左洛復(fù)認(rèn)知障礙專家講座

抑郁癥與認(rèn)知障礙

——從神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制到臨床實踐左洛復(fù)認(rèn)知障礙第1頁綱領(lǐng)抑郁癥與認(rèn)知障礙抑郁癥認(rèn)知障礙機(jī)制抑郁癥認(rèn)知障礙治療左洛復(fù)認(rèn)知障礙第2頁

抑郁癥九大癥狀包含認(rèn)知功效障礙

2.Stahl精神藥理學(xué)精要(第3版)1.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition(DSM-5).AmericanPsychiatricAssociationRoseEJ研究認(rèn)為，抑郁癥認(rèn)知障礙表現(xiàn)在以下幾個方面3：執(zhí)行能力、注意力、記憶力、精神運動性行為改變(激越或遲滯)、信息處理3.RoseEJ,EbmeierKP.JAffectDisord.Feb;90(2-3):149-61DSM-5重度抑郁發(fā)作癥狀維度1,2抑郁情緒情感冷淡/興趣喪失疲乏精神運動睡眠紊亂執(zhí)行功效異常自殺觀念體重/食欲改變無價值感罪責(zé)感左洛復(fù)認(rèn)知障礙第3頁抑郁癥認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)執(zhí)行功效——控制、整合認(rèn)知行為能力受損1抑郁癥患者學(xué)習(xí)規(guī)律、歸納規(guī)律能力減退,無法像健康人一樣進(jìn)行有效而快速邏輯判斷執(zhí)行功效是反應(yīng)抑郁癥病情嚴(yán)重程度指標(biāo)之一，執(zhí)行功效缺損可能是抑郁癥獨立癥狀注意力——注意力集中困難、不能持久，注意力固定于病態(tài)觀念或妄想1執(zhí)行復(fù)雜注意搜尋時,抑郁癥患者選擇性注意反應(yīng)時間比正常組延長記憶力——受注意和情感影響，表現(xiàn)為短時記憶和瞬間記憶力下降,自由聯(lián)想、粗質(zhì)回想和再認(rèn)困難1抑郁程度與信息加工過程中再認(rèn)和粗質(zhì)回想缺點程度相關(guān)蘇暉,江開達(dá).抑郁癥認(rèn)知功效障礙.上海精神醫(yī)學(xué).;18(4):244-45左洛復(fù)認(rèn)知障礙第4頁抑郁癥認(rèn)知障礙發(fā)生率高JClinPsychiatry;74[suppl2]:14-1894%抑郁癥患者在發(fā)作期出現(xiàn)認(rèn)知癥狀左洛復(fù)認(rèn)知障礙第5頁抑郁癥認(rèn)知障礙影響患者社會功效恢復(fù)1.Neuropsychopharmacology(),1-11即便抑郁癥狀好轉(zhuǎn)了，認(rèn)知問題可能連續(xù)存在，造成患者處理事務(wù)能力受損，回到原工作崗位可能性降低1認(rèn)知功效改進(jìn)常晚于其它抑郁癥狀改進(jìn)抑郁癥認(rèn)知障礙包括感知、思維、執(zhí)行、注意、記憶等多方面，所以，改進(jìn)認(rèn)知功效可大大提升抑郁癥患者遠(yuǎn)期社會功效恢復(fù)22.田秀麗,國際精神病學(xué)雜志;39(3):159-161左洛復(fù)認(rèn)知障礙第6頁綱領(lǐng)抑郁癥與認(rèn)知障礙抑郁癥認(rèn)知障礙機(jī)制抑郁癥認(rèn)知障礙治療左洛復(fù)認(rèn)知障礙第7頁單胺假說：抑郁癥九大癥狀與

三種單胺神經(jīng)遞質(zhì)功效紊亂相關(guān)ThaseMEetal.Choosingmedicationsfortreatment-resistantdepressionbasedonmechanismofaction.JClinPsychiatry.Jun;76(6):720-7腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)（VMPFC）；下丘腦（Hy）；伏隔核（NA）；前額葉皮質(zhì)（PFC）；背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）

抑郁癥狀5-HTNEDA相關(guān)腦區(qū)抑郁心境杏仁核、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)冷淡/興趣缺失下丘腦、伏隔核、前額葉皮質(zhì)睡眠紊亂基底前腦、下丘腦、前額葉皮質(zhì)、丘腦疲勞下丘腦、伏隔核、前額葉皮質(zhì)、脊髓、紋狀體執(zhí)行功效障礙背外側(cè)前額葉皮質(zhì)精神運動性激越/遲滯小腦、伏隔核、前額葉皮質(zhì)、紋狀體體重/食欲改變下丘腦自殺觀念杏仁核、前額葉皮質(zhì)、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)罪惡/無價值感杏仁核、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)認(rèn)知功效障礙左洛復(fù)認(rèn)知障礙第8頁執(zhí)行功效、注意力與DA和NE相關(guān)1.Stahl精神藥理學(xué)精要(第3版)

執(zhí)行功效受損（包含注意力集中困難）可能與背外側(cè)前額葉信息處理能力不足或

缺點相關(guān)，

背外側(cè)前額皮質(zhì)接收來自DA和NA能神經(jīng)元主要調(diào)整纖維投射1

執(zhí)行功效受損定位在背外側(cè)前額皮質(zhì)，主要接收DA和NE調(diào)整1所以，使用調(diào)整DA能和NA能神經(jīng)元藥品可改進(jìn)執(zhí)行功效受損癥狀背外側(cè)前額皮質(zhì)左洛復(fù)認(rèn)知障礙第9頁精神運動激越或遲滯與DA、5-HT、NE相關(guān)1.Stahl精神藥理學(xué)精要(第3版)精神運動癥狀(激越或遲滯)受損定位多個腦區(qū)，主要接收DA、5-HT、NE調(diào)整精神運動癥狀(激越或遲滯)與紋狀體（接收DA、5-HT調(diào)整）中運動環(huán)路相關(guān)，也與前額皮質(zhì)（

接收DA、5-HT、NE調(diào)整）中運動環(huán)路相關(guān)，而且可繼發(fā)與小腦（接收DA、5-HT調(diào)整）相關(guān)。前額皮質(zhì)紋狀體小腦左洛復(fù)認(rèn)知障礙第10頁

記憶力與DA相關(guān)

MatsumotoM,etal.Neuron.Sep4;79(5):1011-24新近發(fā)表于《神經(jīng)元》研究認(rèn)為：DA不但會影響機(jī)體活動機(jī)能，且對于記憶力一樣發(fā)揮著主要作用

日本京都大學(xué)科學(xué)家用獼猴開展了一項試驗：讓獼猴注視目標(biāo)圖形，然后讓其從一組圖形中選出目標(biāo)圖形，假如選對就給其獎勵觀察發(fā)覺：給獼猴展示目標(biāo)圖形，因為會聯(lián)想到獎勵，它腦內(nèi)分泌DA神經(jīng)細(xì)胞活動會增強(qiáng)，而提醒無關(guān)圖形時，則沒有改變，且這類與記憶力相關(guān)聯(lián)神經(jīng)元活動增強(qiáng)只在大腦特定部位出現(xiàn)研究認(rèn)為，提升行動欲望及提升記憶力DA神經(jīng)細(xì)胞分布在腦內(nèi)不一樣區(qū)域左洛復(fù)認(rèn)知障礙第11頁ThaseMEetal.Choosingmedicationsfortreatment-resistantdepressionbasedonmechanismofaction.JClinPsychiatry.Jun;76(6):720-7最新敘述：

從抗抑郁藥作用機(jī)制看難治性抑郁“破解之道”

一些抗抑郁藥對DA能作用強(qiáng)于

其它藥品在傳統(tǒng)抗抑郁藥中，單胺氧化酶抑制劑

（MAOIs）多巴胺能效應(yīng)最強(qiáng)，因為

這類藥品可降低突觸DA降解

在SSRIs類藥品中，舍曲林在高劑量下

可抑制DA能再攝取

在SNRIs類藥品中，文拉法辛在高劑量

下含有輕度DA能效應(yīng)在新型抗抑郁藥中，安非他酮多巴胺

能效應(yīng)最強(qiáng)，但PET成像卻顯示該藥

多巴胺效應(yīng)相對比較溫和臨床精神病學(xué)雜志影響因子：5.498左洛復(fù)認(rèn)知障礙第12頁SSRI中，左洛復(fù)對DA再攝取含有抑制作用

DA：多巴胺Stahl精神藥理學(xué)精要(第3版)左洛復(fù)認(rèn)知障礙第13頁左洛復(fù)對DA再攝取抑制作用強(qiáng)于其它抗抑郁藥

1.Bolden-Watson&Richelson.LifeSci.1993;52(12):1023-1029.不一樣抗抑郁藥對DA再攝取抑制作用比較1與DA受體親和力(1/Ki×100)*拮抗5-HT引發(fā)催乳素水平升高不影響注意力改進(jìn)認(rèn)知功效增加突觸間隙DA水平2舍曲林阿米替林丙咪嗪氟西汀帕羅西汀奈法唑酮*Ki值反應(yīng)受體親和力，

Ki值越低，1／Ki值越高，親和力越強(qiáng)2.Stahl精神藥理學(xué)精要(第3版)左洛復(fù)認(rèn)知障礙第14頁Sigma-1受體調(diào)整DA神經(jīng)元功效Sigma-1受體調(diào)整DA神經(jīng)元功效1Waterhouse研究認(rèn)為：sigma-1受體與記憶力、學(xué)習(xí)親密相關(guān)2Sigma-1受體激動劑可改進(jìn)認(rèn)知功效Guitart研究認(rèn)為：sigma-1受體激動劑對改進(jìn)記憶力、學(xué)習(xí)能力等有主要作用3所以，含有Sigma-1受體激動作用抗抑郁藥可改進(jìn)抑郁癥患者認(rèn)知功效與認(rèn)知功效相關(guān)其它作用機(jī)制（一）sigma-1是近年來研究較多與認(rèn)知功效親密相關(guān)受體1.Aperspectiveonthenewmechanismofantidepressants:neuritogenesisthroughsigma-1receptors.Pharmacopsychiatry.Nov;37Suppl3:S208-132.WaterhouseRN,ChangRC,AtueheneN,etal.Synapse.Jul;61(7):540-63.XavierGuitart.Psychopharmacology()174:301–3194.NaritaN,,etal.EurJPharmacol.1996Jun20;307(1):117-9左洛復(fù)與Sigma-1受體有較高親和力對sigma-1受體Ki值(nm)氟伏沙明舍曲林氟西汀西酞普蘭帕羅西汀不一樣抗抑郁藥對sigma-1受體Ki*值比較4*Ki值反應(yīng)受體親和力，

Ki值越低，親和力越強(qiáng)左洛復(fù)認(rèn)知障礙第15頁抗膽堿作用對認(rèn)知功效損害抗組胺作用對認(rèn)知功效損害中樞膽堿能系統(tǒng)在認(rèn)知功效方面發(fā)揮著主要作用1Ancelin等研究顯示：使用抗膽堿藥品老年人認(rèn)知功效顯著受損2組胺受體拮抗劑可造成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用1左洛復(fù)無抗膽堿作用，

不對患者認(rèn)知功效產(chǎn)生負(fù)面影響左洛復(fù)與組胺受體親和力弱4，鎮(zhèn)靜作用較輕，對患者認(rèn)知功效產(chǎn)生影響小與認(rèn)知功效相關(guān)其它作用機(jī)制（二）SSRIs抗膽堿作用比較3SSRIs抗膽堿作用舍曲林0氟西汀0西酞普蘭0艾司西酞普蘭0氟伏沙明0/+帕羅西汀+3.BiringerE,etal.CurrentPsychiatryReviews,,Vol.5,No.31.1.Stahl精神藥理學(xué)精要(第3版)2.AncelinML,etal.BMJ.;332(7539):455-459.4.左洛復(fù)漢字說明書.SSRIs鎮(zhèn)靜作用比較3SSRIs抗膽堿作用艾司西酞普蘭（0）舍曲林（+）氟西?。?）西酞普蘭（+）氟伏沙明+帕羅西汀+由弱到強(qiáng)：0＜（+）＜+左洛復(fù)認(rèn)知障礙第16頁綱領(lǐng)抑郁癥與認(rèn)知障礙抑郁癥認(rèn)知障礙機(jī)制抑郁癥認(rèn)知障礙治療左洛復(fù)認(rèn)知障礙第17頁左洛復(fù)改進(jìn)抑郁患者執(zhí)行功效

顯著優(yōu)于帕羅西汀路亞州等,精神醫(yī)學(xué)雜志;23(5):330-333左洛復(fù)治療前后WCST測驗成績帕羅西汀治療前后WCST測驗成績WCST測驗成績WCST測驗成績*P<0.05,**P<0.01vs治療前*******研究結(jié)果：威斯康星卡片分類測驗(WCST)中分類個數(shù),

左洛復(fù)組(0.9±1.0)>帕羅西汀組(0.2±0.6),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)提醒：左洛復(fù)改進(jìn)執(zhí)行功效增幅顯著優(yōu)于帕羅西汀*P<0.05,**P<0.01vs治療前**左洛復(fù)認(rèn)知障礙第18頁最新系統(tǒng)綜述和meta分析：

左洛復(fù)改進(jìn)精神運動顯著優(yōu)于氟西汀

RosenblatJD,etal.IntJNeuropsychopharmacol.Jul25使用數(shù)字符號試驗檢驗（DSST）兩項頭對頭研究meta分析結(jié)果：舍曲林改進(jìn)精神運動速度顯著優(yōu)于氟西汀標(biāo)準(zhǔn)化均差（IV法，隨機(jī)，95%CI）有利于舍曲林有利于氟西汀研究Finkel1999舍曲林VS.氟西汀Newhouse舍曲林VS.氟西汀舍曲林平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差總分氟西汀平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差總分加權(quán)5114.1277.915.63802.715.63804312.92021.8%78.2%0.58[-0.01,1.17]0.33[0.02,0.64]總分(95%CI)107100100%0.38[0.11,0.66]異質(zhì)性檢驗：左洛復(fù)認(rèn)知障礙第19頁左洛復(fù)顯著恢復(fù)抑郁癥患者社會功效LoweB,etal.JAffectDisord.Aug;87(2-3):271-9.患者百分比左洛復(fù)顯著提升了能夠工作患者百分比對1788例抑郁患者使用左洛復(fù)12周開放研究左洛