腦小血管病共識

解讀”中國腦小血管病診治共識”安徽醫(yī)科大學第一從屬醫(yī)院孫中武腦小血管病共識第1頁背景腦小血管病（cerebralsmallvesseldisease，CSVD）作為常見腦血管疾病，臨床表現(xiàn)復雜，輕易造成診治混亂。神經(jīng)影像學技術(shù)快速發(fā)展，對CSVD臨床、診療和治療等方面認識有了顯著提升，診療率顯著增加。為了進行規(guī)范化診療和治療，經(jīng)教授屢次討論，達成此共識。中華神經(jīng)科雜志，，48（10）：838-844腦小血管病共識第2頁定義CSVD指因為各種原因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所造成一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。腦小血管病共識第3頁病因

年紀

小動脈硬化/年紀和血管危險原因相關(guān)性小血管病糖尿病

高血壓

散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病其它遺傳性小血管病CSVD

炎性或免疫介導性小血管病

靜脈膠原化疾病

其它腦小血管病注：大血管動脈粥樣硬化造成頸部腦血管和顱內(nèi)大血管狹窄也能夠合并年紀相關(guān)或高血壓相關(guān)腦小血管病。腦小血管病共識第4頁流行病學腔隙性梗死腦出血占缺血性腦卒中25%-50%占全部類型腦卒中25%顯著高于西方國家腦小血管病共識第5頁流行病學腦小血管病發(fā)病率與年紀呈正相關(guān)腦小血管病共識第6頁流行病學CSVD引發(fā)腦卒中復發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引發(fā)腦卒中復發(fā)率略低。CSVD3年腦卒中復發(fā)率約為9.6%，其中1/3為腦出血。復發(fā)率腦小血管病共識第7頁高血壓、血管炎癥或遺傳缺點血管內(nèi)皮細胞損傷、平滑肌增生、小血管壁基底膜增厚血管平滑肌細胞丟失和增生、血管壁增厚、血管腔狹窄慢性、進行性局部甚至是彌漫性亞臨床缺血發(fā)病機制慢性腦組織缺血亞臨床缺血不完全性缺血神經(jīng)細胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細胞丟失、軸索損傷此階段沒有臨床癥狀，MRI顯示腦白質(zhì)病變腦小血管病共識第8頁發(fā)病機制內(nèi)皮損傷血管通透應(yīng)增加血管內(nèi)物質(zhì)外滲血管及血管周圍組織損傷腦白質(zhì)病變腦小血管病共識第9頁淀粉樣物質(zhì)沉淀微小動脈瘤形成血管壁損傷發(fā)病機制微出血局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成份滲出顯微鏡下微出血：病灶大小約0.5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀；與高血壓和年紀相關(guān)則多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)和橋腦，與淀粉樣血管病相關(guān)則多分布于大腦和小腦皮質(zhì)區(qū)域腦小血管病共識第10頁發(fā)病機制123局部炎性反應(yīng)血管自動調(diào)整功效喪失腔隙性腦梗死CSVD進展血腦屏障破壞腦血流量下降腔隙性腦梗死：病灶<20mm，發(fā)生在穿通動脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見腦小血管病共識第11頁發(fā)病機制腦白質(zhì)病變微出血腔隙性腦梗死嚴重小血管病變深入進展腦小血管病共識第12頁發(fā)病機制與淀粉樣血管病相關(guān)，多分布在腦葉或小腦半球與高血壓相關(guān)，多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球小血管破裂腦出血腦出血腦小血管病共識第13頁發(fā)病機制腔隙梗死腦出血白質(zhì)病變微出血微梗死CSVD患者含有同時缺血和出血兩種易發(fā)趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不一樣時間段發(fā)生腦小血管病共識第14頁臨床表現(xiàn)CSVD急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙性梗死或者腦實質(zhì)出血同時，患者缺血性腦卒中復發(fā)風險增加，腦出血血腫輕易擴大急性發(fā)作腦小血管病共識第15頁臨床表現(xiàn)慢性CSVD主要依靠神經(jīng)影像學進行診療，突出表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血臨床癥狀缺乏特異性，能夠沒有癥狀嚴重腦白質(zhì)病變能夠引發(fā)認知功效下降（血管性癡呆）、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功效異常等皮質(zhì)下?lián)p害癥狀慢性發(fā)病腦小血管病共識第16頁CSVD認知損害特點腦小血管病所造成認知功效障礙進展遲緩或隱匿，主要表現(xiàn)為注意和執(zhí)行功效障礙，記憶功效受累相對完整。腦小血管病共識第17頁皮質(zhì)下?lián)p害特征皮質(zhì)下?lián)p害主要包含情感障礙、步態(tài)障礙、排尿功效障礙、假性延髓麻痹等，顯著影響患者日常生活能力，使患者生活不能自理，給整個家庭及社會造成沉重負擔。當前步態(tài)異常關(guān)注度最高，主要表現(xiàn)為帕金森樣步態(tài)、額葉步態(tài)、走路不穩(wěn)或無顯著誘因頻繁跌倒。腦小血管病共識第18頁步態(tài)異常本研究小組針對步態(tài)障礙展開了相關(guān)研究并詳細描述SIVD步態(tài)障礙特征：早期可表現(xiàn)為小步步態(tài)、步基增寬，精神失用性步態(tài)，患者轉(zhuǎn)彎時常以一條腿為支點，動作遲緩。伴隨疾病進展，可出現(xiàn)“磁性足”或“凍結(jié)步態(tài)”，表現(xiàn)為起步極其困難，雙足似黏在地面普通難以抬起，一旦開始行走能夠近似正常，但停頓行走或轉(zhuǎn)身后再次出現(xiàn)起步困難，并在平衡、轉(zhuǎn)彎和移動時出現(xiàn)姿勢異常，一些病例伴有顯著錐體外系癥狀，如表情缺乏、姿勢反射缺失、頻繁跌倒，但普通不伴有震顫。我們?nèi)栽诶^續(xù)探索……甘珉慧,孫中武.國際腦血管病雜志,,18(9):687-690腦小血管病共識第19頁影像學檢驗4T1加權(quán)像1235T2加權(quán)像軸位彌散加權(quán)像（DWI）T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）T2加權(quán)梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權(quán)像（SWI）磁共振成像（MRI）最主要腦小血管病共識第20頁影像學檢驗標志性改變新發(fā)皮質(zhì)下小梗死（recentsmallsubcorticalinfarcts）腔隙（lacunes）腦白質(zhì)病變(whitematterlesion，WML)微出血（microbleeds）血管周圍間隙（perivascularspaces）腦萎縮（brainatrophy）CSVDNeuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration.LancetNeurol,,12(8):822-838腦小血管病共識第21頁新發(fā)皮質(zhì)下梗死定義：顯示穿支動脈供血區(qū)新發(fā)腔隙性梗死，引發(fā)相關(guān)臨床癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位能夠超出20mm腦小血管病共識第22頁可能為血管起源腔隙定義：圓形或卵圓形，直徑為3-15mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)。T2-FLAIR也表現(xiàn)為低信號也能夠表現(xiàn)為高信號腦小血管病共識第23頁可能為血管起源白質(zhì)高信號定義：腦白質(zhì)異常信號，病變范圍為大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號，T1呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變嚴重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不一樣。腦小血管病共識第24頁年紀相關(guān)腦白質(zhì)改變量表慣用WML人工閱片定性或半定量分析方法Fazeka直觀評分量表Scheltens量表123注：年紀相關(guān)腦白質(zhì)改變（ageralatedwhitechange,ARWMC）量表，可結(jié)合病變部位進行分析，提供更多有效信息腦小血管病共識第25頁WML定量分析方法慣用計算機自動分析方法包含F(xiàn)reesurfer和Kropper方法。檢驗序列要求最少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI，同時提議包含軸位T2*GRE序列從而深入進行腦微出血分析我國既往有報道應(yīng)用FizHugh&Nagumo彌散反應(yīng)模式進行白質(zhì)容積定量分析，結(jié)果客觀、可靠。腦小血管病共識第26頁血管周圍間隙定義：包繞血管、沿著血管走形間隙。間隙中充滿液體信號，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是圍繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實質(zhì)而形成全部序列信號與腦脊液相同腦小血管病共識第27頁腦微出血定義：在T2*GRE和其它對磁化效應(yīng)敏感序列顯示出以下改變：①小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶；②直徑2-5mm，最大不超出10mm；③病灶為腦實質(zhì)包繞；④T2*GRE序列上顯示高光溢出（blooming）效應(yīng)；⑤對應(yīng)部位T1、T2序列上沒有顯示出高信號；⑥與其它類似情況相判別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷。高光溢出效應(yīng)指T2*GRE影像學上顯示微量出血面積應(yīng)比實際含鐵血管素從容面積大腦小血管病共識第28頁腦微出血評定計算機自動分析①微出血解剖評分量表（MicrobleedAnatomicalRatingScale）②觀察者腦微出血評分量表（BrainObserverMicrobleedScale）我國有基于隨機森林分類器腦微出血識別軟件腦小血管病共識第29頁腦萎縮指腦體積降低，但與特定、大致局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)不包含腦梗死所致局部體積降低腦微梗死腦微梗死平均直徑為0.2-1.0mm，常規(guī)MRI無法發(fā)覺急性期在DWI能夠表現(xiàn)為高信號，在表觀彌散系數(shù)成像中則表現(xiàn)為低信號源性或卵圓形病灶淀粉樣血管病?？砂l(fā)覺皮質(zhì)下微梗死腦小血管病共識第30頁腦灌注和氧代謝率改變腦血流灌注和血流容積為反應(yīng)CSVD功效另一主要指標小血管周圍神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞代謝狀態(tài)與CSVD功效相關(guān)評定腦灌注和氧代謝能夠幫助判別神經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病

腦梗死急性期：低灌注和氧利用率增高

線粒體腦?。焊吖嘧⒑偷脱趵寐誓X小血管病共識第31頁影像學檢驗除了腦出血，不推薦使用常規(guī)CT檢驗CSVD疾病CT灌注成像能夠顯示腦小血管床血流灌注，其時間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織血流灌注，但灌注閾值尚需深入研究確定頭顱CT腦小血管病共識第32頁影像學檢驗視網(wǎng)膜中央動脈是頸內(nèi)動脈顱內(nèi)分支眼動脈在入眶后發(fā)出分支，是唯一能夠直接觀察到腦小動脈。應(yīng)用直接檢眼鏡或彩色眼底攝影方法評定視網(wǎng)膜動脈管徑和動脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化病變情況彩色眼底攝影腦小血管病共識第33頁血壓和腦血流自動調(diào)整檢驗血壓1血壓變異性2腦血管運動反應(yīng)性評價3腦血流自動調(diào)整能力4腦小血管病共識第34頁診療推薦意見：CSVD可發(fā)生于不一樣年紀人群，老年人以高血壓、淀粉樣血管病最為多見。漸進性出現(xiàn)步態(tài)障礙、吞咽困難、二便失禁、認知障礙等，應(yīng)考慮CSVD。多數(shù)腔隙性梗死和腦出血可能由CSVD引發(fā)。MRI是檢驗CSVD最主要伎倆。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。腦小血管病共識第35頁診療推薦意見：新發(fā)小皮質(zhì)下梗死、可能血管起源腔隙、白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮。描述CSVD時要注意分布及數(shù)量。頭CT僅在腦出血時即刻顯示，對腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診療不敏感。對CSVD，應(yīng)常規(guī)借助彩色眼底攝影等伎倆對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進行評定與統(tǒng)計。動脈硬化性大血管病常合并CSVD。腦小血管病共識第36頁CSVD治療對因治療控制血壓抗血小板藥品抗凝治療他汀類調(diào)脂藥品腦小血管病共識第37頁對因治療年紀和血管危險原因相關(guān)性小血管?。嚎刂蒲芪ｋU原因并進行抗動脈粥樣硬化。腦小血管炎：參考相關(guān)指南。遺傳性腦小血管?。褐挥蠪abry病含有特異對因治療方案—α-半乳糖苷酶替換療法。腦小血管病共識第38頁控制血壓對于年紀和血管危險原因相關(guān)性小血管病，控制血壓可預防腦梗死或腦出血對于CSVD患者，是否強化降壓治療更為有效，缺乏足夠證據(jù)對于新發(fā)皮質(zhì)下小卒中患者，能夠考慮更為主動降壓方案，將收縮壓降脂130mmHg以下提議選取降低血壓變異性藥品，如長期有效鈣拮抗劑（CCB）和腎素血管擔心素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑腦小血管病共識第39頁抗血小板藥品理論依據(jù)：CSVD發(fā)病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化參加抗栓治療效果不如大血管性腦卒中：小血管血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化病理改變不一樣參考心腦血管病整體風險評定來決定選取腦小血管病共識第40頁選取抗血小板藥品注意事項長久聯(lián)合使用兩種抗血小板藥品會增加腦出血風險，弊大于利癥狀性皮質(zhì)下小梗死同時合并多發(fā)腔隙、WML、CMB時，出血風險增加，假如需要應(yīng)用抗血小板治