小兒功能性消化不良專家講座

小兒功效性消化不良

小兒功能性消化不良第1頁小兒功效性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是指起源于胃十二指腸消化功效障礙癥狀，即有連續(xù)存在或重復(fù)發(fā)作上腹部痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、泛酸、惡心、嘔吐等，并可排除解釋該癥狀器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。小兒功能性消化不良第2頁據(jù)報道，每年有20%-30%人群有慢性重復(fù)發(fā)作消化不良癥狀，部分患者癥狀可嚴(yán)重或持久，從而影響其生活質(zhì)量。功效性消化不良患者主訴各異，又缺乏必定特異病理生理基礎(chǔ)，所以，對這一部分病人，曾有許多命名，主要有功效性消化不良，非潰瘍性消化不良，特發(fā)性消化不良，原發(fā)性消化不良，脹氣性消化不良，上腹不適綜合征等，當(dāng)前國際上多采取前三種命名，而“功效性消化不良”尤為大多數(shù)學(xué)者所接收。小兒功能性消化不良第3頁伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，對功效性消化不良認(rèn)識得到顯著提升，過去認(rèn)為該病缺乏器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，現(xiàn)認(rèn)為是一類獨(dú)立臨床疾病。年新出羅馬III標(biāo)準(zhǔn)從分類上淡化了功效性和器質(zhì)性區(qū)分，并依據(jù)臨床特點將FD分為兩類：（1）餐后不適綜合征PDS（2）上腹痛綜合征EPS小兒功能性消化不良第4頁一、病因及發(fā)病機(jī)制功效性消化不良病因不明，其發(fā)病機(jī)制亦不清楚。當(dāng)前認(rèn)為是各種原因綜合作用結(jié)果。這些原因包含了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運(yùn)動功效異常、內(nèi)臟感覺異常、腦腸肽、中樞神經(jīng)與腸神經(jīng)功效紊亂，心理原因以及一些其它胃腸功效紊亂性疾病參加，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。小兒功能性消化不良第5頁（一）飲食予環(huán)境原因功效性消化不良病人癥狀往往與飲食相關(guān)，許多患者經(jīng)常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其它水果以及油炸類食物會加重消化不良。即使雙盲法食物誘發(fā)試驗對食物誘因意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在防止上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。小兒功能性消化不良第6頁（二）胃酸部分功效性消化不良患者會出現(xiàn)潰瘍樣癥狀，如饑餓痛，在進(jìn)食后漸緩解，腹部指點壓痛，當(dāng)給予制酸劑或者抑酸藥品癥狀可在短期內(nèi)緩解。這些都是提醒這類患者發(fā)病與胃酸相關(guān)。然而絕大多數(shù)研究證實功效性消化不良患者基礎(chǔ)胃酸和最大胃酸分泌量沒有增加，胃酸分泌與潰瘍樣癥狀無關(guān)，癥狀程度與最大胃酸分泌也無相關(guān)性。所以，胃酸在功效性消化不良發(fā)病中作用需深入研究。小兒功能性消化不良第7頁（三）慢性胃炎、十二指腸炎功效性消化不良患者中大約在30%-50%經(jīng)組織學(xué)檢驗證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功效性消化不良，認(rèn)為慢性胃炎可能經(jīng)過神經(jīng)，體液原因影響胃運(yùn)動功效，也有學(xué)者認(rèn)為非糜爛性十二指腸也屬于功效性消化不良。應(yīng)該指出是，功效性消化不良癥狀輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。小兒功能性消化不良第8頁（四）幽門螺桿菌感染HP是一個革蘭氏陰性細(xì)菌，普通定植與胃黏膜層表面。無癥狀成人中HP感染率在35%以上，90%以上十二指腸潰瘍病人存在HP。鉍劑加抗生素能夠根除HP，使組織學(xué)胃炎消退，還能夠使?jié)儚?fù)發(fā)率從每年80%以上降至每年10%以下。所以HP是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎主要原因，這一點已基本明確。小兒功能性消化不良第9頁但HP慢性感染與功效性消化不良關(guān)系研究結(jié)果差異很大。HP陽性功效性消化不良患者根除HP治療后其消化不良癥狀并不一定隨之消失。最近一項研究提出，根治幽門螺旋桿菌從長久來說，可能對癥狀緩解有益，但不能馬上生效。兒童中研究卻發(fā)覺功效性消化不良HP感染率顯著高于健康兒童（P<0.01），經(jīng)抗HP治療者消化不良癥狀能夠消失。所以，HP在功效性消化不良作用還需深入研究。小兒功能性消化不良第10頁（五）胃腸運(yùn)動功效現(xiàn)在許多研究都認(rèn)為功效性消化不良其實是胃腸道功效紊亂一個。它與其它胃腸功效紊亂性疾病有相同發(fā)病機(jī)理。1990年，一個由臨床研究者組成國際工作小組在羅馬制訂出一個相關(guān)胃腸道功效紊亂分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為羅馬標(biāo)準(zhǔn)。近年來伴隨對胃腸功效疾病在生理學(xué)方面（運(yùn)動-感覺）、基礎(chǔ)學(xué)（腦-腸作用）、精神社會學(xué)方面等深入了解，并基于其所表現(xiàn)癥狀及解剖位置，羅馬II與III標(biāo)準(zhǔn)不但包含診療標(biāo)準(zhǔn)，亦對胃腸功效紊亂基礎(chǔ)生理、病理、神經(jīng)支配及胃腸激素、免疫系統(tǒng)做了詳盡敘述，同時在治療方面也提出了指導(dǎo)性意見。所以羅馬II與羅馬III標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前世界各國用于功效性胃腸道疾病診療、治療一個共識文件。小兒功能性消化不良第11頁（六）內(nèi)臟感覺異常內(nèi)臟高敏感使引發(fā)內(nèi)臟疼痛或不適刺激閾值降低、內(nèi)臟對生理性刺激產(chǎn)生不適感或傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈現(xiàn)象。許多功效性消化不良病人對生理或輕微有害刺激感受異?；蜻^于敏感。臨床研究表明，功效性消化不良患者感知閾顯著低于正常人，表明患者感覺過敏。小兒功能性消化不良第12頁（七）心理社會原因心理學(xué)原因是否與功效性消化不良發(fā)病相關(guān)一直存在著爭議。國內(nèi)有學(xué)者曾對186名FD患者年紀(jì)、性別、生活習(xí)慣、文化程度等進(jìn)行了了解并作了焦慮、抑郁程度評定，結(jié)果發(fā)覺FD患者以年紀(jì)偏大女性多見，它與發(fā)生焦慮、抑郁有較顯著關(guān)系。但當(dāng)前尚無明確證據(jù)表明功效性消化不良癥狀予精神異?；蚵詰?yīng)激相關(guān)。功效性消化不良病人重大生活應(yīng)激事件數(shù)量也不一定高于其它人群，但很可能這么病人對應(yīng)激感受程度要更高。所以作為醫(yī)生，要了解病人疾病就需要了解病人性格特征、生活習(xí)慣等，這可能對治療非常主要。小兒功能性消化不良第13頁（八）其它胃腸功效紊亂性疾病1.胃食管反流性疾?。℅ERD）燒心和反流是食管反流特異性癥狀，不過許多GERD病人并無此顯著癥狀，有些病人主訴現(xiàn)有燒心又有消化不良。依據(jù)各類匯報，有充分理由認(rèn)為食管反流性疾病和一些功效性消化不良病例相關(guān)。小兒功能性消化不良第14頁2.吞氣癥許多病人常下意識地吞入過量空氣，造成腹脹、飽脹和噯氣，這種情況也常繼發(fā)于應(yīng)激或焦慮。對于這類病人，治療中進(jìn)行適當(dāng)行為調(diào)適往往非常有效。3.腸易激綜合征（IBS）功效性消化不良與其它胃腸道紊亂之間經(jīng)常有許多重合。約1/3IBS病人有消化不良癥狀；功效性消化不良病人中有IBS癥狀百分比也近似。小兒功能性消化不良第15頁二、臨床表現(xiàn)及分型臨床癥狀主要包含上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。病程多在2年內(nèi)，癥狀可重復(fù)發(fā)作，也要在相當(dāng)一段時間內(nèi)無癥狀。能夠某一病癥為主，也能夠有多個癥狀疊加。多數(shù)難以明確引發(fā)或加重病情誘因。小兒功能性消化不良第16頁1989年，美國芝加哥FD專題會議將功效性消化不良分成5個亞型：反流樣消化不良、運(yùn)動障礙樣消化不良、潰瘍樣消化不良、吞氣癥及特發(fā)性消化不良。但后面二型概念比較含糊，有學(xué)者提出分成3型（即前三型）。以后有采取是4型分類：（1）運(yùn)動障礙樣型；（2）反流樣型；（3）潰瘍樣型；（4）非特異性型。小兒功能性消化不良第17頁（一）運(yùn)動障礙樣型此型患者表現(xiàn)以腹脹、早飽、噯氣為主。癥狀多在進(jìn)食后加重。過飽時會出現(xiàn)腹痛、惡心，甚至嘔吐。動力學(xué)檢驗約50%-60%患者存在胃近端和遠(yuǎn)端收縮和舒張障礙。小兒功能性消化不良第18頁（二）反流樣消化不良突出表現(xiàn)是胸骨后痛，燒心，反流。內(nèi)鏡檢驗未發(fā)覺食管炎，但24小時PH監(jiān)測可發(fā)覺部分患者有胃食管酸反流。對于無酸反流者出現(xiàn)這類癥狀，認(rèn)為與食管對酸敏感性增加相關(guān)。小兒功能性消化不良第19頁（三）潰瘍樣消化不良主要表現(xiàn)與十二指腸潰瘍特點相同，夜間痛、饑餓痛，進(jìn)食或服用抗酸劑能緩解，可伴有反酸，少數(shù)患者伴燒心，癥狀呈慢性周期性。內(nèi)鏡檢驗未發(fā)覺潰瘍或糜爛性炎癥。小兒功能性消化不良第20頁（四）非特異性型消化不良表現(xiàn)不能歸入上述類型者。常合并腸易激綜合征。在新頒布羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中，將FD分為兩個亞型：1.餐后不適綜合征（FDS）主要指每七天數(shù)次，進(jìn)常規(guī)量食物后出現(xiàn)飽脹、上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣。2.上腹痛綜合征（EPS）該型主要指中上腹痛或燒灼感，不向胸部或其它部位放射，排氣或排便后不能緩解。小兒功能性消化不良第21頁三、診療及判別診療（一）診療對于功效性消化不良診療，首先應(yīng)排除器質(zhì)性消化不良。除了仔細(xì)問詢病史及全方面檢驗外，應(yīng)進(jìn)行以下器械及試驗室檢驗：1.血常規(guī)；2.糞隱血試驗；3.上消化道內(nèi)鏡；4.肝膽胰超聲；5.肝腎功效；6.血糖；7.甲狀腺功效；8.胸部X線檢驗。其中1~4為第一線檢驗，5~8為可選擇性檢驗，多數(shù)依據(jù)第一線檢驗即可基本確定功效性消化不良診療。小兒功能性消化不良第22頁另外，近年來開展胃食管24小時PH監(jiān)測，超聲或放射性核素胃排空檢驗、胃腸道壓力測定等各種胃腸道動力檢驗伎倆在FD診療與判別診療上也起到了十分主要作用。許多原因不明腹痛、惡心、嘔吐患者往往經(jīng)胃腸道壓力檢驗找到了病因，這些檢驗也逐步開始應(yīng)用于兒科病人。小兒功能性消化不良第23頁（二）功效性消化不良羅馬II診療標(biāo)準(zhǔn)羅馬II對小兒功效性消化不良診療采取了成人標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)以下：以下癥狀在12個月內(nèi)最少出現(xiàn)12周，但無須連續(xù)：1.上腹部連續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適感；2.無器質(zhì)性疾病證據(jù)；3.排便后不緩解，大便次數(shù)及形狀無改變。小兒功能性消化不良第24頁（三）功效性消化不良羅馬III診療標(biāo)準(zhǔn)

1.FD診療標(biāo)準(zhǔn)病程最少6個月，近3個月滿足以下診療標(biāo)準(zhǔn)且最少具備以下1個。癥狀：（1）餐后飽脹；（2）早飽感；（3）上腹痛；（4）上腹燒灼感，同時無器質(zhì)性原因可解釋上述癥狀（包含上消化道內(nèi)鏡檢驗結(jié)果）。小兒功能性消化不良第25頁2.餐后不適綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)病程最少6個月，近3個月滿足以下診療標(biāo)準(zhǔn)且最少具備以下1個癥狀：（1）每七天發(fā)作數(shù)次，進(jìn)常規(guī)量食物后出現(xiàn)餐后飽脹；（2）每七天發(fā)作數(shù)次，因早飽感而不能進(jìn)常規(guī)量食物?；颊呖赏瑫r含有：上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣以及可同時含有EPS癥狀。小兒功能性消化不良第26頁3.上腹痛綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)病程最少6個月，近3個月滿足以下診療標(biāo)準(zhǔn)且需同時具備有以下全部條件：（1）每七天最少1次中度上腹痛或灼燒感；（2）疼痛間歇發(fā)作；（3）不向胸部或其它部位放射；（4）排氣排便后不能緩解；（5）不符合膽囊及肝、胰、壺腹括約肌功效障礙標(biāo)準(zhǔn)?；颊呖赏瑫r含有：疼痛為灼燒樣，但不適胸骨后；疼痛可在餐后誘發(fā)或減輕，但空腹時亦可發(fā)生；可同時含有PDS癥狀。小兒功能性消化不良第27頁（四）判別診療1.胃食管反流性疾病功效性消化不良中亞型與其判別困難，胃食管反流性疾病含有經(jīng)典或不經(jīng)典反流癥狀，內(nèi)鏡證實有不一樣程度食管炎癥改變，24小時食管PH監(jiān)測有酸反應(yīng)，無內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但二者在治療上是相同。小兒功能性消化不良第28頁2.含有潰瘍樣癥狀器質(zhì)性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區(qū)潰瘍，糜爛性胃竇炎。在診療功效性消化不良潰瘍亞型前必須進(jìn)行內(nèi)鏡檢驗以排除其它原因所致胃輕癱。小兒功能性消化不良第29頁3.胃輕癱許多全身性或消化道疾病均可引發(fā)胃排空功效障礙，造成胃輕癱。較常見原因有糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病。在診療功效性消化不良運(yùn)動障礙亞型時，應(yīng)仔細(xì)排除其它原因所致胃輕癱。小兒功能性消化不良第30頁4.慢性難治性腹痛（CIPA）CIPA病人70%為女性，多有身體或心理創(chuàng)傷史。病人經(jīng)常主訴有長久腹痛（超出6個月），且腹痛彌漫，多伴有腹部意外癥狀。大多數(shù)病人經(jīng)過廣泛檢驗而結(jié)果均為陰性。這類病人多數(shù)有嚴(yán)重潛在心理疾患并堅持要求深入檢驗。對這類病人應(yīng)提供各種方式心理、行為和藥品聯(lián)合治療。小兒功能性消化不良第31頁四、預(yù)防并非全部功效性消化不良病兒均需要接收藥品治療。有些病兒依據(jù)醫(yī)生診療得知無病及檢驗結(jié)果亦屬正常后，可經(jīng)過改變生活方式與調(diào)整食物種類來預(yù)防，如建立良好生活習(xí)慣，防止心理擔(dān)心原因，刺激性食物防止服用非甾體類消炎藥，對于無法停藥者應(yīng)同時應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和H2受體拮抗劑。小兒功能性消化不良第32頁五、治療（一）普通治療普通說來，治療中最主要是在醫(yī)生和病人之間建立一個牢靠治療關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過詳細(xì)問詢病史和全方面細(xì)致體格檢驗，取得病人信賴，經(jīng)過初步檢驗之后，應(yīng)與病人討論判別診療，包含功效性消化不良可能。應(yīng)向病人推薦合理診療和檢驗步驟，并向病人解釋他們所關(guān)心問題。經(jīng)過診療性檢驗之后，應(yīng)告訴病人功效性消化不良診療，同時向他們進(jìn)行宣傳教育，消除疑慮，抑制“過分檢驗”趨勢，將重點從尋找癥狀原因轉(zhuǎn)移到幫助病人克服這些癥狀。小兒功能性消化不良第33頁醫(yī)生應(yīng)該探究病人生活應(yīng)激情況，包含病人與家庭、學(xué)校、人際關(guān)系及生活環(huán)境相關(guān)事物，應(yīng)指導(dǎo)病人減輕應(yīng)激反應(yīng)辦法，如體育鍛煉和良好飲食睡眠習(xí)慣。還應(yīng)了解病人近期飲食或用藥改變。要仔細(xì)了解可能使病人癥狀加重食物和藥品，并停頓使用他們。小兒功能性消化不良第34頁（二）藥品治療對于功效性消化不良，藥品治療效果不太令人滿意。當(dāng)前為止沒有任何一個特效藥品能夠使癥狀完全緩解。而且癥狀改進(jìn)也可能與自然病程中癥狀時輕時重時相關(guān)，或者是撫慰劑作用，所以治療重點應(yīng)放在生活習(xí)慣改變和采取主動克服策略上，而非一味依賴藥品。在癥狀加重時藥品治療可能會有幫助，但應(yīng)盡可能降低用量，只有在有明確益處時才可長久使用。小兒功能性消化不良第35頁1.抗酸劑和抑酸劑（1）抗酸劑：在消化不良治療用藥中，抗酸劑是應(yīng)用最廣泛一個。在西方國家這是一個非處方藥，部分患者服用抗酸劑后癥狀緩解，但也有匯報抗酸劑與撫慰劑在治療功效性消化不良方面療效相近。小兒功能性消化不良第36頁抗酸劑（碳酸氫鈉，氫氧化鋁，氧化鎂，三硅酸鎂）在我國慣用有羅內(nèi)，胃舒平，胃得樂，胃達(dá)喜，胃必治。這類藥品對于緩解饑餓痛，反酸，燒心痛等癥狀有較顯著效果。但藥品作用時間短，需屢次服用，而長久服用易引發(fā)不良反應(yīng)。小兒功能性消化不良第37頁（2）抑酸劑：抑酸劑主要指H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑治療功效性消化不良報道很多，藥品療效在統(tǒng)計學(xué)上顯著優(yōu)于撫慰劑。主要有西咪替?。?0-30mg/(kg.d)，分2次po），雷尼替丁（5-7mg/(kg.d)，分2次po），法莫替?。?.6-1.0mg/(kg.d)，分2次po）等。小兒功能性消化不良第38頁質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（0.6-0.8mg/(kg.d)，每日一次口服），可抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用強(qiáng)，連續(xù)時間長，適合用于H2受體拮抗劑治療無效患者。小兒功能性消化不良第39頁2.促動力藥品依據(jù)有對照組臨床驗證，現(xiàn)已必定胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利對消除功效性消化不良諸癥狀確有療效。西沙必利優(yōu)點是不良反應(yīng)較少。小兒功能性消化不良第40頁（1）胃復(fù)安：有抗中樞和外周多巴胺作用，同時興奮5-HT4受體，促進(jìn)內(nèi)源性乙酰膽堿釋放，增加胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動，促進(jìn)胃排空。兒童劑量每次0.2mg/kg，3-4次/日，餐前15-20分鐘服用。應(yīng)不良反應(yīng)較多，故臨床應(yīng)用逐步降低。小兒功能性消化不良第41頁（2）嗎丁啉：胃外周多巴胺受體阻抗劑，可促進(jìn)固體和液體胃排空，抑制胃容納舒張，協(xié)調(diào)胃竇-十二指腸運(yùn)動，松弛幽門，從而緩解消化不良癥狀。兒童劑量每次0.3mg/kg，3-4次/日，餐前15-30分鐘