心律失常新版專家講座

心臟傳導(dǎo)組織自律性分級(jí)1.停博arrest2.逸博escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常normal5.心動(dòng)過速tachycardia6.撲動(dòng)flutter7.顫動(dòng)fibrilation心律失常新版專家講座第1頁(yè)心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常異常自律性abnormalautomaticactivity觸發(fā)活動(dòng)triggeredactivity后除極afterdepolarization沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返reentrantactivity心律失常新版專家講座第2頁(yè)

VaughanWilliams心律失常藥品分類

IA鈉通道阻滯劑（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程） 奎尼丁,普魯卡因酰胺,雙異丙比胺IB鈉通道阻滯劑（縮短動(dòng)作電位時(shí)程）利多卡因,慢心律,苯妥英鈉IC鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程）心律平（普羅帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受體阻滯劑:心得安（普萘洛爾）III阻斷鉀通道和延長(zhǎng)復(fù)極胺碘酮（可達(dá)隆）,

索他洛爾,溴芐胺IV鈣拮抗劑:異博定心律失常新版專家講座第3頁(yè)心律失常非藥品治療一.快速性心律失常射頻消融技術(shù)

室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速二.遲緩性心律失常起搏治療(Pacing)嚴(yán)重遲緩性心律失常起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD）三.外科手術(shù)治療（包含冷凍和激光）病灶切除異常通道切斷心律失常新版專家講座第4頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)直接證據(jù)間接證據(jù)嚴(yán)重竇緩房顫未用藥心室率慢竇停，竇房阻滯房顫發(fā)作前后有竇緩，I0AVB合并房室阻滯房室交界區(qū)逸博心律慢-快綜合征心律失常新版專家講座第5頁(yè)房性早博(atrialprematurebeat)房性早博未下傳房性早博伴差傳代償間歇心律失常新版專家講座第6頁(yè)室上性心動(dòng)過速分類折返性 自律性 觸發(fā)激動(dòng)

竇房折返性自律性房速多源性房速房室結(jié)折返性非陣發(fā)性房室 心房折返性交界性心動(dòng)過速房室折返性

心律失常新版專家講座第7頁(yè)[病例2]40歲，女性，教師。10余年來無(wú)誘因有時(shí)突然感覺心跳、心慌，連續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時(shí)自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后緩解。近半個(gè)月發(fā)作較頻繁，連續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)。查體：P72次/分，BP110/70mmHg,不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，無(wú)雜音，腹部正常。ECG示：心臟超聲：正常。其它生化檢驗(yàn)正常。圍繞該病例，思索以下問題：該患印象診療（心電圖）？診療依據(jù)？急性發(fā)作時(shí)治療可選取哪些方法？為了明確診療可做哪項(xiàng)檢驗(yàn)？為了徹底根治可選取哪種手術(shù)？心律失常新版專家講座第8頁(yè)

PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）1.壓迫眼球2.頸動(dòng)脈竇按摩3.Valsalva動(dòng)作4.誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆6.升壓藥應(yīng)用心律失常新版專家講座第9頁(yè)

PSVT治療（藥品終止法）1.腺苷：6-12mgiv2.異博定：5-1012mgiv（禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動(dòng)過速）3.洋地黃：西地蘭0.2-0.4mgiv（首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）4.β受體阻斷劑：5.IA，IC和III類藥心律失常新版專家講座第10頁(yè)[病例1]65歲，男性，工人。近一年來有時(shí)感覺心悸、胸悶、無(wú)胸痛、食欲好，易發(fā)怒，去醫(yī)院就診，心電圖有時(shí)為正常，有時(shí)為查體：P38次/分，Bp130/80mmHg，不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無(wú)努張，甲狀腺不大，雙肺正常，心界不大，心率38次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心臟無(wú)雜音，腹部正常，雙下肢無(wú)浮腫。既往：健康。圍繞該病例，思索以下問題：該患印象診療是什么（心電圖）？診療依據(jù)？還需做哪些檢驗(yàn)以明確診療？每項(xiàng)檢驗(yàn)意義？該患最可能病因診療？該患治療目標(biāo)是什么？該患最近1-2天，有時(shí)發(fā)作伴心室率140-160次/分，應(yīng)選取什么藥品？心律失常新版專家講座第11頁(yè)心房撲動(dòng)治療1.最有效終止法：直流同時(shí)電復(fù)律2.超速抑制：電擊無(wú)效或洋地黃中毒3.減慢心率：鈣拮抗劑

β受體阻斷劑洋地黃4.轉(zhuǎn)律：IA，IC：先適用減慢心率藥品

III：用于CHF，冠心病心律失常新版專家講座第12頁(yè)心房纖顫陣發(fā)性房顫連續(xù)性房顫孤立性房顫急性房顫慢性房顫心律失常新版專家講座第13頁(yè)急性房顫治療（控制心室率）1.可用洋地黃，β受體阻斷劑，鈣拮抗劑2.合并CHF，低血壓：3.合并預(yù)激：心律失常新版專家講座第14頁(yè)急性房顫治療（轉(zhuǎn)律）1.電復(fù)律：用于急性房顫，合并CHF，低血壓2.藥品轉(zhuǎn)律：IA：可誘發(fā)暈厥，少用

IC：可加重室性心律失常

III：較安全心律失常新版專家講座第15頁(yè)相關(guān)室性早博一些概念聯(lián)律間期（配對(duì)間期）間位室早二聯(lián)律三聯(lián)律成對(duì)室早短陣室速單形室早多形室早多源室早室性并行心律RonT現(xiàn)象心律失常新版專家講座第16頁(yè)危險(xiǎn)性室早(riskVPB)AMI時(shí)出現(xiàn)以下室早：1.頻發(fā)性：>5次/分2.多源性3.成對(duì)或連發(fā)4.RonT心律失常新版專家講座第17頁(yè)[病例3]55歲，男性，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。近2-3個(gè)月來經(jīng)常心前區(qū)疼痛。心電圖示：前壁、下壁ST段下移，T波倒置。以冠心病、心絞痛收入院。入院治療中，因情緒波動(dòng)突然感覺心慌、氣短、心前區(qū)疼痛，馬上做心電圖示查體：P108次/分，BP170/95mmHg，口唇略發(fā)紺，呼吸略促，雙肺正常，心界不大，心尖部聞及Ⅱ收縮期雜音，心率108次/分，節(jié)律不齊。圍繞該病例，思索以下問題：除原診療外，現(xiàn)心電圖診療是什么？診療依據(jù)？心電圖出現(xiàn)該情況說明什么？終止其發(fā)作首選方法是什么？如發(fā)生低血壓、休克應(yīng)馬上采取什么辦法？心律失常新版專家講座第18頁(yè)室性心動(dòng)過速室性融合波心室奪獲房室分離心律失常新版專家講座第19頁(yè)室性心動(dòng)過速分類連續(xù)性室速：<30秒非連續(xù)性室速：>30秒單形性室速多形性室速（包含尖端扭轉(zhuǎn)室速）雙向性室速心律失常新版專家講座第20頁(yè)室速治療標(biāo)準(zhǔn)1.除β受體阻斷劑，乙胺碘呋酮外，其它抗心律失常藥能否降抵SD未確定，且都有致心律失常作用2.無(wú)心臟病非連續(xù)性VT，無(wú)癥狀和暈厥，不治療3.連續(xù)性VT，不論有沒有心臟病，均應(yīng)治療4.有心臟病非連續(xù)性VT，應(yīng)治療心律失常新版專家講座第21頁(yè)終止室速發(fā)作1.無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可給I.v.lidocaine,

procainamide，quinidine,sotalol,propafenone2.無(wú)效時(shí)可用amiodaroneI.v.或直流同時(shí)電復(fù)律3.洋地黃中毒，不宜用直流同時(shí)電復(fù)律，藥品治療4.如有低血壓，休克，CHF，心絞痛，或腦供血不足應(yīng)快速應(yīng)用直流同時(shí)電復(fù)律5.復(fù)發(fā)性VT，病情穩(wěn)定，可用超速起博終止心律失常新版專家講座第22頁(yè)預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)1.治療誘因和病因2.藥品IA，IB，IC，II，III類藥都有效3.Verapamil對(duì)維拉帕米敏感性VT有效4.心臟起博器ICD5.射頻消融6.外科手術(shù)心律失常新版專家講座第23頁(yè)加速性心室自主節(jié)律（遲緩性VＴ）1.病因：ＡＭＩ再灌注，心臟手術(shù)，心肌病，風(fēng)濕熱，洋地黃中毒2.發(fā)作短暫，無(wú)癥狀無(wú)須治療3.以下情況需治療：

A血流動(dòng)力學(xué)障礙

B存在另一個(gè)類型ＶＴ

CＶＴ第一博動(dòng)發(fā)生RonTDHR快引發(fā)癥狀者Ｅ發(fā)生室顫４.治療同VT，還可應(yīng)用atropine或心房起博心律失常新版專家講座第24頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）病因先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等）藥品（IA,IC類藥，吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等）顱內(nèi)病變心動(dòng)過緩（尤其是合并III0AVB)心律失常新版專家講座第25頁(yè)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）治療1.治療誘因和病因2.馬上I.v.硫酸鎂，還可應(yīng)用IB類藥品3.可試用atropine,isoproterenol4.不可應(yīng)用IA,IC,III類藥品，可致Q-T間期延長(zhǎng)5.先天性Q-T間期延長(zhǎng)，可用β受體阻斷劑或心臟起博器6.藥品無(wú)效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)心律失常新版專家講座第26頁(yè)心室撲動(dòng)和顫動(dòng)伴AMI心室顫動(dòng)，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率20-30%，預(yù)后差治療：直流非同時(shí)電復(fù)律，能量200-300W

心律失常新版專家講座第27頁(yè)[病例4]男，50歲。近1年來每于勞累后即出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后可緩解，未系統(tǒng)治療。1小時(shí)前又出現(xiàn)胸骨后疼痛，含服硝酸甘油后不緩解，并伴有惡心、嘔吐、大汗、暈厥1次（約5分鐘左右）深入診治而入院。心電圖以下（圖1，圖2）思索以下問題：除原發(fā)病外，現(xiàn)心電圖診療是什么？診療依據(jù)？暈厥提醒出現(xiàn)了什么綜合征？可用什么藥品治療？如藥品治療無(wú)效果可采取什么辦法？心律失常新版專家講座第28頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯分類(atriol-ventricularblock)I0AVBII0AVBII0IAVB(typeMobitzI，wenckbachsyndrome)II0IIAVB(typeMobitzII)III0AVB心律失常新版專家講座第29頁(yè)

AVB病因1.正常人：可有I0AVB，II0IAVB2.冠心?。ˋMI，冠脈痙攣），高心病，心肌病，先心病，瓣膜?。ㄢ}化性主動(dòng)脈瓣狹窄）3.心臟炎（心肌炎，心內(nèi)膜炎）4.心臟手術(shù)5.心臟腫瘤6.電解質(zhì)紊亂7.Lyme病，Chagas病等寄生蟲病8.Lev病,Lenegre病等傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病9.粘液性水腫10.藥品中毒心律失常新版專家講座第30頁(yè)

I0AVBECGP-R>0.2s：QRS<0.12：阻滯部位主要在房室結(jié)，少數(shù)在His束QRS>0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，

少數(shù)在心房?jī)?nèi)心律失常新版專家講座第31頁(yè)

II0AVBI型P-R逐步延長(zhǎng)，直至P波脫落，R-R逐步縮短QRS<0.12：阻滯部位幾乎在房室結(jié)，極少數(shù)在His束QRS>0.12：阻滯部位可在房室結(jié)和His束，心律失常新版專家講座第32頁(yè)

II0AVBII型P-R恒定，間斷出現(xiàn)P波脫落QRS<0.12：阻滯部位可能在房室結(jié)，或His束QRS>0.12