孕婦產(chǎn)后出血專家講座

產(chǎn)后出血蘭大二院婦產(chǎn)科李麗萍孕婦產(chǎn)后出血第1頁定義postpartumhemorrhage胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超出500ml者稱為產(chǎn)后出血。當前此定義暫適合用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在爭議。孕婦產(chǎn)后出血第2頁發(fā)生率incidence發(fā)生率占分娩總數(shù)2％－3％。當前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位原因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病羊水栓塞、產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病孕婦產(chǎn)后出血第3頁產(chǎn)后出血——四大病因子宮收縮乏力胎盤原因軟產(chǎn)道損傷凝血功效障礙孕婦產(chǎn)后出血第4頁病因－子宮收縮乏力最常見病因，占產(chǎn)后出血70％－80％全身原因：精神過分擔心，體質(zhì)虛弱，合并全身疾病。子宮原因?qū)m體過分膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮壁損傷如剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除術(shù)史等子宮病變?nèi)缱訉m肌瘤等產(chǎn)科原因產(chǎn)程延長，體力消耗過大，前置胎盤，胎盤早剝，妊娠期高血壓疾病，宮腔感染等藥品原因臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑或子宮收縮抑制劑等。孕婦產(chǎn)后出血第5頁子宮收縮乏力－臨床表現(xiàn)產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細弱、血壓下降體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出孕婦產(chǎn)后出血第6頁子宮收縮乏力——診療依據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征盡可能正確預計出血量估測出血量常為產(chǎn)后出血量二分之一排除其它產(chǎn)后出血原因檢測出血量稱重法容積法面積法：10cm10cm為10ml、15cm15cm為15ml孕婦產(chǎn)后出血第7頁子宮收縮乏力——治療加強宮縮是最有效止血方法按摩子宮孕婦產(chǎn)后出血第8頁子宮收縮乏力——治療2.應用宮縮劑a.催產(chǎn)素：宮體注射（20U）靜脈滴注（10－30U＋5％NS）肌肉注射20Ub.麥角新堿0.2mg肌注或?qū)m體注射心臟病、高血壓禁用c.前列腺素類米索前列醇PGF2a針劑孕婦產(chǎn)后出血第9頁子宮收縮乏力——治療3.宮腔填塞孕婦產(chǎn)后出血第10頁水囊—替換紗布填塞注入250-500ml生理鹽水陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，24-48h后取出。

孕婦產(chǎn)后出血第11頁子宮收縮乏力——治療4.結(jié)扎子宮動脈上行支子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)5.髂內(nèi)動脈6.切除子宮1-3cm2-3cm孕婦產(chǎn)后出血第12頁宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體孕婦產(chǎn)后出血第13頁子宮特殊縫合方法B-Lynch縫合方法孕婦產(chǎn)后出血第14頁孕婦產(chǎn)后出血第15頁產(chǎn)后出血治療—動脈栓塞

成功率85-90%孕婦產(chǎn)后出血第16頁動脈栓塞

適應證：（1）保守治療無效各種難治性產(chǎn)后出血（2）產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)主動保守治療仍有出血傾向者；（3）晚期產(chǎn)后出血一次達500ml，主動保守治療仍有出血傾向者。

禁忌證：（1）合并有其它臟器出血患者；（2）生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人。

孕婦產(chǎn)后出血第17頁胎盤原因——病因胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留孕婦產(chǎn)后出血第18頁胎盤原因——臨床表現(xiàn)胎盤娩出前陰道出血量多胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考慮胎盤滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓孕婦產(chǎn)后出血第19頁胎盤原因——診療依據(jù)臨床表現(xiàn)人工剝離胎盤常規(guī)胎盤檢驗胎盤娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血判別孕婦產(chǎn)后出血第20頁胎盤原因——治療胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486，MTX子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)孕婦產(chǎn)后出血第21頁人工剝離胎盤孕婦產(chǎn)后出血第22頁軟產(chǎn)道裂傷——病因?qū)m縮過強產(chǎn)程過快胎兒過大接生保護會陰不妥陰道手術(shù)助產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血第23頁軟產(chǎn)道裂傷——臨床表現(xiàn)、診療胎兒娩出后連續(xù)不停流血不止，色鮮紅會陰裂傷I、II、III、Ⅳ度其它還包含會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫孕婦產(chǎn)后出血第24頁軟產(chǎn)道損傷——治療及時準確修補裂傷止血孕婦產(chǎn)后出血第25頁會陰血腫孕婦產(chǎn)后出血第26頁陰道壁血腫孕婦產(chǎn)后出血第27頁后腹膜血腫孕婦產(chǎn)后出血第28頁宮頸裂傷修補孕婦產(chǎn)后出血第29頁陰道前壁裂傷修補孕婦產(chǎn)后出血第30頁會陰II度裂傷修補孕婦產(chǎn)后出血第31頁會陰III度裂傷修補孕婦產(chǎn)后出血第32頁會陰IV度裂傷修補孕婦產(chǎn)后出血第33頁凝血功效障礙——病因合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板降低癥妊娠造成凝血功效障礙重度妊高征妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留孕婦產(chǎn)后出血第34頁凝血功效障礙——臨床表現(xiàn)孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少許連續(xù)出血，不凝身體其它部位出血孕婦產(chǎn)后出血第35頁凝血功效障礙——診療臨床表現(xiàn)試驗室檢驗血常規(guī)血小板計數(shù)凝血酶原時間Fn、FDP、D－二聚體孕婦產(chǎn)后出血第36頁凝血功效障礙——治療對因治療

1補充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復合物，冰凍干血漿2止血藥品：靜注

維生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強凝血反應血塊堅固孕婦產(chǎn)后出血第37頁凝血功效障礙——產(chǎn)科對癥治療

3針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤早剝盡快終止妊娠產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙—補血、補充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克、止血孕婦產(chǎn)后出血第38頁治療標準

針對出血原因，快速止血，補充血容量，糾正失血性休克，保護主要臟器，預防感染孕婦產(chǎn)后出血第39頁村醫(yī)馬上呼叫120，救護車到來之前應做以下處理親密觀察病人生命體征平臥位，注意保暖，吸氧?？焖俳蓷l靜脈通道，盡快補充有效血容量按摩子宮孕婦產(chǎn)后出血第40頁鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生同村醫(yī)依據(jù)臨床表現(xiàn)參考收縮壓預計失血量檢驗病人血常規(guī)，B超，婦科檢驗孕婦