急診多發(fā)傷護理查房

多發(fā)傷患者急救護理搶救中心：范宏艷李菊蘭鐘炳李楷急診多發(fā)傷護理查房第1頁目標：了解全身多發(fā)傷病人搶救護理關鍵點護理關鍵點掌握版心肺復蘇術重點處理問題

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針對多發(fā)傷患者病情，制訂切實可行搶救流程梳理四人配合搶救詳細分工急診多發(fā)傷護理查房第2頁概述致傷原因臨床特點治療護理標準入院情況病情改變患者現(xiàn)實狀況搶救護理流程搬運與轉(zhuǎn)運相關知識病史匯報搶救與護理總綱急診多發(fā)傷護理查房第3頁病史匯報急診多發(fā)傷護理查房第4頁入院情況介紹

患者無名氏、男、30歲，于.11.02.10:35AM由120送入我科，平車推入搶救室。入院時患者神志冷淡，面色蒼白、呼吸急促，R30次／分,四肢濕冷、口唇發(fā)紺，BP80／50mmHg,心率120次／分。

院前醫(yī)生代訴：約一小時前不慎自約10米高處墜落，伴短暫意識喪失（詳細受傷時間及姿勢不詳細）。院前診療：1.高墜傷2.多發(fā)傷3.創(chuàng)傷性腦病4.失血性休克，院前給予后頸托外固定后轉(zhuǎn)送入院.急診多發(fā)傷護理查房第5頁

現(xiàn)病史患者意識冷淡，精神差，口唇發(fā)紺，全身皮膚濕冷，無二便失禁。自訴眩暈伴頭痛，頸部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活動受限。急診多發(fā)傷護理查房第6頁?？企w查患者頭顱無畸形，后枕部有一約3*3cm大小皮下血腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，瞼結膜蒼白，右側胸廓表皮擦傷伴觸疼，胸廓擠壓試驗陽性，右肺呼吸音低，腹肌擔心呈板狀腹，廣泛壓痛、反跳痛，左脛腓骨中下段腫脹，可觸及骨擦感，脊柱檢驗未見顯著異常，肛門指檢未見顯著異常。在體查過程中患者突發(fā)心跳呼吸驟停，即可給予心肺復蘇術，7分鐘后恢復竇性心律。繼續(xù)完善相關檢驗，請相關科室會診。急診多發(fā)傷護理查房第7頁

初步診療失血性休克多發(fā)肋骨骨折？血氣胸？肝脾破裂？腦出血？急診多發(fā)傷護理查房第8頁搶救過程患者于10:30入院，10:32建立第一組靜脈通道，給予林格液500ML靜滴，同時抽血備查。10:35建立第二組靜脈通道，給予生理鹽水500ML靜滴。

10：31保持呼吸道通暢，給予高流量引發(fā)吸入，保持血氧飽和度在95%以上。10:31心電監(jiān)測示：P120次／分、R30次／分、BP80／50mmHg

。通知行政總值班，立刻開通綠色通道，完善各項檢驗，請相關科室會診。急診多發(fā)傷護理查房第9頁10:37：突然出現(xiàn)室顫，意識喪失，呼之不應，大動脈搏動不可觸及，血氧飽和度連續(xù)下降，立刻請內(nèi)科醫(yī)生幫助搶救。即刻給與胸外按壓、開放氣道、呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg靜推1次/3min10:38行電除顫一次（雙向150J），胺碘酮150mg靜推一次藥品復律治療10:39后氣管插管沖成功（距門齒24厘米）、呼吸機輔助呼吸（容量控制模式10:44心跳恢復、為竇性心律，律不齊，停頓胸外心臟按壓，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸10:45行床邊心電圖，結果示：10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，結果示：盆腔少許積液，左側胸腔少許積液。肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎上腺、膀胱未見顯著異常搶救過程急診多發(fā)傷護理查房第10頁10:50行留置導尿，引出清亮尿液100ml,抬高低肢以利回心血量，親密監(jiān)護患者，嚴密觀察病情改變，注意保暖。請心內(nèi)科會診：主動止血、擴容，注意補液速度，防止發(fā)生急性左心衰，動態(tài)觀察血壓，心率改變。10:52患者雙側瞳孔不等大（左側1mm右側3mm）懷疑腦疝形成。立刻給予20%甘露醇125ml靜滴以降顱壓，給予亞低溫治療儀減低顱溫治療；請神經(jīng)外科會診，會診意見：給與脫水對癥處理，急診行頭顱CT檢驗，主動備術，并呼叫神經(jīng)外科二線會診。搶救過程急診多發(fā)傷護理查房第11頁10:52出現(xiàn)血氧飽和度連續(xù)下降，右肺呼吸音消失，氣管左移，胸外科會診意見：即刻備胸穿包，行胸腔閉式引流術，引流出紅色液體約40ML。主動抗休克治療。搶救過程急診多發(fā)傷護理查房第12頁10:52分出現(xiàn)血壓連續(xù)下降、腹部膨隆、腹膜刺激癥加重，立刻給予多巴胺180mg以10ml/h靜脈泵入升壓治療；加壓輸液加緊輸液速度通知輸血科配血送血；立刻準備深靜脈置管（因為患者頸椎疑有損傷，首選右側股靜脈行深靜脈置管術）普外科會診意見：主動抗休克、補充血容量，急診行剖腹探查術搶救過程急診多發(fā)傷護理查房第13頁最終診療：失血性休克、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肝脾破裂、腦外傷、左脛腓骨骨折于11:15分患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)接收治療.搶救過程急診多發(fā)傷護理查房第14頁1423親密觀察T、P、R、BP；意識狀態(tài)、肢體溫度、皮膚和甲床色澤觀察頸靜脈充盈度統(tǒng)計每小時尿量，觀察統(tǒng)計胸腔引流液顏色、性狀、量重視多發(fā)傷員搶救心理護理護理觀察關鍵點急診多發(fā)傷護理查房第15頁轉(zhuǎn)運前準備準備搶救藥品、氧氣及心電監(jiān)護儀、呼吸氣囊

通知簽字醫(yī)護陪同通知相關科室，通知電梯工作人員。靜脈通路、尿管在位通暢

安全轉(zhuǎn)運急診多發(fā)傷護理查房第16頁親密觀察生命體征，看面色，看監(jiān)護，手摸脈搏，看胸廓起伏。在轉(zhuǎn)運途中注意保持氣道通暢、各管道通暢，注意保暖.給病人足夠心理關心、穩(wěn)定病人情緒；對于意識障礙、躁動病人，應采取適當約束。患者安全送達后與病區(qū)護士做好詳細交接及統(tǒng)計。

轉(zhuǎn)運注意事項急診多發(fā)傷護理查房第17頁相關知識急診多發(fā)傷護理查房第18頁多發(fā)傷定義多發(fā)傷：由一個致傷原因所造成人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷。創(chuàng)傷嚴重程度分級（injuryseverityscore,ISS)≧16者為嚴重多發(fā)創(chuàng)傷嚴重多發(fā)傷是損害人類生命和健康三大殺手（心血管疾病，腫瘤，創(chuàng)傷）之一急診多發(fā)傷護理查房第19頁易混同概念聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，現(xiàn)有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。復合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成損傷。急診多發(fā)傷護理查房第20頁創(chuàng)傷機械性鈍力或利器：交通事故高空墜落刀刺爆炸致傷原因急診多發(fā)傷護理查房第21頁三大死亡高峰：123出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡，死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管破裂，往往來不及救治。出現(xiàn)在傷后6-48小時之內(nèi)，這一時間稱為搶救“黃金時間”如搶救快速即時，搶救辦法得當，大部分病人可免于死亡，這類病人是搶救主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或臟器功效衰竭臨床特點急診多發(fā)傷護理查房第22頁傷情評定危及生命傷情評定氣道情況，呼吸情況，循環(huán)情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況四肢心臟呼吸神經(jīng)骨盆頭顱動脈脊髓腹部全身傷情評定急診多發(fā)傷護理查房第23頁休克：主要原因是出血

骨盆骨折股骨骨折多發(fā)性骨折嚴重開放性骨折并發(fā)主要內(nèi)臟器官損傷

骨折出血量評定急診多發(fā)傷護理查房第24頁（一）現(xiàn)場救治心肺復蘇開放氣道安全轉(zhuǎn)運包扎止血抗休克骨折固定多發(fā)傷救治急診多發(fā)傷護理查房第25頁（二）院內(nèi)救治先治療，后診療快速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)嚴重情況先處理邊治療，邊診療多發(fā)傷救治急診多發(fā)傷護理查房第26頁（三）切記VIPCO程序Ventila-tion通氣Infusio-n輸液抗休克Pulsati-on心肺腦復蘇Controlbleedin-g控制出血Operati-on確定性手術治療多發(fā)傷救治急診多發(fā)傷護理查房第27頁（四）速度是多發(fā)傷救治靈魂速度是多發(fā)傷救治靈魂黃金一小時是從創(chuàng)傷到在手術室內(nèi)給予決定性處理理想時間包含緊急呼救，現(xiàn)場搶救，轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，搶救部和確定性手術縮短院內(nèi)處理時間是提升救治水平關鍵多發(fā)傷救治急診多發(fā)傷護理查房第28頁（五）深入治療深入治療手術治療觀察預防并發(fā)癥營養(yǎng)支持預防感染多發(fā)傷救治急診多發(fā)傷護理查房第29頁院內(nèi)心跳呼吸驟?；颊邠尵扰浜霞痹\多發(fā)傷護理查房第30頁搶救現(xiàn)場：全部些人都在忙，全部些人都不知在忙什么！手忙腳亂，不知所措，不去評估病人意識狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時開啟搶救系統(tǒng)，沒有依據(jù)情況采取緊急搶救辦法，等醫(yī)師到來才開始搶救開始沒有檢查頸動脈，太依賴機器即先裝上心電監(jiān)護確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈管路搶救時沒有分工合作，一擁而上，多人重復做同樣事情急診多發(fā)傷護理查房第31頁搶救站位圖床搶救車呼吸機護士乙護士甲醫(yī)生吸痰器護士丙急診多發(fā)傷護理查房第32頁甲護士乙護士主管護士/高年資護士/護士長主要負責呼吸系統(tǒng)，保持呼吸道通暢吸氧，幫助醫(yī)生氣管插管，接呼吸機親密觀察病情改變負責搶救現(xiàn)場全程指揮甲職責丙護士三人搶救法急診多發(fā)傷護理查房第33頁三人搶救法中年資護士主要負責循環(huán)系統(tǒng)快速建立多個大靜脈通抽血，配血，輸血心電監(jiān)護,幫助醫(yī)生除顫，必要時作外心臟按壓執(zhí)行全部口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生作各種穿刺檢驗乙職責甲護士乙護士丙護士急診多發(fā)傷護理查房第34頁

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低年資護士l

幫助頭位與腰位護士工作必要壓迫止血包扎清理陪員，聯(lián)絡相關科室l

搶救暫時統(tǒng)計丙職責甲護士乙護士丙護士三人搶救法急診多發(fā)傷護理查房第35頁心肺復蘇指南更新關鍵點急診多發(fā)傷護理查房第36頁背景

年10月15日，新版《美國心臟學會CPR和ECC指南》盛大登場。時隔5年，AHA會對指南哪些部分進行更改？是否提出了顛覆性觀點？在新心肺復蘇指南中強調(diào)怎樣做到快速行動、合理培訓、使用當代科技及團體協(xié)作來增加心臟驟停患者生存幾率。以下為該指南14大更新關鍵點：急診多發(fā)傷護理查房第37頁

1.快速反應，團體協(xié)作

施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢驗呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評定（分別由施救者實施搶救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、設置除顫器同時進行）。急診多發(fā)傷護理查房第38頁2.生存鏈「一分為二」AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)搶救體系，另一鏈為院外搶救體系。急診多發(fā)傷護理查房第39頁院外搶救手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等當代化電子設備能夠在院外搶救中發(fā)揮主要作用急診多發(fā)傷護理查房第40頁院內(nèi)搶救院內(nèi)搶救應以團體形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團體系統(tǒng)（MET）。急診多發(fā)傷護理查房第41頁3、按壓深度變更首次要求按壓深度上限：在胸外按壓時，按壓深度最少5厘米，但應防止超出6厘米。舊指南僅僅要求了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應超出6厘米，超出此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童(包含嬰兒[小于一歲]至青春期開始兒童)，按壓深度胸部前后徑三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采取成人按壓深度，即5～6厘米。急診多發(fā)傷護理查房第42頁4、按壓頻率按壓頻率要求為100～120次/分。原指南僅僅要求了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本注冊研究發(fā)覺，假如按壓頻率(超出140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當速率(100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能降低胸部按壓中止次數(shù)和連續(xù)時間。急診多發(fā)傷護理查房第43頁別再使勁按了！費勁！新指南要求，胸部按壓在整個心肺復蘇中目標百分比為最少60%。指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛里程數(shù)不但受行駛速度影響，還受中途停頓次數(shù)和時間影響。以60英里/小時速度不中止行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。急診多發(fā)傷護理查房第44頁5、離開胸壁為確保每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。原指南僅提議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。假如在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者胸壁會彈。急診多發(fā)傷護理查房第45頁6、通氣不論是否因心臟病所造成心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，搶救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟停患者實施胸外按壓和人工呼吸。急診多發(fā)傷護理查房第46頁7、除顫10年指南中，在AED就緒時，應先進行1.5-3分鐘CPR,然后再除顫。最新版則提出：當施救者能夠馬上取得AED時，對于成人心臟驟停患者，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。

急診多發(fā)傷護理查房第47頁急診多發(fā)傷護理查房第48頁8.癮君子福音急診多發(fā)傷護理查房第49頁若患者有疑似生命危險或與阿片類藥品相關緊急情況，應給與納洛酮。癮君子福音！對于已知或疑似阿片類藥品成癮患者，假如無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。急診多發(fā)傷護理查房第50頁9、加壓素被「除名」10年版指南認為一劑靜脈/骨內(nèi)推注40單位加壓素科替換第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，所以，加壓素已被新版指南「除名」。假如當患者心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)覺，針對不適合電除顫心律時，及早給予腎上腺素能夠增加存活出院率和神經(jīng)功效完好存活率。急診多發(fā)傷護理查房第51頁10、及早冠脈造影新指南提議，全部疑似心源性心臟驟停患者，不論是ST段抬高院外心臟驟停患者，還是疑似心源性心臟