小兒腹瀉病專題知識(shí)講座專家講座

小兒腹瀉病

infantilediarrhea上海交通大學(xué)新華臨床醫(yī)學(xué)院兒內(nèi)科教研室王廉文.31小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第1頁主要內(nèi)容概述、定義、分類、病因發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)診療、判別診療治療、預(yù)防小兒三種常見腸炎臨床特點(diǎn)2小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第2頁概述1年紀(jì)：6個(gè)月~2歲，＜1歲者約占50%季節(jié)：四季均可發(fā)病病毒性—秋末、春初

細(xì)菌性—夏季非感染性腹瀉—季節(jié)不顯著是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙主要原因3小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第3頁概述24小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第4頁概述3年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，Sources:

Theworldhealthreport,WHO,Geneva.5小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第5頁定義多病原多原因引發(fā)大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加一組常見疾病小嬰兒發(fā)病率高（6月~2歲）6小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第6頁分類按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉7小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第7頁病因易感原因（內(nèi)因）感染（外因）喂養(yǎng)及護(hù)理不妥（10%）食物過敏及吸收不良8小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第8頁易感原因（內(nèi)因）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機(jī)體防御功效差人工喂養(yǎng)9小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第9頁感染（外因）1腸道內(nèi)病毒感染占80%

輪狀病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩基病毒、腺病毒等腸道內(nèi)細(xì)菌感染

大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌10小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第10頁感染（外因）2腸道內(nèi)真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲感染

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染

癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等）11小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第11頁喂養(yǎng)及護(hù)理不妥喂養(yǎng)質(zhì)和量不妥環(huán)境、情緒影響12小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第12頁食物過敏及吸收不良牛奶、豆?jié){過敏酶缺乏、脂肪瀉13小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第13頁發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉--腸腔內(nèi)存在大量不能吸收含有滲透性物質(zhì)分泌性腹瀉--腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性腹瀉--炎癥所致液體大量性滲出腸道功效異常性腹瀉--腸道運(yùn)動(dòng)功效異常臨床上腹瀉是在各種機(jī)制共同作用下發(fā)生14小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第14頁發(fā)病機(jī)制--腸毒素作用水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移腸液分泌不耐熱（LT）CAMP耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加腹瀉ATP激活激活腺苷酸環(huán)化酶15小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第15頁發(fā)病機(jī)制--細(xì)菌直接侵襲作用炎性改變顯著：直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血16小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第16頁發(fā)病機(jī)制--病毒感染回吸收功效雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

水電解質(zhì)17小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第17頁發(fā)病機(jī)制--非感染性腹瀉飲食不妥食物過量成份不妥

食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓消化功效紊亂滲透性腹瀉18小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第18頁臨床表現(xiàn)--急性腹瀉輕型：胃腸道癥狀：腹瀉、嘔吐、腹痛重型：胃腸道癥狀（重）

脫水：不一樣程度、不一樣性質(zhì)代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣全身中毒癥狀：發(fā)燒、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克19小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第19頁脫水程度評(píng)定輕度中度重度失水占體重(%)55～10＞10精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁不安極萎靡唇、舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷顯著凹陷皮膚溫度正常稍涼涼伴花紋皮膚彈性正常稍差極差尿量稍降低顯著降低極少或無尿周圍循環(huán)正常四肢涼血壓低或休克20小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第20頁脫水性質(zhì)評(píng)定等滲低滲高滲發(fā)生率（%）40～8020～502～12失水與失鈉百分比失水=失鈉失鈉＞失水失水＞失鈉血清鈉(mmol/L)130～150＜130＞150皮膚顏色發(fā)涼、發(fā)灰發(fā)灰、發(fā)花更顯著發(fā)灰可有可無皮膚彈性不好極差尚可皮膚潮濕度干濕而黏極干皮膚溫度涼冰涼涼或熱精神狀態(tài)萎靡極萎靡煩躁口渴感顯著不顯著極顯著尿量降低降低不顯著降低極顯著21小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第21頁脫水性質(zhì)臨床判斷22小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第22頁23小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第23頁臨床表現(xiàn)-遷延性和慢性腹瀉似重型臨床表現(xiàn)伴慢性營(yíng)養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏易繼發(fā)細(xì)菌感染，消化酶缺乏，菌群失調(diào)24小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第24頁診療診療不困難依據(jù)臨床癥狀、體征、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及大便性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂25小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第25頁判別診療生理性腹瀉細(xì)菌性痢疾吸收不良綜合征MalabsorptionSyndrome26小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第26頁治療--標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)控制感染、合理應(yīng)用抗生素糾正水及電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染27小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第27頁治療--辦法飲食療法液體療法藥品治療遷延性和慢性腹瀉治療28小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第28頁飲食療法控制飲食適當(dāng)禁食暫停輔食注意食物質(zhì)和量適量口服ORS29小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第29頁液體療法--小兒體液平衡特點(diǎn)小兒體液總量

年紀(jì)越小，水分百分比越大體液分布

年紀(jì)越小，細(xì)胞外液量相正確多水分需求量

小兒水分需求量大，調(diào)整功效差，易發(fā)生水代謝紊亂30小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第30頁液體療法--目標(biāo)糾正體內(nèi)已經(jīng)存在水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成份恢復(fù)正常生理功效31小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第31頁液體療法--路徑口服靜脈32小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第32頁液體療法--步驟累積損失量

發(fā)病至開始治療前丟失水分和電解質(zhì)繼續(xù)損失量

治療中繼續(xù)喪失水分和電解質(zhì)生理需要量

維持基本生理機(jī)能所必需水分和電解質(zhì)糾正酸中毒33小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第33頁累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg依據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成份、速度補(bǔ)充累積損失量134小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第34頁確定補(bǔ)液成份等滲脫水：2/3~1/2張低滲脫水：等張~2/3張高滲脫水：1/3~1/8張確定補(bǔ)液速度標(biāo)準(zhǔn)：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成補(bǔ)充累積損失量2累積損失量補(bǔ)充35小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第35頁繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后

14~16h內(nèi)均勻滴入約為10~40ml/kg.d確定補(bǔ)液成份補(bǔ)充繼續(xù)損失量普通按1/2~1/3張補(bǔ)給36小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第36頁生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量普通按1/5張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在

14~16h內(nèi)均勻滴入約為60~80ml/kg.d（包含口服）確定補(bǔ)液成份補(bǔ)充生理需要量37小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第37頁輕癥：病因處理中、重癥：所需堿性溶液mmol=(40-所測(cè)CO2CPVol%)/2.2=(22-所測(cè)CO2CPmmol/L)0.7kg=┃BE┃0.3kg通常先使用半量每提升10VOL%CO2CP需補(bǔ)充堿性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco35ml/kg11.2%NaL3ml/kg糾正酸中毒38小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第38頁1、先快后慢液體療法--輸液標(biāo)準(zhǔn)2、先濃后淡3、見尿補(bǔ)鉀4、隨時(shí)調(diào)整39小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第39頁液體療法--補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)見尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度<0.3%補(bǔ)鉀速度：時(shí)間>4~6小時(shí)40小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第40頁液體療法--口服補(bǔ)液鹽（ORS）

（oralrehydrationsalts）氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成為2/3張液體（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）兒童可稀釋41小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第41頁液體療法--口服補(bǔ)液鹽（ORS）--

機(jī)制小腸Na+–葡萄糖偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收Na+(鈉泵)細(xì)胞間隙(Cl-)滲透壓水分進(jìn)入血液42小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第42頁液體療法--口服補(bǔ)液鹽（ORS）--

特征優(yōu)點(diǎn)：

滲透壓靠近血漿Na+、K+、Cl-含量濃度可糾正丟失量口味易被小兒接收枸櫞酸鈉糾正代酸2%葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大程度吸收缺點(diǎn)：

液體張力較高（2/3張）不能作為維持液補(bǔ)充對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，Na+濃度較高(宜適當(dāng)稀釋)43小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第43頁液體療法--注意事項(xiàng)新生兒：

適當(dāng)降低液體和電解質(zhì)重度營(yíng)養(yǎng)不良：

適當(dāng)降低液體量滴速宜慢濃度以2/3~1/2張為妥提議補(bǔ)充10%葡萄糖和／或血漿44小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第44頁藥品治療抗生素：慶大霉素細(xì)菌感染性腹瀉時(shí)用，非感染性腹瀉不用止瀉劑：止瀉寧細(xì)菌性感染性腹瀉禁用，應(yīng)注意副作用腸黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)吸附病原體和毒素，維持正常吸收與分泌，增加屏障功效微生態(tài)制劑：培菲康恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵襲45小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第45頁遷延性和慢性腹瀉治療供給適量熱卡和蛋白質(zhì)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、維持營(yíng)養(yǎng)平衡糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡注意相關(guān)疾病治療46小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第46頁預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣提倡母乳喂養(yǎng)防止濫用抗生素、預(yù)防腸道菌群失調(diào)腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離47小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第47頁幾個(gè)不一樣病原所致腸炎1秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳輸6~24月小嬰兒伴發(fā)燒、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少許粘液脫水：輕/中度，等滲/高滲輪狀病毒腸炎48小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第48頁幾個(gè)不一樣病原所致腸炎2多發(fā)于夏季各年紀(jì)期（營(yíng)養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病遲緩，部分遷延病初不發(fā)燒，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲致大腸菌腸炎49小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第49頁幾個(gè)不一樣病原所致腸炎3常并發(fā)于其它感染大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液“豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲白色念珠菌腸炎50小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第50頁病例一：顧沁，女，10個(gè)月，于年3月2日入院。簡(jiǎn)史：腹瀉4天，發(fā)燒1天，大便次數(shù)增多，6～7次/天，為黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。有時(shí)伴有嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物，吐后仍能進(jìn)食，胃納可，入院當(dāng)日發(fā)燒38.7℃。病程中一直服用口服補(bǔ)液鹽溶液補(bǔ)充液體，尿量多。無不潔飲食史。體檢：T37℃，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭聲響亮，哭時(shí)淚多，口唇紅潤(rùn)，前囟平，頸軟，心肺㈠，全腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：糞常規(guī)㈠，糞輪狀病毒抗原㈠血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L糞培養(yǎng)(普通菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長(zhǎng)

51小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第51頁病例一--病史特點(diǎn)：女嬰，10月癥狀：消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6-7次/天，性質(zhì)，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發(fā)燒：T38.7℃。尿量多體征：熱平，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤(rùn)，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。試驗(yàn)室：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。52小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第52頁病例一--診療及診療依據(jù)診療：

嬰兒急性腹瀉（輕型）依據(jù)：

大便次數(shù)略增多，性質(zhì)改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質(zhì)紊亂。53小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第53頁病例一--治療及觀察治療計(jì)劃：飲食控制，口服補(bǔ)液預(yù)防脫水，胃腸粘膜保護(hù)劑及止瀉劑治療，對(duì)癥治療觀察：癥狀：大便次數(shù)及性質(zhì)體征：脫水體征，注意電解質(zhì)改變54小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第54頁病例二：陳子豪，男，9個(gè)月（10kg），于/10/27入院。簡(jiǎn)史：腹瀉3天伴嘔吐4次，大便次數(shù)增多，3～4次/天，漸增至8～9次/天，為蛋花湯樣便，無粘胨、膿血，量多。伴有嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，胃納不佳，否定不潔飲食史。入院當(dāng)日患兒精神軟，胃納差，尿量顯著降低。體檢：T37.8℃，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎，刺激后哭聲響亮，哭時(shí)淚少，眼眶稍凹陷，唇紅、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，頸軟，淺表淋巴結(jié)㈠，心肺㈠，全腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性差，皮疹㈠，NS㈠。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：糞常規(guī)㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血柯薩奇病毒抗原(+)10/27：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L10/28：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L血常規(guī)：Hb130g/L，WBC4.3×109/L，N22%，L78%糞培養(yǎng)(普通菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長(zhǎng)55小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第55頁病例二--病史特點(diǎn)：男嬰，9月癥狀：消化道癥狀：腹瀉3天（大便次數(shù)增多，3-4次/天至8-9次/天，性質(zhì)，蛋花湯樣便，無粘胨、膿血，量多）伴有嘔吐4次，精神軟，尿量顯著降低。體征：熱平，HR130次/分，BP11/8Kpa，精神萎，淚少，眼眶稍凹陷，唇紅、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，四肢暖，皮膚彈性差（脫水癥陽性），腸鳴音活躍。試驗(yàn)室：血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO2CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。56小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第56頁病例二--診療及診療依據(jù)診療：嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎（中型），伴中度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒依據(jù)：大便次數(shù)增多，性質(zhì)改變，伴中度脫水，及代謝性酸中毒，血柯薩奇病毒抗原(+)57小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第57頁病例二--治療及觀察治療計(jì)劃：飲食控制，靜脈補(bǔ)液糾正脫水及酸中毒，胃腸粘膜保護(hù)劑及止瀉劑治療，對(duì)癥治療，抗病毒治療觀察：癥狀：大便次數(shù)及性質(zhì)體征：脫水體征是否糾正，注意電解質(zhì)及酸中毒是否糾正58小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第58頁病例二--靜脈補(bǔ)液計(jì)算--累計(jì)損失量1：中度脫水補(bǔ)液總量：100ml/kg×10=1000ml等滲性脫水：液體張力為1/2-1/359小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第59頁病例二--靜脈補(bǔ)液計(jì)算--累計(jì)損失量2：第一步：計(jì)算理論上需Na＋總mmol數(shù)（包含Nacl和SB）

Na＋總mmol數(shù)：（140-130）×0.7×10kg=70mmol60小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第60頁病例二--靜脈補(bǔ)液計(jì)算--累計(jì)損失量3：第二步：計(jì)算實(shí)際需Nacl和SB量SB（糾酸）量：（22-17）×0.7×10=35mmol（約5%SB58ml）實(shí)際上SB普通用半量，所以：35÷2=17.5mmol（約5%SB溶液為30ml）Nacl量：應(yīng)扣除SB含Nammol數(shù)，所以：70-17.5=52.5mmol（約10%Nacl30ml）61小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第61頁病例二--靜脈補(bǔ)液計(jì)算--累計(jì)損失量4：第三步：配制溶液

第1瓶：10%GS500ml10%Nacl18ml靜滴5%SB20ml10%Kcl15ml

（實(shí)際Na為42mmol）（1/2張為37.5mmol）第2瓶：10%GS500ml10%Nacl12ml靜滴5%SB10ml10%Kcl15ml（實(shí)際Na為26mmol）（1/3張為25mmol）以上補(bǔ)液（第1、2瓶溶液）在8小時(shí)內(nèi)完成，見尿補(bǔ)鉀（<0.3%）62小兒腹瀉病專題知識(shí)講座第62頁病例二--靜脈補(bǔ)液計(jì)算--繼續(xù)損失量1：繼續(xù)損失量（10～40ml/kg）（視詳細(xì)情況而定，如嘔吐、大便量）液體總量：25ml×10=2