肺結(jié)核專題知識宣講專家講座

pulmonarytuberculosis

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

李莉肺結(jié)核肺結(jié)核專題知識宣講第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握原發(fā)綜合征、肺結(jié)核分型、肺結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)、慣用藥品作用與副作用和大咯血處理熟悉結(jié)核傳輸路徑、臨床表現(xiàn)、特異性檢驗(yàn)、預(yù)防了解結(jié)核菌特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制和健康教育肺結(jié)核專題知識宣講第2頁概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床類型試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療關(guān)鍵點(diǎn)治療關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理肺結(jié)核專題知識宣講第3頁

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引發(fā)慢性傳染病，以肺結(jié)核最常見，排菌者是主要傳染源。肺結(jié)核專題知識宣講第4頁２０世紀(jì)６０年代：控制1985年來，全球結(jié)核病疫情呈逐步上升趨勢，再次成為世界嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題世界衛(wèi)生組織宣告:全世界已處于結(jié)核病緊急狀態(tài)（１９９３）肺結(jié)核專題知識宣講第5頁我國情況高患病者523/10萬(593萬／年)高耐藥者初治耐藥28.1％繼發(fā)耐藥41％高死亡者21/10萬(25萬／年)帶菌者134/10萬人肺結(jié)核專題知識宣講第6頁病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌（分支桿菌）分四型：人型、牛型、非洲型和鼠型。有以下特點(diǎn)。１、抗酸性2、生長遲緩3、對外界抵抗力較強(qiáng)潮濕環(huán)境生存5個(gè)月。但烈日爆曬2小時(shí)或70%酒精消毒2分鐘或煮沸1分鐘均能被殺滅。最簡單滅菌方法是痰吐在紙上直接燒掉。

4、三種成份生物活性

5、耐藥性類脂質(zhì)—結(jié)核結(jié)節(jié)蛋白質(zhì)—過敏反應(yīng)多糖類—免疫反應(yīng)肺結(jié)核專題知識宣講第7頁病因和發(fā)病機(jī)制感染路徑人體反應(yīng)性呼吸道（主）消化道皮膚、泌尿、生殖道傳染免疫力變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象肺結(jié)核專題知識宣講第8頁原發(fā)感染：原發(fā)綜合征繼發(fā)感染：基本病理改變：滲出、增生、干酪病因和發(fā)病機(jī)制肺結(jié)核專題知識宣講第9頁臨床表現(xiàn)癥狀1、全身癥狀起病遲緩，常有低熱（午后）、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降、婦女月經(jīng)不調(diào)等自主神經(jīng)功效紊亂癥狀。2、咳嗽（干咳）、咯血（少許、屢次或大咯血；咯血與病變嚴(yán)重程度不一定成正比；咯血后連續(xù)高熱常提醒病灶播散）、胸痛（多見于結(jié)核性胸膜炎）、呼吸困難。肺結(jié)核專題知識宣講第10頁早期無顯著體征，出現(xiàn)顯著體征提醒病變范圍較大。病變范圍較大時(shí)，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音，可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕羅音。廣泛肺纖維化或胸膜增厚者，患側(cè)胸廓下陷，肋間變窄，可有氣管、縱隔向患側(cè)移位。結(jié)核性胸膜炎早期有不足胸膜摩擦音，以后出現(xiàn)胸腔積液體征。體征肺結(jié)核專題知識宣講第11頁并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病、腦結(jié)核、心包結(jié)核、骨結(jié)核臨床表現(xiàn)肺結(jié)核專題知識宣講第12頁肺結(jié)核類型原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）：原發(fā)綜合征血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ）：最常見慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ）結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ）肺結(jié)核專題知識宣講第13頁肺結(jié)核專題知識宣講第14頁肺結(jié)核專題知識宣講第15頁肺結(jié)核專題知識宣講第16頁肺結(jié)核專題知識宣講第17頁肺結(jié)核專題知識宣講第18頁胸腔積液肺結(jié)核專題知識宣講第19頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血常規(guī)：多無異常，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)貧血、血沉加速。結(jié)核菌檢驗(yàn)：是診療肺結(jié)核主要依據(jù)，也是評價(jià)療效、隨訪病情主要指標(biāo)。X線檢驗(yàn)：是最慣用方法，可判斷病變部位、范圍和性質(zhì)，也是肺結(jié)核臨床分型主要依據(jù)。結(jié)核菌素試驗(yàn)：OT、PPD

部位：左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射

時(shí)間：48~72小時(shí)肺結(jié)核專題知識宣講第20頁Tuberculinskintest(TST)PPD--purifiedproteinderivativeTheonlywaytoidentifylatentinfection0.1mlPPD(5IU)injectVolarsurfaceoftheforearm48-72hours肺結(jié)核專題知識宣講第21頁試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)：

范圍：皮膚硬結(jié)直徑結(jié)果：小于5㎜——陰性5~9㎜——弱陽性10~19㎜——陽性20㎜以上或局部有水泡、壞死陰性說明：1）沒有結(jié)核菌感染2）初染結(jié)核菌4~8周3）免疫功效低下或受抑制：腫瘤、重癥結(jié)核、HIV感染、麻疹、百日咳、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。4）使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等。5）效價(jià)低或配制時(shí)間長。肺結(jié)核專題知識宣講第22頁診療關(guān)鍵點(diǎn)結(jié)核類型病變范圍和空洞部位痰菌檢驗(yàn)活動性及轉(zhuǎn)歸浸潤型肺結(jié)核上0中（—）涂（+）進(jìn)展期右側(cè)肺結(jié)核專題知識宣講第23頁進(jìn)展期:新發(fā)覺活動性病變;病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收；空洞閉合或縮??；痰菌轉(zhuǎn)陰。穩(wěn)定時(shí)：病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性達(dá)6月以上。有空洞，陰性一年以上。肺結(jié)核專題知識宣講第24頁治療肺結(jié)核專題知識宣講第25頁

化療藥品肺結(jié)核專題知識宣講第26頁化療藥品----分類吞噬細(xì)胞結(jié)核菌全殺菌劑肺結(jié)核專題知識宣講第27頁化療藥品----分類殺菌藥品----血液中（包含巨嗜細(xì)胞內(nèi)）藥品濃度在常規(guī)劑量下，到達(dá)試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）十倍以上。抑菌藥品----<10MIC肺結(jié)核專題知識宣講第28頁化學(xué)藥品----分類全殺菌殺菌劑殺菌藥品半殺菌

滅菌劑抑菌藥品異煙肼吡嗪酰胺利福平乙胺丁醇......肺結(jié)核專題知識宣講第29頁化學(xué)藥品----分類一線藥品異煙肼(H.INH)利福平(R.RFP)吡嗪酰胺(Z.PZA)鏈霉素(S.SM)乙胺丁醇(E.EMB)二線藥品對氨水楊酸(P.PAS)氨硫脲卷曲霉素卡那霉素紫霉素乙硫異煙胺及丙硫異煙胺環(huán)絲氨酸肺結(jié)核專題知識宣講第30頁化療標(biāo)準(zhǔn)早期聯(lián)用適量規(guī)律全程肺結(jié)核專題知識宣講第31頁肺結(jié)核專題知識宣講第32頁INHRFPPZASMABCD快速繁殖菌間斷繁殖菌遲緩繁殖菌完全休眠菌1）依據(jù)不一樣菌群殺均作用進(jìn)行組合肺結(jié)核專題知識宣講第33頁化療標(biāo)準(zhǔn)--早期A型菌群B型菌群C型菌群肺結(jié)核專題知識宣講第34頁化療標(biāo)準(zhǔn)--聯(lián)用1g干酪灶中，有105~1010條結(jié)核菌1/105~106對異煙肼或鏈霉素耐藥1/1011對異煙肼和鏈霉素同時(shí)耐藥肺結(jié)核專題知識宣講第35頁化療標(biāo)準(zhǔn)--適量MIC10倍以上，才有殺菌效果！肺結(jié)核專題知識宣講第36頁

早期：組織未破壞、血運(yùn)障礙小、包膜未形成,TB菌代謝旺盛適量：提升血液組織濃度聯(lián)合：預(yù)防耐藥、一個(gè)耐藥4％，二種耐藥少見規(guī)律：預(yù)防結(jié)核菌再度復(fù)發(fā)全程：防復(fù)發(fā)肺結(jié)核專題知識宣講第37頁治療2、慣用藥品：INH、RFP、PZA、SM、EMB、PAS。3、化療方法1）兩階段療法：強(qiáng)化階段（2個(gè)或2個(gè)以上殺菌劑）和鞏固階段。2）間歇療法4、化療方案1）長程化療：12~18個(gè)月，2HSP/10HP、2HSE/10H3E32）短程化療：6~9個(gè)月，2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3肺結(jié)核專題知識宣講第38頁殺菌藥品異煙肼：在治療頭幾天即可殺死90％細(xì)菌，它對代謝活躍、連續(xù)生長細(xì)菌最為有效。利福平：可殺死異煙肼不能殺死半休眠菌。吡嗪酰胺：可殺死細(xì)胞內(nèi)（如巨噬細(xì)胞內(nèi)）酸性環(huán)境中細(xì)菌。肺結(jié)核專題知識宣講第39頁2.滅菌作用

滅菌作用就是殺死全部細(xì)菌，而耐藥菌株是最難被殺死。殺死全部細(xì)菌目標(biāo)在于預(yù)防復(fù)發(fā)。利福平＋吡嗪酰胺，使短程化療成為可能肺結(jié)核專題知識宣講第40頁.INHRFPPZASMABCDINHRFP免疫免疫強(qiáng)化期鞏固期不一樣藥品組合殺菌作用示意圖肺結(jié)核專題知識宣講第41頁3.耐藥性預(yù)防從未接觸過抗結(jié)核藥品菌群中會有少許自然發(fā)生耐藥變異菌株。

耐藥變異菌株產(chǎn)生①不正確抗結(jié)核藥品組合；②抗結(jié)核藥品治療不合理應(yīng)用。異煙肼和利福平在預(yù)防細(xì)菌對其它藥品產(chǎn)生耐藥方面是最有效，鏈霉素和乙胺丁醇略微遜色。肺結(jié)核專題知識宣講第42頁治療對癥處理1、毒性癥狀：普通不需特殊處理。嚴(yán)重毒性癥狀（高熱）時(shí)，如Ⅱ型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、心包炎等可在抗結(jié)核藥基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素。2、咯血1）小量咯血：平靜休息，做好心理護(hù)理，消除擔(dān)心情緒，必要時(shí)給予小量鎮(zhèn)靜劑（安定），禁用嗎啡。2）大量咯血：3）咯血窒息：手術(shù)治療肺結(jié)核專題知識宣講第43頁大咯血搶救與配合專員護(hù)理：口腔清潔、心理護(hù)理、鎮(zhèn)靜休息與臥位：臥床休息、患側(cè)臥位保持呼吸道通暢：咯、拍、吸飲食護(hù)理：禁食（進(jìn)食溫、涼、粗纖維飲食）監(jiān)測病情：咯血、ＶＳ、意識、窒息先兆窒息搶救用藥護(hù)理：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥器械、介入、手術(shù)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理肺結(jié)核專題知識宣講第44頁咯血窒息原因大量血液阻塞呼吸道病人體弱，咳嗽反射差病人擔(dān)心誘發(fā)喉頭水腫咯血窒息先兆：突然煩躁不安、胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗?？┭舷⑻幚肀３趾粑劳〞常侯^低腳高４５°俯臥位，頭偏向一側(cè)；快速去除口鼻腔分泌物（拍、扣、吸）；氣管切開。建立靜脈通道，確保藥品進(jìn)入吸氧，必要時(shí)呼吸興奮劑應(yīng)用肺結(jié)核專題知識宣講第45頁

護(hù)理診療1、知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療與預(yù)防知識2、焦慮3、體溫異常4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量5、氣體交換受損6、潛在并發(fā)癥：咯血7、活動無耐力肺結(jié)核專題知識宣講第46頁知識缺乏護(hù)理辦法評定：對疾病及治療認(rèn)識程度和接收知識能力。休息與活動活動期應(yīng)臥床休息；恢復(fù)期可增加戶外活動；輕癥注意勞逸結(jié)合；良好心理狀態(tài)。用藥護(hù)理預(yù)防知識指導(dǎo)肺結(jié)核專題知識宣講第47頁預(yù)防控制傳染原：主要傳染原是結(jié)核病人，尤其時(shí)痰菌陽性者。接收合理化療2~3周后，結(jié)核菌傳染力顯著下降，堅(jiān)持規(guī)則治療幾乎100%可獲治愈。切斷傳染路徑：卡介苗接種預(yù)防性化療肺結(jié)核專題知識宣講第48頁謝謝肺結(jié)核專題知識宣講第49頁1.確診肺結(jié)核主要依據(jù)是

。2.

是發(fā)覺肺結(jié)核主要方法，也是肺結(jié)核分型主要依據(jù)，可對病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及治療效果做出判斷，并有利于判別診療。3.OT試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為

、

、

和

。4.肺結(jié)核分

、

、

、

和

。5．

是臨床上最常見類型，也是