中醫(yī)婦科學痛經(jīng)專家講座

“十五”國家級規(guī)劃教材

新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材

中醫(yī)婦科學

中醫(yī)學院臨床教研室

李仲平中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第1頁

襲××，女，30歲，初診日期：年8月21日。

主訴：經(jīng)期小腹劇痛7個月。

現(xiàn)病史：患者年初開始經(jīng)期小腹痛，某醫(yī)院診為“子宮內膜異位癥”，曾注射“胎盤組織液”2個月無效。經(jīng)期腹部劇痛難忍，經(jīng)前期小腹冰涼，得熱痛減，大便時腹痛加重。經(jīng)量時多時少，色暗，有血塊。若血塊排出量多時，則腹痛減輕。舌淡，脈沉弦。病例中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第2頁這是個什么病？怎樣診療？發(fā)病機理是什么？怎樣治療？中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第3頁痛經(jīng)目標要求1.掌握痛經(jīng)定義、辯證關鍵點及辨證論治。2.掌握痛經(jīng)應急處理。3.熟悉痛經(jīng)病因病機。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第4頁一、概述

(一)定義:痛經(jīng)？

(二)分類：中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第5頁定義婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)，有稱“經(jīng)行腹痛”。

約50%婦女有痛經(jīng)，其中10%痛經(jīng)嚴重。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第6頁痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性痛經(jīng)又稱功效性痛經(jīng)。

繼發(fā)性痛經(jīng)是由盆腔器質性疾病所引發(fā)。

原發(fā)性痛經(jīng)以青少年女性多見，繼發(fā)性痛經(jīng)則常見于育齡期婦女。

分類是指生殖器官無器質性病變者。

如子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎或宮頸狹窄等。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第7頁

中醫(yī)傳統(tǒng)病名概念是概括了原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第8頁沿革最早見于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！薄吨T病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈。”《景岳全書·婦人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實?！粚嵧凑叨嗤从谖葱兄埃?jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實?！薄陡登嘀髋啤贰夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》認為痛經(jīng)有肝郁、寒濕、腎虛，分別治以宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯、調肝湯《婦人良方大全》風冷致痛經(jīng)，創(chuàng)制溫經(jīng)湯，為后世醫(yī)家所喜用。歸納痛經(jīng)病機及治法?！敖?jīng)后腹痛當歸建，經(jīng)前脹痛氣為殃??????”中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第9頁

近年來利用當代醫(yī)學方法，對本病相關機理及治療進行了探討。

血液流變學觀察：

甲皺微循環(huán)觀察：治療痛經(jīng)方藥藥理學研究：

微血管形態(tài)與微血管血流狀態(tài)觀察，治療前都有不一樣程度異常，而治療后，微血管形態(tài)改進，管袢數(shù)目增多，長度增加，血流速度加緊及流態(tài)改變

痛經(jīng)患者治療前所查血液流變學各項指標均值與對照組相比，都有所增加，其中血沉均值有非常顯著差異。經(jīng)中醫(yī)藥治療后，全血粘度，血漿粘度，血球壓積，血沉等與正常值比較靠近

田七痛經(jīng)散、當歸芍藥散除有抗炎和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，還含有調整垂體—卵巢軸內分泌激素平衡，調整植物神經(jīng)功效，降低血液粘度，改進微循環(huán)，抑制血凝及血小板聚集等作用。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第10頁病因病機以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。又與經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊生理狀態(tài)相關。

常見病因病機有氣滯血瘀，寒凝血瘀，濕熱瘀阻與氣血虛弱，腎氣虧損。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第11頁

致病原因氣滯、寒熱、濕邪氣血虛弱腎氣虧損

經(jīng)期生理經(jīng)前血海氣血盛實經(jīng)后血海氣血暫虛沖任胞宮血行不暢沖任胞宮失于濡養(yǎng)不通則痛實證痛經(jīng)不榮則痛虛證痛經(jīng)中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第12頁診療關鍵點一、病史：有伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作以小腹疼痛為主證病史，或經(jīng)量異常、不孕、放置宮內節(jié)育器、盆腔炎等病史。

中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第13頁以往有沒有痛經(jīng)病史，疼痛時間，嚴重程度。最近有沒有精神過分擔心史——情志所傷。有沒有經(jīng)期產后冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地史——感受寒濕之邪。有沒有經(jīng)期產后不節(jié)房事或不禁房事，攝生不潔史——感受濕熱之邪。有沒有婦科手術史——損傷宮頸管或炎癥致宮頸口粘連狹窄；或子宮肌瘤剔出史。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第14頁二、臨床表現(xiàn)腹痛

多發(fā)生在經(jīng)前1～2天，行經(jīng)第1天達高峰，少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1～2天開始覺腹痛或腰腹痛者?？沙赎嚢l(fā)性、痙攣性、脹痛伴下墜感；或隱痛、墜痛喜揉按，或絞痛、灼痛、刺痛拒按。輕重不一。嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內側。甚至可見面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。時間性質程度部位以小腹部疼痛為主，或可痛及腰骶。周期性發(fā)作中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第15頁

腹部檢驗：腹軟，無腹肌擔心，無反跳痛

婦科檢驗：原發(fā)性痛經(jīng)；繼發(fā)性痛經(jīng)

輔助檢驗：B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影。三、檢驗：

中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第16頁功效性痛經(jīng)，盆腔器官多無顯著器質性病變。部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第17頁子宮內膜異位癥多有痛性結節(jié)，子宮粘連、活動受限，或伴有卵巢囊腫。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第18頁子宮腺肌癥子宮多呈均勻性增大，局部有壓痛；中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第19頁慢性盆腔炎者有盆腔炎癥征象。結締組織增厚變硬，子宮固定。表面光滑形似臘腸中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第20頁判別診療

一、異位妊娠（當痛經(jīng)同時伴有月經(jīng)后期時，則與異位妊娠腹痛伴陰道出血輕易混同。）異位妊娠有妊娠臨床表現(xiàn)（停經(jīng)史、HCG陽性；B超檢驗宮腔內未見孕囊、）其腹痛特點:1.突然出現(xiàn)一側下腹部撕裂樣劇痛，常伴昏厥或休克。2.腹部檢驗下腹壓痛、反跳痛顯著，尤以患側為甚。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第21頁判別診療

二、急性闌尾炎（腸癰腹痛）（正值經(jīng)期急性發(fā)作腸癰腹痛，可與痛經(jīng)混同。）腸癰腹痛特點：1.轉移性右下腹疼痛。2.麥氏點壓痛、反跳痛。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第22頁

三、胎動不安（胎動不安患者陰道出血伴有腹痛時，應與痛經(jīng)伴月經(jīng)后期相判別）

胎動不安有妊娠臨床表現(xiàn)（停經(jīng)史、HCG陽性、B超檢查可見孕囊在宮腔內，胚胎發(fā)育與停經(jīng)天數(shù)相符。

）其腹痛特點:

判別診療1.小腹痛輕、陰道出血量少于經(jīng)量。2.可有腰痠、小腹下墜感。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第23頁

四、墮胎、小產（墮胎、小產有較劇腹痛和陰道出血與痛經(jīng)相同）

墮胎、小產有妊娠臨床表現(xiàn)（停經(jīng)史、HCG陽性、婦科檢驗宮體增大、宮口開大或宮口有組織物堵塞）。其腹痛特點:

判別診療小腹痛呈陣發(fā)性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見胚胎物排出。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第24頁判別診療

五、黃體破裂（黃體破裂多發(fā)生在經(jīng)前即黃體期晚期，若伴有陰道出血時易與痛經(jīng)混同）黃體破裂腹痛特點：

1.多突然發(fā)生下腹一側疼痛，呈絞痛樣。2.下腹壓痛、反跳痛顯著，尤以患側為甚。婦科檢驗時一側附件有壓痛。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第25頁

辨證論治

本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時應辨識腹痛發(fā)生時間、部位、性質以及疼痛程度；并結合月經(jīng)期、量、色、質及全身癥候、舌、脈進行辨證。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第26頁辨證關鍵點依據(jù)痛經(jīng)發(fā)生時間辨虛、實。

痛在少腹一側或雙側多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯相關痛及腰脊多屬病在腎詳查疼痛性質、程度是本病辨證主要內容臨床上痛經(jīng)以實證居多，虛證較少。依據(jù)疼痛部位察病位在肝在腎，在氣在血。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第27頁治療標準

本病病位在子宮、沖任，改變在氣血，治療以調理子宮、沖任氣血為主，遵照“急則治其標，緩則治其本”標準。治療分兩步：經(jīng)期調血止痛以治標平時辨證求因而治本

中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第28頁一、氣滯血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下則痛減+氣滯血瘀證舌脈：舌質紫黯或有瘀點，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）

紅花6桃仁9赤芍12川芎6當歸9丹皮12烏藥12枳殼12香附12甘草6元胡12五靈脂9中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第29頁肝經(jīng)郁火：可用《傅青主女科》宣郁通經(jīng)湯。疼痛猛烈者：常加入金鈴子散（金鈴子、元胡）。若肝郁侮脾：加白術、茯苓、陳皮。兼瘀血內阻，血不歸經(jīng)，經(jīng)期延長、量多者：加三七、炒蒲黃等。兼肝經(jīng)瘀阻，陰器不利，小腹脹墜或二陰墜脹不適：

加川楝子、枳實、莪術疏肝祛瘀止痛。丹皮梔子黃芩白芥子柴胡香附郁金當歸白芍生甘草

中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第30頁二、寒凝血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯+寒實證舌脈：舌黯，苔白，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）

肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍五靈脂蒲黃延胡索沒藥中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第31頁偏重于寒濕者，可用《醫(yī)宗金鑒》之吳茱萸湯加味:

吳茱萸桂枝干姜當歸赤芍炙乳沒細辛藁本防風木香痛劇者需加入全蝎、蜈蚣等品。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第32頁少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯黨參15、當歸9、川芎6、白芍15肉桂1.5、莪術6、丹皮12、甘草6牛膝12溫經(jīng)止痛湯（經(jīng)驗方）吳茱萸3、小茴香3、桂枝5、當歸10川芎6、白芍10、干姜5、法夏10丹參20、香附10、烏藥10、延胡索10廣木香9中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第33頁三、濕熱瘀阻主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶；經(jīng)量多或經(jīng)期長，色黯紅，質稠；平素帶下量多，色黃質稠有臭味+濕熱瘀阻證舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、苡仁、敗醬草生地當歸川芎白芍桃仁紅花丹皮黃連香附莪術元胡中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第34頁清熱調血湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁牡丹皮12、黃連9、

生地15、當歸6、

白芍15、

川芎6、

紅花6、

桃仁12

、莪術6、

香附12、延胡索12經(jīng)痛寧（經(jīng)驗方）黃芩12、龍膽草10、

佩蘭12、茵陳15、

蒲黃6、

薏苡仁30、

五靈脂6、

丹參20

、牡丹皮12、

厚樸10、延胡索12中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第35頁方解：黃連、苡米、紅藤、敗醬──清熱、解毒、除濕當歸、川芎、桃仁紅花──活血祛瘀通經(jīng)莪術、香附、元胡──行氣活血止痛生地、白芍──涼血清熱，緩急止痛

加減：月經(jīng)過多或經(jīng)期延長──加槐花、地榆帶下量多──加黃柏、樗根白皮中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第36頁藥理試驗研究證實：敗醬草、紅藤、貫眾、白花蛇舌草:對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌有抑制作用。另外，敗醬草、紅藤有很好抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對于降低炎癥局部滲出及組織增生有顯著作用，且能提升機體免疫功效，增強巨噬細胞吞噬功效。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第37頁當歸、白芍:

能活血化瘀止痛，含有擴張血管、改進血液循環(huán)、增加血流量、增強調整代謝、增強吞噬細胞功效，能促進離經(jīng)之血及炎癥產物吸收。丹參、木香:

有改進微循環(huán)、促進血腫包塊吸收、鎮(zhèn)痛、預防組織粘連等作用。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第38頁四、氣血虛弱主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡、質清稀+氣血虛證舌脈：舌質淡，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，調經(jīng)止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）

黨參黃芪熟地當歸川芎生地中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第39頁五、腎氣虧損主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質稀?。?腎氣虧損證舌脈：舌質淡紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛方藥：益腎調經(jīng)湯（《中醫(yī)婦科治療學》）或調肝湯（《傅青主女科》）

巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當歸熟地白芍益母草當歸、白芍、山芋肉、阿膠、山藥、巴戟天、甘草中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第40頁益腎調經(jīng)湯杜仲續(xù)斷熟地各9克當歸6克白芍(炒)9克益母草12克焦艾巴戟烏藥各9克

中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第41頁

虛證性痛經(jīng)，就臨床來看，主要兩個方面：

一是陰血虧虛，脈絡失養(yǎng)，宜重用歸、芍，加少許甘草；二是陽虛氣弱，出現(xiàn)氣虛壅滯，在溫陽補氣前提下加煨木香、廷胡索即可。

如屬氣虛下陷之墜痛者，黃芪、黨參必須重用，稍稍加入柴胡、升麻之類。中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第42頁急癥處理1.田七痛經(jīng)膠囊。2.針灸體針：足三里、三陰交、氣海、關元、中極、地機耳針：子宮、內分泌、交感、皮質下、腎上腺中醫(yī)婦科學痛經(jīng)第4