第01章 常見癥狀與體征（講義）

內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)第1頁(yè)第一章常見癥狀與特征考什么？怎么考？學(xué)什么？怎么學(xué)？

第一章常見癥狀與特征

考綱要求發(fā)熱水腫黃疸尿量異?？人耘c咳痰惡心、嘔吐腹水尿路刺激征咯血腹痛肝腫大血尿發(fā)紺腹瀉淋巴結(jié)腫大頭痛胸痛嘔血紫癜頭暈呼吸困難便血脾腫大意識(shí)障礙

發(fā)熱

一、概述

發(fā)熱是指當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，體溫升高超出正常范圍。

口測(cè)法：36.3～37.2℃

肛測(cè)法：36.5～37.7℃

腋測(cè)法：36～37℃

二、常見病因

感染性發(fā)熱：細(xì)菌、病毒、真菌等

非感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱

1.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風(fēng)濕熱等。

2.惡性腫瘤包括各種惡性實(shí)體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無(wú)菌性組織壞死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦外傷等。

6.物理因素如中暑等。

7.其他如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

三、發(fā)病機(jī)制

1.致熱源性發(fā)熱

（1）外源性致熱源

①各種微生物病原體及產(chǎn)物

②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織

③抗原抗體復(fù)合物

④某些類固醇物質(zhì)

⑤多糖體成分及多核苷酸等

（2）內(nèi)源性致熱源

①白介素-1（IL-1）

②腫瘤壞死因子（TNF）

③干擾素等

一方面可通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞；另一方面可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，停止排汗散熱減少。

白細(xì)胞致熱源

2.非致熱源性發(fā)熱常見于：

（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損。

（2）引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病。

（3）引起散熱減少的疾病。

四、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱的分度口測(cè)法為準(zhǔn)：低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上2.熱型與臨床意義

（1）稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。見大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

（2）弛張熱：體溫常在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常水平以上。見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎等。

（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常。無(wú)熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見瘧疾、急性腎盂腎炎等。

（4）波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等。

（5）回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律。見結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎等。

熱型排排隊(duì)稽留熱39～40℃以上、不超過(guò)1℃弛張熱39℃以上，超過(guò)2℃，正常水平以上間歇熱驟升、驟降、高熱期持續(xù)數(shù)小時(shí)與無(wú)熱期持續(xù)1天或數(shù)天波狀熱逐漸上升、逐漸下降，持續(xù)數(shù)天回歸熱驟升、驟降，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天不規(guī)則發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律

五、診斷方法與步驟

（一）伴隨癥狀和體征：寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、出血、關(guān)節(jié)腫痛、頭痛、肝脾大、皮疹、昏迷。注意區(qū)別：

先發(fā)熱后昏迷：流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等；

先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.必做檢查

（1）血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類。

白細(xì)胞總數(shù)升高：細(xì)菌性感染，尤其化膿性感染，也見某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；

白細(xì)胞總數(shù)減少：見病毒感染及瘧原蟲感染。

（2）尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

（3）放射學(xué)檢查：包括胸部X線片，胸腹部CT，以明確胸腹部病變、病變性質(zhì)及有無(wú)淋巴結(jié)腫大。

2.選擇做檢查【例題】發(fā)熱最常見的病因?yàn)?/p>

A.變態(tài)反應(yīng)

B.感染性疾病

C.無(wú)菌性壞死組織吸收

D.內(nèi)分泌代謝障礙

E.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)

『正確答案』B【例題】感染性發(fā)熱包括

A.心肌梗死后低熱

B.白血病

C.流行性出血熱

D.甲狀腺功能亢進(jìn)

E.感染后低熱

『正確答案』C【例題】下列屬于內(nèi)源性致熱原的是

A.細(xì)菌

B.壞死組織

C.腫瘤壞死因子

D.抗原抗體復(fù)合物

E.白細(xì)胞

『正確答案』C【例題】下列物質(zhì)直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱的是

A.病原體產(chǎn)生的外源性致熱原

B.病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

C.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的外源性致熱原

D.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

E.血液中白細(xì)胞及病原體的代謝產(chǎn)物

『正確答案』D【例題】下列關(guān)于弛張熱的敘述正確的是

A.體溫升高至39℃，持續(xù)數(shù)天，降至正常

B.體溫常至39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍大于2℃，但都在正常以上

C.體溫升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)，降至正常，后又升至39℃以上

D.體溫常至39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍小于1℃

E.體溫常至39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍小于2℃，均在正常以上

『正確答案』B【例題】先昏迷后發(fā)熱常見于

A.腦出血

B.敗血癥

C.流行性出血熱

D.流行性乙型腦炎

E.流行性腦脊髓膜炎

『正確答案』A

咳嗽與咳痰

一、常見病因

（一）呼吸系統(tǒng)感染。

（二）非感染性呼吸系統(tǒng)疾病。

（三）其他肺水腫等；藥物所致咳嗽（ACEI類、β受體阻滯劑）。

二、臨床表現(xiàn)

1.咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量極少，干咳或刺激性咳嗽常見上呼吸道或大氣道疾病。

濕性咳嗽：咳嗽伴咳痰稱，常見小氣道和肺部的咳嗽。

2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽吸入異物、腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處發(fā)作性咳嗽百日咳、以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘長(zhǎng)期慢性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核等夜間咳嗽左心衰竭等3.咳嗽的音色

①聲音嘶?。郝晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；

②雞鳴樣咳嗽：多見百日咳等；

③金屬音咳嗽：常見因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。4.痰的性質(zhì)和痰量支氣管擴(kuò)張?bào)w位有關(guān)、分層現(xiàn)象

惡臭痰提示厭氧菌感染鐵銹色痰肺炎球菌肺炎黃綠色痰銅綠假單胞菌感染痰白黏稠且牽拉成絲難咳出真菌感染粉紅色泡沫痰肺水腫日咳大量漿液泡沫痰肺泡癌

三、伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱

2.伴胸痛

3.伴呼吸困難

4.伴咯血見支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

5.伴大量膿痰

6.伴哮鳴音

7.伴杵狀指（趾）見支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等?！纠}】下列引起發(fā)作性咳嗽的是

A.慢性支氣管炎

B.變異性哮喘

C.肺結(jié)核

D.肺膿腫

E.支氣管擴(kuò)張

『正確答案』B【例題】下列可引起金屬音調(diào)咳嗽的是

A.喉炎

B.聲帶炎

C.支氣管癌

D.喉癌

E.百日咳

『正確答案』C【例題】慢性咳嗽伴大量膿痰，常見于

A.百日咳

B.胸膜炎

C.肺炎

D.肺膿腫

E.肺結(jié)核

『正確答案』D【例題】咳黃綠色痰見于

A.支原體肺炎

B.二尖瓣狹窄

C.銅綠假單胞菌肺炎

D.大葉性肺炎

E.肺梗死

『正確答案』C【例題】咳鐵銹色痰常見于

A.肺結(jié)核

B.支氣管擴(kuò)張

C.大葉性肺炎

D.肺癌

E.急性肺水腫

『正確答案』C咯血

一、概念

小量咯血：小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi)

中等量咯血：100～500ml

大咯血：500ml以上（或一次咯血超過(guò)300ml）

二、病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病支氣管擴(kuò)張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌等。

2.心血管系統(tǒng)疾病左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病等。

3.凝血和出血功能障礙性疾病。

4.傳染病和寄生蟲病。

三、臨床表現(xiàn)

1.咯血量大咯血常見支氣管擴(kuò)張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄等。

2.咯血顏色和性狀痰中帶血常見支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰多見左心衰竭?！纠}】每天咯血量為多少時(shí)屬于大量咯血

A.＞100ml

B.＞200ml

C.＞500ml

D.500～1000ml

E.＞1000ml

『正確答案』C【例題】咯血常見于下列疾病中的

A.流行性出血熱

B.肺出血型鉤端螺旋體病

C.支氣管子宮內(nèi)膜異位

D.白血病

E.肺結(jié)核

『正確答案』E

發(fā)紺

一、概念

指血液中還原性血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也稱發(fā)紺。常發(fā)生口唇、指（趾）、甲床等。

二、分類和臨床表現(xiàn)

發(fā)紺的分類

1.血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）中心性發(fā)紺，周圍性發(fā)紺，混合性發(fā)紺。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。

區(qū)別周圍性發(fā)紺與中心性發(fā)紺部位皮膚溫度中心性發(fā)紺四肢、顏面及軀干溫的周圍性發(fā)紺肢體末端和下垂部位冷的

三、伴隨癥狀

1.伴呼吸困難常見心肺功能嚴(yán)重受損的疾病。

2.伴杵狀指常見先天性發(fā)紺型心臟病、肺源性心臟病，肺動(dòng)靜脈瘺和特發(fā)性肺纖維化。

3.伴意識(shí)障礙常見中毒、休克等。

【例題】下列錯(cuò)誤的是

A.發(fā)紺見于缺氧，缺氧一定有發(fā)紺

B.發(fā)紺是皮膚、黏膜呈青紫色

C.發(fā)紺常見的部位為口唇、指（趾）、甲床

D.血液中存在異常血紅蛋白也可出現(xiàn)發(fā)紺

E.發(fā)紺是血液中還原血紅蛋白的絕對(duì)量增多所致

『正確答案』A【例題】當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白超過(guò)下列哪項(xiàng)數(shù)值時(shí)，皮膚黏膜即可出現(xiàn)發(fā)紺

A.100g/L

B.80g/L

C.60g/L

D.50g/L

E.40g/L

『正確答案』D【例題】發(fā)紺伴杵狀指可見于

A.肺源性心臟病

B.急性左心衰竭

C.胸腔積液

D.氣胸

E.休克

『正確答案』A胸痛

—、常見病因胸壁疾病帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌病等呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管肺癌等其他如縱隔疾病等

二、各類胸痛的特點(diǎn)

1.胸壁疼痛特點(diǎn)

①部位局限，有壓痛；

②皮膚病變可有紅、腫、熱；

③帶狀皰疹疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；

④非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動(dòng)時(shí)加重。

2.縱隔內(nèi)臟器痛特點(diǎn)心絞痛、心肌梗死略（見具體疾?。┲鲃?dòng)脈夾層常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛肺栓塞為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴嚴(yán)重呼吸困難食管、縱隔病變位于胸骨后，進(jìn)食吞咽可加重3.胸痛性質(zhì)

牽涉痛？

4.疼痛持續(xù)時(shí)間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性?！纠}】胸痛部位位于腋前線、腋中線附近，深呼吸時(shí)加劇，可能為

A.心絞痛

B.胸膜炎

C.食管炎

D.肺炎

E.心包炎

『正確答案』B【例題】下列不屬于胸痛的性質(zhì)是

A.燒灼樣

B.刀割樣痛

C.牽涉痛

D.絞痛

E.刺痛

『正確答案』C【例題】胸痛位于胸骨后，呈燒灼樣，進(jìn)餐后加重，可能為

A.十二指腸潰瘍

B.肺炎

C.反流性食管炎

D.心絞痛

E.胃炎

『正確答案』C

呼吸困難

一、常見病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病。

3.中毒如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病。

5.血液病。

二、臨床表現(xiàn)

1.肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起。

（1）吸氣性呼吸困難：出現(xiàn)三凹征，伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

（2）呼氣性呼吸困難：常見慢性支氣管炎（喘息型）、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。

（3）混合性呼吸困難：常見重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制：主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。

（2）右心衰竭所致呼吸困難：主要原因是體循環(huán)淤血。

3.中毒性呼吸困難

①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲。代謝性酸中毒所致，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等；

②Cheyne-Stokes呼吸：某些藥物和化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸變深慢，并伴呼吸節(jié)律改變，常見重癥顱腦疾患。

5.血源性呼吸困難多由紅細(xì)胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等?！纠}】下列可引起神經(jīng)精神性呼吸困難的是

A.糖尿病酮癥酸中毒

B.腦出血

C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

D.重癥肌無(wú)力

E.重癥貧血

『正確答案』B【例題】下列不引起吸氣性呼吸困難的是

A.氣管異物

B.喉癌

C.急性喉炎

D.氣管腫瘤

E.支氣管哮喘

『正確答案』E【例題】下列不引起混合性呼吸困難的是

A.重癥肺結(jié)核

B.重癥肺炎

C.慢性阻塞性肺氣腫

D.彌漫性肺間質(zhì)疾病

E.大量胸腔積液

『正確答案』C水腫

一、常見病因

（一）全身性水腫

1.心源性水腫主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血等。

2.腎源性水腫見各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫見肝硬化與門脈高壓癥、肝癌。

4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良。

5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫：甲狀腺功能減退等引起的粘液性水腫。

6.妊娠性水腫。

7.結(jié)締組織疾病所致水腫。

8.變態(tài)反應(yīng)及藥物所致水腫等。

（二）局部性水腫

常見局部炎癥和過(guò)敏、肢體靜脈血栓形成、上下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病等。

二、發(fā)生機(jī)制

（一）毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)改變

1.毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加。

2.血漿膠體滲透壓降低。

3.組織液膠體滲透壓增高。

4.組織間隙機(jī)械壓力降低。

5.毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。

（二）水鈉潴留

1.腎小球?yàn)V過(guò)功能降低

2.腎小管對(duì)鈉水的重吸收增加

（1）腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）靜脈、淋巴回流障礙多產(chǎn)生局部性水腫。

三、臨床表現(xiàn)心源性腎源性水腫特點(diǎn)疾病逐步形成迅速出現(xiàn)全身水腫部位由下肢形成開始由眼瞼、顏面開始性質(zhì)可凹性、難移動(dòng)可凹性、易移動(dòng)原發(fā)病特點(diǎn)心臟大、頸靜脈怒張蛋白尿、尿血【例題】產(chǎn)生水腫的因素不包括

A.毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高

B.毛細(xì)血管通透性增高

C.血漿膠體滲透壓升高

D.鈉與水的滯留

E.淋巴液或靜脈回流受阻

『正確答案』C【例題】下列出現(xiàn)非凹陷水腫的是

A.心源性水腫

B.肝源性水腫

C.腎源性水腫

D.黏液性水腫

E.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

『正確答案』D【例題】全身性水腫伴重度蛋白尿見于

A.特發(fā)性水腫

B.心源性水腫

C.腎源性水腫

D.藥物性水腫

E.絲蟲病

『正確答案』C

惡心與嘔吐

一、常見病因和臨床特點(diǎn)

（一）中樞性嘔吐顱壓增高腦水腫、顱內(nèi)占位病變等化學(xué)感受器受刺激酮癥酸中毒、代謝性酸中毒腦血管功能障礙偏頭痛等神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性厭食癥（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾?。何讣笆改c疾病、腸道疾病、膽道疾病、肝臟疾病、胰腺疾病、婦科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.頭部器官疾病如青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

（三）前庭功能障礙性嘔吐

常見梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性?！纠}】酮癥酸中毒的嘔吐屬于

A.胃源性嘔吐

B.腸源性嘔吐

C.反射性嘔吐

D.中樞性嘔吐

E.神經(jīng)性嘔吐

『正確答案』D【例題】屬于反射性嘔吐的疾病有

A.腦出血

B.青光眼

C.神經(jīng)性厭食

D.癲癇

E.高血壓腦病

『正確答案』B【例題】如果一名患者嘔吐物有發(fā)酵、腐敗氣味提示

A.低位小腸梗阻

B.急性腸炎

C.胃潴留

D.胃泌素瘤

E.賁門狹窄

『正確答案』C腹痛

一、發(fā)生機(jī)制

（一）內(nèi)臟性腹痛

①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

（二）軀體性腹痛。

（三）牽涉痛。

二、臨床表現(xiàn)

1.劍突下疼痛

2.右上腹

3.闌尾炎

4.臍部或臍周

5.下腹部

6.廣泛性腹痛：腹膜病變

注意區(qū)別：MurphyMcBurney

腹痛的性質(zhì)——連連看

絞痛膽道蛔蟲癥

持續(xù)性腹痛消化性潰瘍病

節(jié)律性上腹痛內(nèi)臟的炎癥

鉆頂樣疼痛空腔臟器

突發(fā)刀割樣痛胃、十二指腸穿孔

（三）誘發(fā)因素

膽囊炎或膽結(jié)石：進(jìn)食油膩有關(guān)。

急性胰腺炎：酗酒或暴飲暴食史

腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂。

三、腹痛伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。

2.伴黃疸。

3.伴休克。

4.伴嘔吐、反酸?！纠}】?jī)?nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)是

A.定位準(zhǔn)確

B.常伴自主神經(jīng)興奮癥狀

C.疼痛較強(qiáng)

D.有反跳痛，肌緊張

E.腹痛隨體位改變而加重

『正確答案』B【例題】腹痛伴黃疸應(yīng)考慮

A.膽石癥

B.腸扭轉(zhuǎn)

C.潰瘍性結(jié)腸炎

D.胃穿孔

E.急性闌尾炎

『正確答案』A

腹瀉

一、發(fā)生機(jī)制及分類

1.分泌性腹瀉

系腸道分泌大量液體超過(guò)腸黏膜吸收能力所致?；魜y弧菌引起大量水樣腹瀉屬于典型的分泌性腹瀉；腸道感染性及非感染性炎癥，如阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。

2.滲出性腹瀉腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉，如炎癥性腸病、感染性腸炎等。

3.滲透性腹瀉由腸內(nèi)容物滲透壓增高，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。

4.動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短等。

5.吸收不良性腹瀉。

二、臨床表現(xiàn)急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便慢性腹瀉排便次數(shù)增多，可為稀便，或帶黏液、膿血，見慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾糞便呈暗紅色或果醬樣細(xì)菌性痢疾里急后重、粘液膿血便【例題】急性菌痢患者腹瀉的特點(diǎn)為

A.暗紅色

B.果醬色

C.洗肉水樣

D.糞便帶黏液無(wú)病理成分

E.可有膿血便

『正確答案』E【例題】女性，23歲，因進(jìn)食不潔食物出現(xiàn)腹瀉，粘液膿血便，發(fā)熱。該患者最可能診斷為

A.細(xì)菌性痢疾

B.急性胃炎

C.急性胰腺炎

D.潰瘍性結(jié)腸炎

E.急性膽囊炎

『正確答案』A嘔血

一、常見病因及出血部位

1.消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、消化性潰瘍（最常見的原因）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌；肝硬化。

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道結(jié)石等。

3.全身性疾?。貉“鍦p少性紫癜、血友病、流行性出血熱等。

二、不同出血量的病理生理改變和臨床表現(xiàn)

1.失血性周圍循環(huán)衰竭循環(huán)血容量的10%以下無(wú)明顯表現(xiàn)循環(huán)血容量的10%～20%頭暈、無(wú)力等癥狀循環(huán)血容量的20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等循環(huán)血容量的30%以上急性周圍循環(huán)衰竭2.血液學(xué)改變

（1）早期無(wú)明顯改變，出血3～4小時(shí)后血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。

問(wèn)題：貧血類型？

急性、慢性？

（2）可表現(xiàn)為一過(guò)性氮質(zhì)血癥。

3.體溫有輕度升高，一般不超過(guò)37.5℃。4.嘔血與黑便

出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短：血液呈鮮紅色或暗紅色，?；炷獕K；正鐵血紅蛋白

當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。嘔血的同時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。

原因：正鐵血紅蛋白、硫化鐵？

三、伴隨癥狀

1.上腹痛。

2.肝脾腫大伴腹水形成，提示肝硬化可能。

3.黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應(yīng)懷疑膽系出血。

4.皮膚黏膜出血或近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術(shù)后的病人。

四、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別

1.食管靜脈曲張破裂嘔血量較大，出血急，多為鮮紅色，有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬性或粗糙食物。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓。查體見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時(shí)呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴胃、十二指腸相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。

五、出血量與周圍循環(huán)的判斷＞5ml糞便潛血（+）＞50ml（50～100ml）黑便胃內(nèi)積血＞250ml嘔血一次性＜400ml一般不引起全身癥狀一次性＞400ml頭暈、心悸、乏力短時(shí)間＞1000ml休克【例題】嘔血最常見的原因?yàn)?/p>

A.食管，胃底靜脈曲張破裂

B.急性胃粘膜病變

C.消化性潰瘍

D.胃粘膜脫垂

E.胃癌

『正確答案』C【例題】男性，43歲。3小時(shí)前嘔血1次，自覺(jué)頭暈、乏力、出汗。查體：心率110次/分，四肢濕冷，肝掌，腹壁靜脈曲張，超聲示腹水。該患者最可能的出血原因是

A.急性胃粘膜病變B.食管癌

C.食管胃底靜脈曲張D.消化性潰瘍

E.食管賁門粘膜撕裂

『正確答案』C

便血

一、常見病因

（一）上消化道疾病。

（二）小腸疾病。

（三）結(jié)直腸疾病。

（四）感染出血。

（五）全身性疾病。

二、臨床表現(xiàn)上消化道柏油便，硫化鐵低位小腸暗紅色或果醬色血色鮮紅，排便前后有鮮血滴出或噴射肛門或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便急性細(xì)菌性痢疾黏液膿性鮮血便注意：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性

①消化道少量出血隱血便。

②食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。

③服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性。

黃疸

一、概述

黃疸是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。

隱性黃疸：血清膽紅素濃度為17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）時(shí)，而肉眼看不出。

顯性黃疸：血清膽紅素濃度高于34.2μmol/L（2mg/dl）時(shí)，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染。

二、黃疸分類及臨床表現(xiàn)

1.溶血性黃疸：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

凡是引起溶血的疾病都可以引發(fā)溶血性黃疸

2.肝細(xì)胞性黃疸

各種致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。

臨床表現(xiàn)為：皮膚、黏膜淺黃色至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)。

3.膽汁淤積性黃疸

膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。皮膚呈暗黃色，膽道完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

4.先天性非溶血性黃疸

先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征），是一組以非結(jié)合膽紅素升高為特征的病癥。由于遺傳性缺陷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合或排泌障礙而引起的高膽紅素癥。三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果

【例題】

男性，52歲。慢性乙型肝炎病史6年，1個(gè)月前出現(xiàn)皮膚金黃色。查體：肝掌、蜘蛛痣。該患者出現(xiàn)黃疸的原因是

A.溶血性黃疸B.肝細(xì)胞性黃疸

C.膽汁淤積性黃疸D.先天性非溶血性黃疸

E.藥物性黃疸

『正確答案』B【例題】

男性，62歲。2天前出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴皮膚黃染。6個(gè)月前曾行B超檢查，示膽囊結(jié)石，該患者的診斷最可能是

A.肝癌B.胰頭癌

C.膽石癥D.急性肝炎

E.急性胰腺炎

『正確答案』C【例題】

男性，71歲。右上腹不適，納差，消瘦3月，近3天皮膚瘙癢，尿黃、糞便陶土色。查體：消瘦，皮膚暗黃。腹部超聲示肝內(nèi)膽管結(jié)石。本病發(fā)生黃疸的原因是

A.溶血性黃疸B.肝細(xì)胞性黃疸

C.膽汁淤積性黃疸D.先天性非溶血性黃疸

D.藥物性黃疸

『正確答案』C腹水

考點(diǎn)1：發(fā)生機(jī)制

1.血漿膠體滲透壓降低血漿白蛋白低于25g/L或同時(shí)伴門靜脈高壓。

2.鈉水潴留常見心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。

3.內(nèi)分泌障礙肝硬化或肝功能不全時(shí)，肝降解功能減退。

4.液體靜水壓增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎癥、癌腫浸潤(rùn)等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。

7.腹腔內(nèi)臟破裂。

考點(diǎn)2：常規(guī)檢查（參考資料《診斷學(xué)》P332）鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃色血性、膿性、乳糜性比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)（106/L）＜100＞500細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞

間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞

淋巴細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查陰性陽(yáng)性乳酸脫氫酶（LDH）＜200＞200腺苷脫氨酶（ADA）—般不超過(guò)45U/L，結(jié)核性腹膜炎時(shí)增高癌胚抗原（CEA）良性腹水時(shí)多＜5μg/L

癌性腹水時(shí)多＞5μg/L

肝大

考點(diǎn)1：概念

正常人叩診時(shí)肝臟其下緣在右側(cè)肋下通常不能觸及。但在右側(cè)肋下1～2cm內(nèi)，在劍突下3cm以內(nèi)屬于正常。若超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)則稱為肝大。

淋巴結(jié)腫大

考點(diǎn)：見第二章體格檢查部分。

紫癜

考點(diǎn)1：概念

出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)：＜2mm

紫癜：出血直徑為3～5mm

瘀斑：＞5mm

考點(diǎn)2：紫癜與出血性皮疹的鑒別紫癜一般不高于皮膚，過(guò)敏性紫癜分布于四肢和臀部，高出皮面小紅痣紅色，壓之不褪色皮疹紅色、壓之褪色

脾大

考點(diǎn)：見第二章體格檢查部分講解。

尿量異常

考點(diǎn)1：定義

正常成人：1000～2000ml/24h；

少尿：＜400ml/24h，或17ml/h；

無(wú)尿：＜100ml/24h，12小時(shí)完全無(wú)尿稱；

多尿：＞2500ml/24h。

考點(diǎn)2：少尿和無(wú)尿的臨床意義

1.腎前性：有效血容量減少等。

2.腎性：腎小球病變、腎小管病變。

3.腎后性：機(jī)械性尿路梗阻。

考點(diǎn)3：夜尿增多

夜尿量占全日總尿量的50%以上或＞750ml稱夜尿增多。提示腎濃縮功能減退，是慢性腎功能不全最早癥狀和腎間質(zhì)疾病病人常見主訴。尿比重持續(xù)固定在1.010上下，為腎衰竭尿毒癥的表現(xiàn)之一。如患者出現(xiàn)無(wú)尿，24小時(shí)尿量應(yīng)少于

A.1000ml

B.500ml

C.400ml

D.100ml

E.50ml

『正確答案』D

尿路刺激征

考點(diǎn)：概念及臨床意義

1.尿頻、尿急及尿痛；

2.以泌尿系統(tǒng)感染引起最為常見。

注意：區(qū)別急性膀胱炎與急性腎盂腎炎

血尿

考點(diǎn)1：概念

肉眼血尿：洗肉水樣，鏡下可見滿視野的紅細(xì)胞；

鏡下血尿：尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野。

注意：區(qū)別血尿、血紅蛋白尿（尿沉渣鏡檢）

頭痛

考點(diǎn)1：常見病因

原發(fā)性：又稱特發(fā)性頭痛，不能歸因，常見如偏頭痛、緊