婦產(chǎn)科常見疾病之下腹痛

婦產(chǎn)科常見疾病之

下腹痛一：妊娠相關(guān)：流產(chǎn)；異位妊娠；胎盤早剝；先兆早產(chǎn)；先兆臨產(chǎn)。二：非妊娠相關(guān)：卵巢（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)；黃體破裂；盆腔炎；盆腔膿腫；痛經(jīng)；卵巢過度刺激征。例126歲已婚婦女，平時月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)50天，陰道流血2天，量少，伴輕微下腹痛。你想到了什么？

例225歲已婚婦女，停經(jīng)58天后出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛，血量較多，有血塊，自述有爛肉樣組織掉出后出血量減少，腹痛減輕。今日又出現(xiàn)大量陰道流血，持續(xù)不止，下腹陣痛、頭暈、心慌，家屬急送入院。

流產(chǎn)

妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱流產(chǎn)。

早期流產(chǎn)：<12周多見

晚期流產(chǎn)：12～27周

自然流產(chǎn)：約占15%

人工流產(chǎn)染色體異常是自然流產(chǎn)特別是早期流產(chǎn)的主要原因，孕婦接觸有害物質(zhì)、患急慢性疾病、黃體功能不足、生殖器官疾病、身體或精神創(chuàng)傷等亦可導致流產(chǎn)。詳細詢問有無上述致病因素，并詢問停經(jīng)史、早孕反應、陰道流血、腹痛出現(xiàn)的時間及詳細情況。主要癥狀是陰道流血和下腹痛。1.先兆流產(chǎn)

停經(jīng)后陰道少量流血，無腹痛或輕微下腹痛，可伴腰痛及下墜感。婦科檢查宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。流產(chǎn)的發(fā)展過程先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)2.難免流產(chǎn)

指流產(chǎn)已不可避免。陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（破膜）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時在宮頸口內(nèi)可見胚胎樣組織或羊膜囊堵塞，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。3.不全流產(chǎn)

指妊娠物部分已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi),因而陰道持續(xù)流血不止，甚至導致失血性休克。婦科檢查宮頸口擴張，常有妊娠物堵塞于宮頸口或部分組織已排到陰道內(nèi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

4.完全流產(chǎn)

指妊娠物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。5.稽留流產(chǎn)

指胚胎或胎兒在子宮內(nèi)已死亡尚未自然排出者。早孕反應消失，子宮不再增大反而縮小，如已至妊娠中期，孕婦不感腹部增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較妊娠周數(shù)小，不能聞及胎心。如死胎稽留過久，壞死組織釋放凝血活酶進入母體血循環(huán)可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。6.習慣性流產(chǎn)

指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。近年國際上常用復發(fā)性流產(chǎn)取代習慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。在各種類型的流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，可能引起宮腔內(nèi)感染，稱為流產(chǎn)合并感染。如不及時治療，感染可擴散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。輔助檢查1.實驗室檢查

采用靈敏度高的放射免疫法進行血絨毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平測定，有助于流產(chǎn)的診斷。稽留流產(chǎn)應檢查凝血功能。2.B超檢查

可顯示有無胎囊、胎動、胎心等，以確定胚胎或胎兒是否存活，有助于診斷流產(chǎn)、鑒別其類型及指導處理。處理要點

根據(jù)不同類型給予相應處理1.先兆流產(chǎn)保胎治療。2.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)應盡快清除宮腔內(nèi)容物，以防大出血和感染；完全流

產(chǎn)一般不需特殊處理。3.稽留流產(chǎn)應促使胎兒胎盤盡早排出，術(shù)前檢查凝血功能并用雌激素3日以提高子宮敏感性，防止并發(fā)癥的

發(fā)生。4.習慣性流產(chǎn)應查明原因，針對病因進行治療。5.流產(chǎn)合并感染者，

陰道流血不多，應待感染控制后行清宮術(shù)；陰道流血多者，應用抗生素的同時用卵圓鉗伸入宮腔夾出大塊殘留組織，使出血量減少，然后繼續(xù)應用抗生素，待感染控制后再徹底刮宮。例28歲已婚婦女，停經(jīng)2個月，4天前出現(xiàn)陰道流血，量不多，色暗紅，今晨6時突感右下腹劇烈疼痛,迅速波及整個下腹部，伴惡心嘔吐，有肛門墜脹感，于7時急診入院。查體：面色蒼白，煩躁不安；體溫37.2℃，脈搏110次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓70/30mmHg；心肺無異常；輕度腹肌緊張，下腹壓痛，尤以左下腹明顯，移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道少量出血、暗紅色；后穹隆飽滿、觸痛；宮頸舉痛明顯；左側(cè)附件可觸及包塊，質(zhì)軟、不活動，有壓痛。該病例最可能的診斷是什么？異位妊娠受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱為異位妊娠。異位妊娠發(fā)生率為1%，近年有上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，如不及時診斷和處理，可危及生命。根據(jù)受精卵著床部位不同分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。

其中以輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見。由于輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應胚胎的生長發(fā)育，因此當輸卵管妊娠到一定時期可發(fā)生流產(chǎn)或破裂，從而引起腹腔內(nèi)出血，嚴重者可發(fā)生大出血使病人陷入休克。（一）健康史

詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時間長短，有無慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器，有無絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)等誘發(fā)輸卵管妊娠的高危因素。

（二）身體狀況

輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，病人多無異常征象，其表現(xiàn)同一般妊娠。1.癥狀

①多數(shù)病人有6～8周停經(jīng)史；②輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，病人可突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐，并迅速向全腹擴散，血液積聚在子宮直腸陷凹時可出現(xiàn)肛門墜脹感；③有少量暗紅色陰道流血；④嚴重出血病人可發(fā)生暈厥或休克，休克程度與腹腔內(nèi)出血量的多少及出血速度有關(guān)，與陰道流血量不成正比。2.體征

①出血較多者可有貧血貌及休克征；②腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為甚，內(nèi)出血較多時叩診有移動性濁音；③婦科檢查：陰道后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮可有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊。

輔助檢查

1.陰道后穹隆穿刺

腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗紅色不凝血，說明腹腔內(nèi)有積血存在。是一種簡單可靠的診斷方法。4.子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮適用于妊娠試驗和B超檢查不能確診者。宮腔內(nèi)容物病理檢查僅見蛻膜樣變組織而不見絨毛，有助于排除宮內(nèi)妊娠。

5.腹腔鏡檢查

不僅可以明確診斷異位妊娠，而且可同時進行治療。處理要點

以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔。嚴重內(nèi)出血、甚至休克的病人，應在積極糾正休克的同時盡快手術(shù)，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。無生育要求者可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。非手術(shù)治療適用于尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，或內(nèi)出血少、病情穩(wěn)定的病人，尤其是有生育要求的年輕婦女?？尚兄嗅t(yī)中藥治療或化學藥物如甲氨喋呤、米非司酮等治療。腹腔鏡手術(shù)已成為近年治療異位妊娠的主要方法。趙女士，29歲，孕2產(chǎn)0，妊娠35周，因重度子癇前期入院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等治療24小時，病情無明顯好轉(zhuǎn)，3小時前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陰道少量出血。體格檢查：面色蒼白，心肺聽診無異常，體溫36.5℃，脈搏100次/分鐘，呼吸22次/分鐘，血壓130/100mmHg。腹部檢查：宮高38cm，腹圍102cm，子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎位觸不清，胎心聽不清。你想到了什么？胎盤早期剝離妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝，是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，往往起病急，進展快，如不及時處理，可威脅母兒生命。主要病理變化是底蛻膜出血，可分3種類型：健康史

詳細了解有無以下發(fā)病因素：妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎等血管病變；腹部受到撞擊、擠壓、摔傷，外轉(zhuǎn)胎位術(shù)等機械性因素；孕婦長時間仰臥位使子宮靜脈壓突然升高；子宮腔內(nèi)壓力驟降，如羊水過多破膜時羊水急速流出、雙胎妊娠第一個胎兒娩出過快。身體狀況

妊娠晚期或分娩期突然發(fā)生腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道流血是胎盤早剝病人的主要癥狀。并發(fā)癥:如早剝面積超過胎盤面積的1/2，胎兒多因嚴重宮內(nèi)窘迫而死亡。病情嚴重時可發(fā)生子宮胎盤卒中、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等并發(fā)癥。輔助檢查1.B超檢查

顯示胎盤與子宮壁之間有液性暗區(qū)，并可觀察有無胎心和胎動。2.實驗室檢查

主要了解病人的貧血程度及凝血功能。重型病人還應檢查腎功能。處理要點

以糾正休克、及時終止妊娠，防止并發(fā)癥為處理原則。根據(jù)病情的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大情況等決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。急性盆腔炎病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體混合感染。若治療不及時，可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命，或者轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，經(jīng)久不愈、反復發(fā)作。健康史產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作身體狀況

1.主要癥狀

急性下腹疼痛伴發(fā)熱及陰道分泌物增多；重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及食欲不振；有時可有尿頻、排尿困難或肛門墜脹等局部壓迫刺激癥狀。2.體格檢查

可見急性病容，體溫升高，下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查陰道有大量膿性分泌物，有臭味；宮頸舉痛，子宮壓痛、活動受限；雙側(cè)附件增厚，壓痛明顯，于附件區(qū)或盆腔后方可能觸及腫塊且有波動感。輔助檢查

血常規(guī)檢查白細胞升高，膿液或血液細菌培養(yǎng)顯示致病菌。B超有助于盆腔炎性包塊的診斷。處理要點1.抗生素治療

第二、三代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合。喹諾酮類與甲硝唑聯(lián)合。2.手術(shù)治療

對于藥物治療無效輸卵管膿腫或盆腔膿腫患者可切開引流或病灶切除術(shù)。

3.中藥治療

活血化瘀，清熱解毒，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸或紫血丹等。卵巢（囊腫）蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)條件：瘤蒂長，活動度好，中等大小，重心偏移的腫瘤，畸胎瘤最易發(fā)生。誘因：常發(fā)生于體位改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮位置發(fā)生改變時。典型癥狀：突然下腹一側(cè)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐。婦科檢查：宮旁捫及腫塊，張力較高，壓痛以瘤蒂部最明顯并伴有肌緊張。

黃體破裂月經(jīng)的周期性變化1、自動破裂：正常情況下，黃體內(nèi)有少量出血，但如果出血太多，就可能增加黃體內(nèi)的壓力，從而發(fā)生自發(fā)性破裂。有人認為，血管黃體化期間，功能不全，易發(fā)生黃體內(nèi)毛細血管出血，從而導致黃體破裂。2、外力作用：如下腹受到撞擊，以及劇烈跳躍、奔跑、用力咳嗽或解大便時，腹腔內(nèi)壓力突然升高，可促使成熟的黃體發(fā)生破裂。此外，性生活時女性生殖器官擴張充血，黃體內(nèi)張力升高，加上男方動作粗魯，婦方下腹部受到強烈的沖擊，也可導致黃體破裂。

由于其臨床表現(xiàn)不具典型性，主要臨床癥狀為突然發(fā)作的腹痛，疼痛程度不一，部分有不同程度的肛門墜脹感，嚴重時可發(fā)生大出血，甚至休克，危及生命，急需手術(shù)。發(fā)病急，目前尚無特殊檢查方法明確診斷，誤診率高，易與異位妊娠、急性盆腔炎、急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥相混淆。主要診斷依據(jù)：

1、病人無停經(jīng)史，發(fā)病往往在兩次月經(jīng)期中間或月經(jīng)前期;性交后發(fā)病史。

2、起病急驟，下腹突然劇痛，短時間后成為持續(xù)性墜痛，可逐漸減輕或又轉(zhuǎn)劇。少數(shù)病人可有惡心、嘔吐。一般無陰道流血(外出血)，內(nèi)出血嚴重者可有休克及直腸刺激癥狀。

3、腹部檢查：有明顯壓痛、反跳痛。內(nèi)出血多者，叩診有移動性濁音。

4、陰道檢查：子宮正常大小，后穹窿觸痛，附件可觸及境界不清的軟包塊，有壓痛。

5、白細胞計數(shù)及分類，中性百分率均增高，紅細胞及血色素下降。治療原則和宮外孕基本相同，有保守和手術(shù)兩種方法。由于反復出血機會較小，因此一旦病情穩(wěn)定后，在嚴密觀察下保守治療成功可能性較大。醫(yī)生應有保守治療的意識，早診斷，早治療，減少手術(shù)機會。如經(jīng)腹腔鏡檢查證實本病診斷，則保守治療更具信心。對發(fā)病急、臨床癥狀重、內(nèi)出血多或者合并宮外孕者，盡早手術(shù)可減少失血量，有利于患者的健康恢復，術(shù)中盡量保留卵巢功能，有利于患者的身心健康。手術(shù)方法則為剖腹止血，破裂之黃體常須剔除后再行縫合。術(shù)中同時清除積血，新鮮之內(nèi)出血亦可行自體回輸，以節(jié)約血源。痛經(jīng)痛經(jīng)是指在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹伴腰酸及其他不適，嚴重影響生活和工作質(zhì)量者。痛經(jīng)分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。前者指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，稱功能性痛經(jīng)，后者指盆腔器質(zhì)性病變引起的痛經(jīng)，如子宮內(nèi)膜異位癥等。女，16歲，月經(jīng)初潮后2年，經(jīng)期下腹疼半年。近半年來，每次月經(jīng)來潮后下腹正中和腰骶部疼痛，月經(jīng)第1日最劇，持續(xù)2～3日后緩解。疼痛呈痙攣性，伴惡心、嘔吐、頭暈、乏力，重時面色蒼白、出冷汗，不能堅持學習，均需應用“止痛藥”。原發(fā)性痛經(jīng)1.痛經(jīng)

是主要癥狀，多自月經(jīng)來潮后開始，最早出現(xiàn)在月經(jīng)來潮前12h，月經(jīng)第1日疼痛最劇烈，持續(xù)2～3日后逐漸緩解。疼痛呈痙攣性，多位于下腹正中，常放射至腰骶部，可伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等。痛經(jīng)多于月經(jīng)初潮后1～2年發(fā)病。2.婦科檢查

生殖器官無異常。輔助檢查:B超檢查生殖器官無器質(zhì)性病變。處理要點

1.解痙、鎮(zhèn)痛等對癥治療為主。2.重視心理治療。30歲女性.5年前行人工流產(chǎn)術(shù)1次。此后月經(jīng)尚規(guī)律，但每次月經(jīng)來潮均出現(xiàn)下腹及腰骶部疼痛，且逐漸加重，疼痛可放射至會陰、肛門，常于月經(jīng)來潮前1～2天開始，經(jīng)期第1日最劇，月經(jīng)干凈后消失。未避孕，但未再妊娠。多次測BBT呈雙相型。婦科檢查:子宮后傾固定，盆腔后部捫及觸痛性結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件壓痛。輸卵管碘油造影顯示雙側(cè)輸卵管不通?？紤]子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥:指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位。子宮腺肌?。褐缸訉m內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。部位：盆腔臟器和腹膜多見，以卵巢最常見。年齡：子宮內(nèi)膜異位癥見于生育年齡婦女，多發(fā)生于25～45歲；子宮腺肌病多發(fā)生于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。健康史：多次妊娠、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)導致子宮壁創(chuàng)傷、慢性子宮