鈣或5％氯化鈣10～20ml加等量5％葡萄糖液稀釋后遲緩靜脈注射，鈣能夠反抗鉀離子對(duì)心肌毒性作用。3.健康教育預(yù)防有高危原因人發(fā)展為高血鉀。(五)護(hù)理評(píng)價(jià)1.血鉀濃度是否恢復(fù)正常，病人自理能力是否增強(qiáng)，安全無意外。2.并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)覺和處理外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第33頁第4節(jié)酸堿平衡失調(diào)護(hù)理

體內(nèi)新陳代謝不停產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，但當(dāng)機(jī)體內(nèi)酸、堿過多超出了調(diào)整能力或調(diào)整功效障礙時(shí)，即發(fā)生酸堿平衡紊亂。當(dāng)血pH低于7.35時(shí)為酸中毒，血pH高于7.45時(shí)為堿中毒。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第34頁一、代謝性酸中毒病人護(hù)理

代謝性酸中毒是因?yàn)轶w內(nèi)原發(fā)性[HCO3－]原發(fā)性降低所致，是臨床上最常見酸堿失衡類型。（一）護(hù)理評(píng)定1．致病原因(1)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多(2)酸性物質(zhì)排出降低(3)堿性物質(zhì)丟失過多外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第35頁2．身心情況(1)呼吸代償表現(xiàn)：呼吸加深加緊，有時(shí)呼氣中帶有爛蘋果氣味（酮味），是代謝性酸中毒病人最突出表現(xiàn)(2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：多表現(xiàn)為面部潮紅，口唇櫻紅色，心率增快，心律失常、心音低弱、血壓下降(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，病人可有疲乏、頭昏、嗜睡等表現(xiàn)，嚴(yán)重者神志不清或昏迷3.輔助檢驗(yàn)血pH低于7.35，血[HCO3－]濃度降低，其它如CO2CP、BE值亦低于正常。因呼吸代償，PCO2略下降。尿呈強(qiáng)酸性。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第36頁（二）護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題

1.心輸出量降低

2.有受傷危險(xiǎn)

3．體液不足

4.潛在并發(fā)癥

（三）護(hù)理目標(biāo)

恢復(fù)正常體液容積及循環(huán)功效。

病人安全需要得到滿足，無意外傷害發(fā)生。

病人脫水表現(xiàn)減輕或消失。

高鉀血癥被及時(shí)發(fā)覺和處理。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第37頁（四）護(hù)理辦法

l.監(jiān)測(cè)病情定時(shí)評(píng)定并統(tǒng)計(jì)病人生命體征、出入量、意識(shí)改變等，及時(shí)作血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)等測(cè)定2.采取安全辦法，防止受傷3.消除或控制造成代謝性酸中毒危險(xiǎn)原因4.及時(shí)補(bǔ)液5.對(duì)病情較重者須遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)給堿性溶液，慣用是5％碳酸氫鈉和乳酸鈉溶液外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第38頁（五）護(hù)理評(píng)價(jià)酸中毒癥狀是否減輕或消失，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)是否恢復(fù)正常。病人是否安全無意外。病人脫水表現(xiàn)是否減輕或消失。并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)覺和處理。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第39頁二、代謝性堿中毒病人護(hù)理代謝性堿中毒是因體內(nèi)[HCO3－]原發(fā)性增多所致。（一）護(hù)理評(píng)定1．致病原因(1)酸性物質(zhì)喪失過多(2)堿性物質(zhì)攝入過多(3)低鉀血癥外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第40頁2．身心情況代謝性堿中毒缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病人呼吸淺而慢；伴有低鉀血癥，表現(xiàn)為心律失常等；因?yàn)閴A中毒使血離子化鈣(Ca2

+)降低，出現(xiàn)手足抽搐、麻木、困痛，腱反射亢進(jìn)；腦細(xì)胞代謝活動(dòng)障礙，可有頭昏、嗜睡、譫妄或昏迷等表現(xiàn)。3．輔助檢驗(yàn)血pH和[HCO3－]增高，CO2CP及BE值亦增大。因呼吸抑制而代償性PCO2稍上升。血[K+]可下降，尿呈堿性；但缺鉀性堿中毒時(shí)因腎H+一Na+交換占優(yōu)勢(shì)，可出現(xiàn)反常性酸性尿。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第41頁（二）護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題1．有受傷危險(xiǎn)2．不舒適改變3．潛在并發(fā)癥低鉀血癥(三)護(hù)理目標(biāo)維持正常體液失衡，無意外傷害發(fā)生。手足抽搐緩解，舒適感改進(jìn)。低鉀血癥被及時(shí)發(fā)覺和處理。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第42頁（四）護(hù)理辦法1．仔細(xì)觀察神經(jīng)及精神方面異常表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)出入量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)濃度改變。2．配合醫(yī)療方案，主動(dòng)控制致病危險(xiǎn)原因。3．遵醫(yī)囑及時(shí)采取糾正堿中毒辦法。對(duì)病情較輕病人，普通補(bǔ)0.9％氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改進(jìn)。對(duì)病情較重病人，遵醫(yī)囑給口服氯化銨1～2g，每日3次。不能口服者可給0.1mol/L(0.1M)稀鹽酸溶液遲緩靜脈滴注4．有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10％葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩注。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第43頁（五）護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液平衡是否恢復(fù)正常，是否安全無意外。病人舒適感是否改進(jìn)。并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)覺和處理。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第44頁三、呼吸性酸中毒病人護(hù)理呼吸性酸中毒是指肺通氣和換氣功效障礙，造成體內(nèi)CO2潴留，動(dòng)脈血PaCO2增高而引發(fā)高碳酸血癥。護(hù)理評(píng)定：致病原因多是呼吸道梗阻、胸部損傷及嚴(yán)重氣胸、全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量、肺不張及肺炎等。主要表現(xiàn)有呼吸困難、胸悶、氣促、紫紺、乏力、頭痛，甚至譫妄或昏迷。輔助檢驗(yàn)見血pH降低，血PCO2增高，因腎代償作用使血CO2CP略增高。護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題：①低效性呼吸狀態(tài)：與大量CO2潴留相關(guān)。②有受傷危險(xiǎn)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制所致意識(shí)程度減低相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：①病人呼吸困難改進(jìn)，缺氧情況減輕；②無意外傷害發(fā)生。護(hù)理辦法：①控制致病原因；②改進(jìn)肺通氣、換氣功效，如吸氧、勉勵(lì)深呼吸、促進(jìn)咳痰，必要時(shí)可行氣管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸等；③對(duì)意識(shí)障礙者，采取保護(hù)辦法，預(yù)防意外發(fā)生。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第45頁四、呼吸性堿中毒病人護(hù)理呼吸性堿中毒是因肺換氣過分，體內(nèi)CO2排氣過多，動(dòng)脈血PaCO2下降所致低碳酸血癥。護(hù)理評(píng)定：致病原因多見于癔病、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦損傷、使用呼吸機(jī)不妥等。主要表現(xiàn)有心率增快，手足和口周麻木及針刺感，肌肉震顫，手足抽搐，部分病人可有呼吸急促表現(xiàn)。尚可發(fā)生頭昏、暈厥、表情冷淡或意識(shí)障礙。輔助檢驗(yàn)見血pH升高，血PCO2下降，CO2CP代償性略降低。護(hù)理診療與醫(yī)護(hù)合作性問題：①低效性呼吸狀態(tài)：與過分換氣相關(guān)。②有受傷危險(xiǎn)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：①病人呼吸型態(tài)恢復(fù)正常；②無意外傷害發(fā)生。護(hù)理辦法：控制致病原因，必要時(shí)用紙筒罩住口鼻以增加CO2吸人量，或讓病人吸入含5％CO2氧氣。手足抽搐者可給10％葡萄糖酸鈣遲緩靜脈注射，加強(qiáng)陪護(hù)，預(yù)防意外發(fā)生。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第46頁小結(jié)：機(jī)體細(xì)胞正常新陳代謝要求體液相對(duì)平衡。一旦因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等原因影響，使體液質(zhì)與量發(fā)生改變，即可造成體液平衡失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。水、電解質(zhì)和酸堿失衡是外科常見且復(fù)雜臨床綜合征，維持其平衡基本治療辦法是解除病因、補(bǔ)充循環(huán)血量和電解質(zhì)以及糾正酸堿平衡失調(diào)等。護(hù)士應(yīng)熟悉和掌握體液平衡理論知識(shí)以及與臨床相關(guān)各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，在詳細(xì)病例治療過程中，經(jīng)過細(xì)致觀察病情動(dòng)態(tài)改變，做出初步護(hù)理診療并進(jìn)行對(duì)應(yīng)護(hù)理，預(yù)防體液失衡惡化，及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整用藥種類、劑量、藥品輸入次序和輸入速度。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第47頁目標(biāo)檢測(cè)填空題1.細(xì)胞外液中主要陽離子是

，主要陰離子是

和

；細(xì)胞內(nèi)液中主要陽離子為

，主要陰離子為

和

。2.成人男子體液量約為體重

％。其中

％分布在細(xì)胞內(nèi)，

％分布在細(xì)胞外。3.丟失鈉大于丟失水脫水是

滲性脫水，此時(shí)血鈉

正常。外科最常見脫水是

性脫水。4.人血鉀正常值為

mmol/L,天天需要量約為

克。5.低鉀血癥最早表現(xiàn)是

。外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第48頁單項(xiàng)選擇題

1.正常人每日無形失水量為

Ａ.200ml

Ｂ.850ml

Ｃ.400mlＤ.1000ml

Ｅ.1200ml2.張女士，因急性腹瀉出現(xiàn)口渴，尿少，血壓偏低，應(yīng)首先輸入液體是Ａ.5％葡萄糖溶液

Ｂ.10％葡萄糖溶液

Ｃ.5％葡萄糖鹽水Ｄ.低分子右旋糖酐

Ｅ.5％碳酸氫鈉溶液3.高滲性脫水早期主要表現(xiàn)

Ａ.尿量降低Ｂ.血壓下降Ｃ.口渴Ｄ.神志冷淡

Ｅ.煩躁4.低鉀與高鉀血癥相同癥狀是

Ａ.心動(dòng)過速Ｂ.乏力、軟癱Ｃ.舒張期停搏

Ｄ.腹脹、嘔吐

Ｅ.心電圖T波低平

外科護(hù)理學(xué)體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理第49頁5.低血鉀癥時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)以下哪一項(xiàng)癥狀

Ａ.肌肉軟弱乏力、腱反射減弱或消失Ｂ.腹脹、惡心、嘔吐

Ｃ.神志冷淡或嗜睡Ｄ.心動(dòng)過緩