譫妄的發(fā)病機制專家講座

譫妄發(fā)病機制臺州市第二人民醫(yī)院湯義平譫妄的發(fā)病機制專家講座第1頁譫妄-概述譫妄經常是嚴重軀體疾病信號。

譫妄造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加。在重癥監(jiān)護病房（ICU），前瞻性研究顯示譫妄發(fā)生率為31％，而插管和機械通氣患者發(fā)生率猛增至81.7%。譫妄通常與急性精神含糊狀態(tài)、中毒-代謝性腦病或急性腦功效衰竭相關。誤診譫妄能夠引發(fā)嚴重后果，提升臨床工作者準確認識此綜合征就顯得格外主要。1.PunBT,ElyEW,.2.ThomasonJW,ShintaniA,PetersonJF,etal:CritCare9:R375–R381,.3.MilbrandtEB,DeppenS,HarrisonPL,etal:Crit

CareMed32:955–962,.4.FrancoK,LitakerD,LocalaJ,etal:Psychosomatics42:68–73,.譫妄的發(fā)病機制專家講座第2頁譫妄-概述從神經生物學角度看，意識是一個生理現(xiàn)象，是因為內、外感受器傳入刺激、經過網狀系統(tǒng)、皮質下中樞活動產生生理現(xiàn)象。各種潛在原因造成這種生理紊亂所表現(xiàn)出綜合征稱之為譫妄，其特征是波動性病程，伴有意識、注意和知覺損害。譫妄的發(fā)病機制專家講座第3頁譫妄發(fā)病機制當前主要幾個發(fā)病機制歸納以下：1.神經遞質學說2.神經炎性機制3.應激機制4.腦血供、代謝紊亂5.藥理學機制譫妄的發(fā)病機制專家講座第4頁神經遞質學說神經遞質學說譫妄病理生理學中包括乙酰膽堿、單胺類（多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺）、γ-氨酪酸（GABA）、谷氨酸、組胺、內啡肽、等各種神經遞質功效改變。多巴胺、乙酰膽堿和GABA受到高度關注。譫妄的發(fā)病機制專家講座第5頁神經遞質學說-膽堿能對膽堿能神經最主要支持：應用抗膽堿能藥品能夠引發(fā)譫妄；老人比青年更易譫妄，主要原因是老人腦功效退化及乙酰膽堿合成減少。在譫妄患者中發(fā)覺膽堿能神經活性下降。膽堿能神經與注意、記憶、學習相關在試驗中給予抗膽堿藥品能夠誘發(fā)譫妄,而給予毒扁豆堿后能夠逆轉部分譫妄。TrzepaczPT.Psychiatr-Clin-North-Am,1996,19(3):429-448.譫妄的發(fā)病機制專家講座第6頁神經遞質學說-膽堿能YoannaSkrobik，

TheLancet,不過當前主要兩種膽石酯酶抑制劑：利凡斯明、多奈哌齊對癡呆有一定療效，但對譫妄療效欠佳，說明譫妄發(fā)病機制不單純與膽堿能相關。譫妄的發(fā)病機制專家講座第7頁神經遞質-多巴胺多巴胺功效亦與運動、注意、認知相關。多巴胺功效亢進也可能是譫妄一個病因，多巴胺經過影響乙酰膽堿釋放而與譫妄發(fā)病相關。多巴胺能藥品如左旋多巴和丁氨苯丙酮能夠促發(fā)譫妄,而多巴拮抗劑如抗精神病藥品（氟哌啶醇）可有效治療譫妄。PapapetropoulosS.JNeurol,譫妄的發(fā)病機制專家講座第8頁神經遞質-多巴胺多巴胺增多能夠使活動增多型譫妄癥狀愈加增多。有教授推斷膽堿能神經和多巴胺神經能為譫妄“最終通路”。SteinerLA.Postoperativedelirium.EurJAnaesthesiolSep;28(9):628-36TrzepaczPT.SeminClinNeuropsychiatryApr;5(2):132-48譫妄的發(fā)病機制專家講座第9頁神經遞質-GABAGABA神經能假說主要從酒依賴患者震顫譫妄發(fā)病機理推斷而來。譫妄的發(fā)病機制專家講座第10頁GABA受體示意圖譫妄的發(fā)病機制專家講座第11頁神經遞質-GABA酒精對GABA-A受體和N-metyl-D-aspartate(NMDA)受體起相互作用。酒精增加GABA活性從而造成抑制，長久慢性酒精使用造成GABA受體下調。其次酒精有抑制NMDA受體作用，長久應用能夠上調NMDA受體功效，當戒斷時酒精抑制功效去除，使其功效得到興奮。SteinerLA..EurJAnaesthesiol，28(9):628-36DeBellisR,JIntensiveCareMed，20(3):164-73譫妄的發(fā)病機制專家講座第12頁神經炎性機制當前炎性介質機制越來越受重視，急性炎性機制與譫妄相關，慢性炎性機制與疾呆等退行性神經病變相關。創(chuàng)傷、感染引發(fā)免疫與應激反應可使一些細胞因子(IL-6、IL-8、C反應蛋白、降鈣素、腫瘤壞死因子、干擾素)釋放增加,這些炎性介質能夠使血腦通透性水平增加，另外這些細胞因子增加下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸活動度和促進單胺循環(huán),表現(xiàn)為活化去甲腎上腺素、5-羥色胺,增加多巴胺,降低乙酰膽堿。應激時造成HPA軸興奮性增加，血可松水平、血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高,造成腦血流量加速,氧耗增加,假如連續(xù)時間延長,可造成譫妄發(fā)生。譫妄的發(fā)病機制專家講座第13頁神經炎性機制在神經炎性機制中當前比較關注神經小膠質細胞，小膠質細胞實質負擔神經系統(tǒng)吞噬細胞作用。并對神經元調亡起確切作用。譫妄的發(fā)病機制專家講座第14頁神經炎性機制在小膠質細胞中存在Toll樣受體-4（toll-likereceptor4，TLR4)，能夠對病原體相關分子模式（PAMPs）進行識別。另外對損傷相關分子模式(DAMPs)以及異生化合物相關分子模式

(XAMPs).也能夠進行識別。

譫妄的發(fā)病機制專家講座第15頁譫妄的發(fā)病機制專家講座第16頁神經炎性機制小膠質細胞經過：細胞損傷DAMP，內毒素、細菌、外科操作中PAMP，以及藥品所致XAMP三種模式作用于TLR4受體，分成MYD88和TRIF兩條路徑，最終產生促炎細胞因子，從而造成譫妄。RyanJalleh，MedicalHypotheses79()735–739譫妄的發(fā)病機制專家講座第17頁應激應激機制在譫妄中也起主要作用，正常應激能夠提升人體免疫功效，幫助人體應對突發(fā)情況，但發(fā)生譫妄患者存在不妥應激表示。神經系統(tǒng)疾病和衰老為譫妄兩個主要基礎，但應激路徑也起主要作用。其中主要激素為可松，由HPA軸調整，當應激狀態(tài)時，人體提升腎上腺皮質水平，因為其含有脂溶性特征，很輕易透過血腦屏障，而神經細胞產生副作用而表現(xiàn)為認知、注意損傷或出現(xiàn)精神病性癥狀。譫妄的發(fā)病機制專家講座第18頁應激對冠狀動脈手術病人檢測高水平可松水平確定與術后譫妄相關。譫妄患者中也存在對可松水平負反饋失調。海馬是學習記憶主要腦區(qū)，含有豐富糖皮質激素受體。過分應激患者會引發(fā)交感興奮，應激激素及血清皮質醇增加，過多皮質醇經過缺血缺氧、驚厥、低血糖、能量衰竭等機制引發(fā)細胞死亡，從而干擾海馬功效。MuDL,CritCare;14(6):R238譫妄的發(fā)病機制專家講座第19頁腦血供、代謝紊亂各種致譫妄病因如感染

、戒斷反應、急性代謝障礙、損傷、營養(yǎng)不良、內分泌疾病、急性血管性疾病、中毒或藥品、重金屬中毒等最終均引發(fā)腦血供和代謝紊亂。譫妄的發(fā)病機制專家講座第20頁腦血供、代謝紊亂腦血供、代謝紊亂能夠繼發(fā)氧化應激損傷：圍術期低血壓、腦卒中、微栓、創(chuàng)傷性腦損傷等引發(fā)腦缺血，腦內氧供降低引發(fā)氧化代謝不充分造成腦功效障礙。有證據(jù)表明，譫妄是由廣泛腦功效障礙引發(fā)而非局部特定腦區(qū)紊亂。Maldonado

JR．CritCareClin,,4：789-856．譫妄的發(fā)病機制專家講座第21頁藥理學機制當前很多藥品均能夠誘發(fā)譫妄對病理生理機制很多也從藥品方面啟發(fā)而來相反藥品誘因譫妄也經過各種機制而誘發(fā)，詳細藥品不一一介紹，在危險原因中我們會詳細介紹。譫妄的發(fā)病機制專家講座第22