金黃色葡萄球菌感染

葡萄球菌（staphlococcus）是常見的化膿性球菌，寄生炎等。某些金葡菌可產(chǎn)生毒素，引起皮疹或多系統(tǒng)功能障礙，如中毒性休克綜合生葡萄球菌是泌尿道感染的常見致病細菌?！静≡瓕W】2010球菌（腐葡菌）種毒素和酶有關?！玖餍胁W】葡萄球菌為院內(nèi)感染的重要致病菌。金葡菌感染多為散發(fā)，但金葡菌和表葡菌均可在有大面積皮膚損傷病人居住區(qū)如燒傷病房、新生兒病房造成流行。70%以上的人鼻腔20%～30%的人需長時間才能清除。當局部皮膚屏障破壞時，金葡菌便能在皮膚上寄生并可繁殖。膜（包括口咽部、腸道、陰道粘膜裂隙）3不強，可反復感染?！景l(fā)病機制】葡萄球菌感染通常是由細菌的致病因子與機體防御功能降低共同作用的結(jié)果。細菌進入機體后吞噬細胞及血清中特異和非特異因子能將其吞噬、殺滅，或?qū)⒉【窒抻谀硡^(qū)域內(nèi)。隨著局部細菌繁殖，感染部位出現(xiàn)炎癥和組織化膿性壞死形成膿腫。若宿主防御功能不能使感染局限化，葡萄球菌可進入血流引起敗血癥。中性粒細胞在抵抗葡萄球菌感染中發(fā)揮重要作用，凡有中性粒細胞數(shù)量減少或功能缺損者易發(fā)生葡萄球菌感染。人體內(nèi)置留異物如各種導管、起搏器、人造血管等均為感染誘因。金葡菌產(chǎn)生的酶與致病關系密切，血漿凝固酶可阻礙吞噬細胞對細菌的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成；透明質(zhì)酸酶可使感染擴散；溶脂酶有利于細菌侵入皮膚和皮下組織；過氧化酶有保護細菌免受吞噬的作用。4水樣腹瀉也與此毒素有關；殺白細胞素（pv）能殺死白細胞和巨噬細胞或破壞其功能，使細菌被吞噬后仍能在細胞內(nèi)生長繁殖；腸毒素可引起嘔吐和腹型天皰瘡等癥狀；產(chǎn)熱疹毒素產(chǎn)生猩紅熱樣皮疹；中毒性休克綜合征毒素-1（tsst-1）與中毒性休克綜合征（tss）的產(chǎn)生有關。此外細菌的細胞結(jié)構(gòu)與疾病aiggfcfc用；某些金葡菌有莢膜，可使金葡菌毒力增強，也能促使抗莢膜抗體的產(chǎn)生。β-內(nèi)酰胺酶。這種耐藥性由質(zhì)粒控制，可以傳代，并可經(jīng)噬菌體的傳導將耐藥基因傳遞給敏感細菌。90%以上的金葡菌含有這種酶，對多種青霉素g，氨芐青霉素、羧芐青霉素、苯咪唑組青霉素及阿莫西素的滅活酶。②耐甲氧苯青霉素金葡菌（methicillinresistants.aureus,mrsa）。mrsaβ-素結(jié)合蛋白(pbp2apbp2）的產(chǎn)生有關。mrsaβ-內(nèi)酰胺抗生素耐藥，包類抗生素（如鏈霉素）抗生素（如慶大霉素、奈替米星等）對β-內(nèi)酰胺類藥物的耐受性在體外特征為，對一般殺菌性抗生素的致死活性耐對萬古霉素也可呈耐受現(xiàn)象。大多數(shù)表葡菌在醫(yī)院獲得，對抗生素的耐藥程度及變異性比金葡菌大，其耐藥譜與金葡菌相仿。表葡菌抗菌藥對耐甲氧苯的葡萄球菌有效，但單獨使用這類藥物也易產(chǎn)生耐藥性?！九R床表現(xiàn)】皮膚軟組織感染 引起皮膚和軟組織感染的細菌主要是金葡菌，少數(shù)情況下表葡菌也可成為致病菌。主要表現(xiàn)為毛囊炎、痔、癰、膿皰、膿皰瘡、天皰瘡、外炎、傷口感染、燙傷樣皮膚綜合征、麥粒腫、褥瘡感染、海綿竇栓塞及肛門周圍腫等。毛囊炎為葡萄球菌的表淺感染，表現(xiàn)為小的紅斑結(jié)節(jié)，不侵入周圍皮膚和部組織。較廣泛的侵襲毛囊或皮脂腺，并波及皮下組織的感染，則可為痔，常見于面頸部、腋下，臀部及大腿等部位。癰多見于頸后及背上部，為紅腫及疼痛多竇道排膿的巨大硬結(jié)。癰可引起發(fā)熱、白細胞增多、劇痛、出汗等。常伴有菌血癥。新生兒易患皮膚膿皰。主要為遍及全身的大皰者，稱天皰瘡。皮損為水皰，破后有膿液滲出及痂蓋形成者，稱膿皰瘡。葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征（staphylococcalscaldedskinsyndrome，ssss）5ssss病原菌。敗血癥 葡萄球菌是引起敗血癥的常見病原菌，其中仍以金葡菌為多，表葡菌在醫(yī)院內(nèi)感染者也不少見，甚至有時多于金葡菌。表葡菌敗血癥多發(fā)生于有嚴重發(fā)病的病人，也多見于新生兒。病原菌入侵途徑主要為皮膚，患者發(fā)生敗血癥前有皮膚感染病灶，擠壓皮膚炎癥或膿啞，尤其在血供豐富部位，使局部防御功能壞后尤然；少數(shù)患者原發(fā)病灶可能為肺炎、骨髓炎或為尿路感染等；也可能為醫(yī)性感染，細菌經(jīng)靜脈輸液管直接進入血流。臨床表現(xiàn)為急驟起病，寒戰(zhàn)、高熱、身不適、頭痛、心動過速、呼吸急促、出汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等嚴重毒癥癥狀，重者可出現(xiàn)中毒性腦病，約5%～20%患者可發(fā)生中毒性休克。皮疹形態(tài)多樣，以瘀點、蕁麻疹為多，偶可見猩紅熱樣皮疹。部分病例關節(jié)癥狀明顯，多見大關節(jié)有疼痛和行動受限，也有呈化膿性關節(jié)炎者。易發(fā)生遷徙灶化膿病灶，常為皮下軟組織膿腫、肺炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎、肝膿腫、腦膜炎等。中毒性休克綜合征（toxicshocksyndrome,tss） tss為一個多系統(tǒng)疾患tsst-1bctss。臨床主要表現(xiàn)為高熱，彌漫性紅斑皮疹，且于1～2多見于青年婦女，用于宮塞者更多；但絕經(jīng)婦女、男性及兒童均可發(fā)生。tss3%，常發(fā)生于頑固性休克或成人呼吸窘迫綜合征（ards）的患者。心內(nèi)膜炎 是葡萄球菌敗血癥主要并發(fā)癥之一；也可為裝置人工心瓣膜后，胸創(chuàng)口感染所致；上述手術后因?qū)?、拔牙等所致暫時菌血癥可引起心內(nèi)膜炎；靜補液或靜脈注射毒品也可發(fā)生此病。感染常侵犯主動脈瓣及二尖瓣，注射毒品者累及三尖瓣。典型葡萄球菌心內(nèi)膜炎是一急性過程，有高熱、寒戰(zhàn)、進行性貧血毒血癥征象。原心臟正?；颊咴缙诳蔁o雜音，在病程中出現(xiàn)病理性雜音；原有雜者，病程中雜音可有明顯變化。皮膚、粘膜瘀點及腎、腦栓塞現(xiàn)象較草綠色鏈球所致者少。早期即可有心功能不全。遷徙性病灶多見，可有腎、腦、肺的化膿感染。表葡菌多發(fā)生于人工心瓣膜術后或有病變的心臟患者。多呈亞急性經(jīng)過。肺炎主要是金葡菌所致。多發(fā)生于病毒性肺炎（如麻疹、流感）窘迫現(xiàn)象。腦膜炎 葡萄球菌腦膜炎常繼發(fā)于敗血癥病程中，也可由遠處病灶經(jīng)血行播散而來，顱腦外傷及手術、穿刺等原因直接引起，或由頭面部感染、中耳炎直接蔓所致。多見于2歲以下兒童。臨床表現(xiàn)與其它化膿性腦膜炎相似。骨及關節(jié)感染 金葡菌骨髓炎一般繼發(fā)于外傷，也可為血源性感染，以小腿部為多。椎骨骨髓炎成人較多，局部疼痛可能為唯一癥狀或伴有低燒。金葡菌關節(jié)局部紅、腫、熱、痛明顯。腸炎 金葡菌產(chǎn)生的腸毒素可引起食物中毒；或廣譜抗菌藥物應用后產(chǎn)生菌交替性腸炎，目前此類感染較少見。表現(xiàn)，也可侵犯上尿路。肝膿腫 多為血源感染，是敗血癥遷徙性膿腫常見部位。常為多發(fā)性膿腫。其他 葡萄球菌尚可引起腎周膿腫、腎皮質(zhì)膿腫及脾膿腫等，但屬少見。【實驗室檢查】血象 葡萄球菌感染時，白細胞一般均增高，中性粒細胞增多；敗血癥時白細胞總數(shù)常為（1.0～3.0）×109/l之間，出現(xiàn)明顯核左移及細胞內(nèi)中毒顆粒。病原學檢查 可取病變局部的分泌物、排泄物、膿液、痰、腦脊液等處取標本涂片革蘭染色鏡檢或培養(yǎng)找細菌。血、骨髓培養(yǎng)查病菌是確診的重要依據(jù)。凡疑敗血癥和心內(nèi)膜炎者應在用抗菌藥前取血3～4次進行培養(yǎng)，每次間隔1/2～1小時；已用抗菌藥者在高熱時采血。取血量要多，最好棄血清留血塊作培養(yǎng)，所分的細菌應保留作藥敏試驗及血清殺菌試驗。其他 血清磷壁酸抗體及dic的檢測。【診斷】葡萄球菌感染的診斷，主要根據(jù)各不同部位感染的臨床表現(xiàn)及上述實驗室檢查。同時，機體免疫狀態(tài)，有無原發(fā)病及誘因等對診斷也有一定參考價值，確診為在病變部位或血、骨髓中檢出病原菌為依據(jù)。一般皮膚軟組織感染所致、癰、膿皰瘡、毛囊炎、麥粒腫容易辨認，不會造成誤診。敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、尿路感染等與其它細菌所致者難以鑒別，診斷的確立有賴于病原菌的發(fā)現(xiàn)?！局委煛恳话阒委?根據(jù)病情休息，注意營養(yǎng)，重視提高機體免疫功能，加強護理，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡情況，保護心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，救感染性休克?？砂葱枰斞?、血漿、白蛋白等。腎上腺皮質(zhì)激素需小心慎用。病灶處理 化膿病灶無論原發(fā)或繼發(fā)的遷徙病灶，均應及時充分引流。在當抗菌藥物應用下可穿刺引流或外科切開引流，肺膿腫可考慮體位引流。病原治療 及時診斷，及早選用恰當抗菌藥物，是治療葡萄球菌感染成功關鍵?？咕幬锏倪x擇應根據(jù)病原菌對藥物的敏感情況，及各種不同類型感染而定。g90%以上金葡菌產(chǎn)生此種酶，古霉素或紅霉素、林可霉素、克林霉素等。耐甲氧西林金葡菌（mrsa）感染最好選用萬古霉素（30mg/kg2～3次靜脈滴注）βmrsa凝固酶陰性葡萄球菌感染表葡菌對多種抗菌藥耐藥、一般應按藥敏結(jié)果選β敏感，一般可采用sd-tmp等治療。mrcns株者可用萬古霉素治療。嚴重感染如敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺部感染、骨關節(jié)感染，可選用苯唑青霉素，氯苯唑青霉素、頭孢噻吩、頭孢孟多等。mrsa萬古霉素，靜脈給藥。氨基糖苷類、利福平、磷霉素、林可霉素及氯林可霉素等可作為聯(lián)合用藥。療程宜長。腦膜炎患者可選用耐酶