常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座

新生兒液體療法湖北省婦幼保健院新生兒科胡玉蓮常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第1頁必要性和目標(biāo)必要性NICU新生兒大部分需要靜脈輸液不一樣個(gè)體所需液量及組成不一樣新生兒腎臟功效不成熟，對(duì)不恰當(dāng)液體治療調(diào)整能力差新生兒水電解質(zhì)紊亂易致新生兒患病甚至死亡目標(biāo)允許生理性體重下降，維持正常細(xì)胞外液（ECF）容量維持恰當(dāng)ECF和細(xì)胞內(nèi)液（ICF）滲透壓及電解質(zhì)平衡常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第2頁體液組成體液組成TBW=ICF+ECFTBW(TotalBodyWater)

:全身總體液量ECF(ExtracellularFluid):細(xì)胞外液量ICF(IntracellularFluid):細(xì)胞內(nèi)液ECF=Intravascularfluid+Interstitialfluid

Intravascularfluid

（血漿，淋巴液）

Interstitialfluid（細(xì)胞間液）常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第3頁新生兒體液組成特點(diǎn)新生兒體液特點(diǎn)：與成人相比，總液量占體重百分比較高，主要是ECF成人：60%（20%ECF,40%ICF）足月兒：75%（40%ECF,35%ICF）早產(chǎn)兒：80%~90%23wks:90%,60%ECF,30%ICF

26wks:85%,60%ECF,30%ICF30wks:80%,55%ECF,30%ICF

常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第4頁新生兒生后失水路徑不顯性失水（IWL)：經(jīng)呼吸（1/3）和皮膚蒸發(fā)（2/3）水分不一樣胎齡及體重,IWL不一樣＜1000g2.7ml/kg/hr1000~1500g1.7~2.3ml/kg/hr1500~2500g1.7~2.3ml/kg/hr＞2500g0.7ml/kg/hr常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第5頁影響不顯性失水量原因新生兒成熟度：越不成熟，不顯性失水量越高溫度：＞35℃，不顯性失水量增加3倍濕度：濕度增加＞40%，不顯性失水量降低20%~30%皮膚破損或缺失：面積越大，不顯性失水越高輻射式搶救臺(tái)：不顯性失水量增加50%光療：不顯性失水量增加50%加塑料薄膜覆蓋：不顯性失水量降低10-30%氣管插管和機(jī)械通氣：不顯性失水量降低30%新生兒生后失水路徑常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第6頁新生兒生后失水路徑經(jīng)腎臟丟失:

胎齡越低，腎臟功效越不成熟腎小球?yàn)V過率低遠(yuǎn)及近端腎小管對(duì)鈉重吸收差濃縮及稀釋功效較差，尤其濃縮功效腎對(duì)碳酸氫鈉、氫、鉀離子分泌降低尿量：2~4ml/kg/hr或50~100ml/kg/day常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第7頁新生兒生后失水路徑其它路徑：經(jīng)胃腸道丟失液量：無腹瀉時(shí)5~10ml/kg/day生長所需液量:每長15g需12ml其它液體丟失：胃腸減壓引流液、腦室引流時(shí)引流液、胸腔引流液、腹瀉丟失液體等常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第8頁新生兒不一樣日齡液體需要量日齡出生體重＜1000g1000g~1500g1500~2500g＞2500g1100806040212010080603~714012010080~10014150~200150~200150~200150極低出生體重兒液量需依據(jù)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)調(diào)整，甚至在24小時(shí)內(nèi)需調(diào)整屢次；當(dāng)給予患兒24小時(shí)液量時(shí)，需扣除經(jīng)口喂養(yǎng)液量常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第9頁電解質(zhì)需求量生后第1天，能夠不給電解質(zhì)第2天開始，鈉需要量足月兒為2～3mmol/kg·d，早產(chǎn)兒為3～4mmol/kg·d（即10%氯化鈉1.2~1.8~2.4ml/kg·d）3天內(nèi)普通不補(bǔ)鉀,以后補(bǔ)鉀量2～3mmol/kg·d（即10%氯化鉀1.5~2.25ml/kg·d,）常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第10頁新生兒水電解質(zhì)情況評(píng)定病史

生后早期與母親水電解質(zhì)狀態(tài)親密相關(guān)母親產(chǎn)前使用催產(chǎn)素過多輸入低張液體可造成新生兒低鈉血癥常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第11頁新生兒水電解質(zhì)情況評(píng)定體格檢驗(yàn)體重反應(yīng)TWB，對(duì)血管內(nèi)液量意義不大生后一周內(nèi)生理性體重下降，丟失液量是ECF足月兒丟失體重5~10%，天天下降1-2%，早產(chǎn)兒10~15%，天天下降2-3%，

生后5~7天降至最低點(diǎn)，10天恢復(fù)出生體重皮膚粘膜皮膚彈性、粘膜濕潤度、前囟凹陷以及眼瞼水腫不是可靠指標(biāo)常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第12頁新生兒水電解質(zhì)情況評(píng)定體格檢驗(yàn)?zāi)蛄空Ｇ闆r下1~3ml/kg/hr心血管心動(dòng)過速：可見于ECF過多或太少（低血容量）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長：低心排量或血管收縮肝腫大：ECF過多血壓：往往較遲才出現(xiàn)改變，低血壓示心排量降低常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第13頁新生兒水電解質(zhì)情況評(píng)定試驗(yàn)室評(píng)定：血電解質(zhì)血漿滲透壓：正常270~290mOsm/L血漿滲透壓=2×Na＋＋血葡萄糖/18＋尿素氮/2.8Na＋以mmol/L計(jì)算，葡萄糖、尿素氮以mg/dl計(jì)算紅細(xì)胞壓積尿量、尿電解質(zhì)、尿比重（

使用利尿劑時(shí)，尿比重測定沒有多大意義，正常值：1.008~1.012）血尿素氮、肌酐動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒H及HCO3-降低，乳酸高，可能提醒末梢循環(huán)差，組織灌注不良）血糖及尿糖常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第14頁常見電解質(zhì)紊亂及處理高鈉血癥：＞150mmol/L脫水：失水超出失鹽，在VLBWI，主要是不顯性失水量增加所致醫(yī)源性：糾酸給碳酸氫鈉過多，標(biāo)準(zhǔn)上除非必須，碳酸氫鈉用量不要＞5mmol/kg/24h*

血鈉水平更多反應(yīng)是液體狀態(tài)而不是鈉攝入量多少所需水量=【（患兒血清鈉-140）mmol/L×0.7×體重（kg）】÷140mmol/LNa＋降低速度＜1mmol/L/hr或10mmol/L/day常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第15頁常見電解質(zhì)紊亂及處理低鈉血癥：＜130mmol/L液體情況原因處理細(xì)胞外液過多輸液過多、CHF、敗血癥限液細(xì)胞外液正常輸液過多、SIADH限液細(xì)胞外液缺乏過多使用利尿劑、CAH、NEC補(bǔ)充鈉液所需鈉量（mmol）=（140-血清鈉）mmol/L×0.7×體重（kg）3%NaCl（ml）=（125-患兒血清鈉）mmol/L×0.7×體重（kg）÷0.5提升速度：1mmol/L/hr常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第16頁K+多位于細(xì)胞內(nèi)，血清鉀并不總能代表體內(nèi)總鉀量PH對(duì)血清鉀水平有顯著影響，PH每升高或降低0.1，K+可升高或降低0.3~0.6mmol/L（酸多，鉀多；酸少，鉀少）高鉀、低鉀均可對(duì)心電圖產(chǎn)生影響：低鉀：T波低平、QT間期延長、出現(xiàn)U波高鉀：T波高尖、QRS變寬、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過，室撲、室顫常見電解質(zhì)紊亂及處理常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第17頁低鉀血癥：＜3.5mmol/L可造成心律失常，腸梗阻，精神差、嗜睡入量不足，或丟失過多，尤其是使用利尿劑及胃腸減壓時(shí)有尿時(shí)補(bǔ)鉀，濃度普通＜0.3%，連續(xù)補(bǔ)鉀4~6天常見電解質(zhì)紊亂及處理常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第18頁高鉀血癥：＞6.0mmol/L高鉀原因：顱內(nèi)出血、窒息、外傷、血管內(nèi)溶血等原因造成鉀釋放增多腎衰、腎上腺皮質(zhì)功效不全鉀排除降低鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移障礙當(dāng)標(biāo)本溶血時(shí)可出現(xiàn)假性高血鉀常見電解質(zhì)紊亂及處理常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第19頁常見電解質(zhì)紊亂及處理高鉀血癥停頓補(bǔ)鉀10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg靜滴碳酸氫鈉3~5ml/kg靜滴20%葡萄糖+0.5U胰島素30分鐘內(nèi)靜滴速尿靜推陽離子交換樹脂：慣用聚苯乙烯磺酸鈉1g/kg保留灌腸腹膜透析或血液透析常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第20頁低鈣血癥：離子鈣＜0.9mmol/L易發(fā)生低血鈣高危原因：糖尿病母親之嬰兒，RDS患兒，SGA，有窒息者，母患有甲狀旁腺功效亢進(jìn)者 離子鈣0.8~0.9mmol/L，生后五天內(nèi)普通不需要補(bǔ)鈣，但假如有心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、各種腦病以及抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣輸鈣時(shí)易出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓及注射部位壞死補(bǔ)鈣不能糾正低血鈣時(shí)，可考慮補(bǔ)鎂高鈣血癥：離子鈣＞1.4mmol/L高血鈣極少見，多為醫(yī)源性，見于補(bǔ)鈣過多或交換輸血時(shí)常見電解質(zhì)紊亂常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第21頁低鎂血癥：＜0.6mmol/L,低鎂血癥常伴低鈣血癥，臨床上難于區(qū)分。補(bǔ)鈣療效欠佳時(shí)，需補(bǔ)鎂高鎂血癥：＞4mmol/L高鎂多為醫(yī)源性，多見于母親有妊高癥、先兆子癇，使用硫酸鎂后，患兒需機(jī)械通氣常見電解質(zhì)紊亂常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第22頁新生兒腹瀉伴脫水分類按脫水程度分輕度：丟失體重5%以下中度：丟失體重5%~9%重度：丟失體重10%以上常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第23頁按脫水性質(zhì)分等滲性脫水水和電解質(zhì)按百分比損失，血漿滲透壓在正常范圍，血清鈉濃度為130-150mmol/L低滲性脫水電解質(zhì)損失百分比大于水，血漿滲透壓較正常低，血清鈉濃度<130mmol/L高滲性脫水電解質(zhì)損失百分比較水低，血漿滲透壓比正常高，血清鈉濃度為>150mml/L新生兒腹瀉伴脫水常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第24頁補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充繼續(xù)丟失量補(bǔ)充生理需要量新生兒腹瀉伴脫水常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第25頁補(bǔ)充累計(jì)損失量補(bǔ)充水、電解質(zhì)總損失量，使體液質(zhì)和量恢復(fù)正常補(bǔ)液量依據(jù)脫水程度決定：輕度脫水50ml/kg中度脫水50～100ml/kg重度脫水100～150ml/kg新生兒腹瀉伴脫水常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第26頁新生兒腹瀉伴脫水補(bǔ)充累計(jì)損失量依據(jù)脫水性質(zhì)選擇補(bǔ)充溶液種類等滲性脫水1/2張含鈉液低滲性脫水2/3張含鈉液高滲性脫水1/3～1/5張含鈉液0常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第27頁補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)液速度主要取決于脫水程度累積損失量應(yīng)于頭8～12小時(shí)補(bǔ)足，標(biāo)準(zhǔn)上先快后慢伴有中、重度者應(yīng)擴(kuò)容，擴(kuò)容液中應(yīng)含有碳酸氫鈉對(duì)于等滲、低滲性脫水糾正速度可稍快，累積損失量在24小時(shí)補(bǔ)足，對(duì)高滲性脫水速度稍慢，累積損失量在2個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足新生兒腹瀉伴脫水常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第28頁補(bǔ)充生理需要按100ml/kg/day給予，前8~12小時(shí)生理需要量在后16~12小時(shí)補(bǔ)足補(bǔ)充生理需要量宜盡可能口服。不能口服或口服量不足者可靜脈輸注1/4張液體新生兒腹瀉伴脫水常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第29頁補(bǔ)充繼續(xù)損失量按實(shí)際損失量以相同組成成份溶液加以補(bǔ)充。各種損失液成份（mmol/L)損失液Na+K+Cl-胃液20～1005～4550～150膽汁120～1455～1590～120胰液135～1855～1550～75小腸液100～1405～1590～120腹瀉大便10～9010～8010～110新生兒腹瀉伴脫水常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第30頁其它情況下液體療法新生兒窒息、缺氧缺血性腦損傷正常生理需要量低值補(bǔ)給生后第1天總量為40~60ml/kg，天天增加10-15ml/kg3天后若尿量正?？山o予生理需要量。新生兒急性腎功效衰竭

每日液體入量＝不顯性失水＋前日尿量＋異常丟失量-內(nèi)生水量常見電解質(zhì)紊亂和處置高鉀血癥專家講座第31頁極低出生體重兒入液量過多，可能發(fā)生PDA、心力衰竭、BPD及NEC；入量不足可致脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂出生后2~3天為利尿期，生后4~5天為利尿后期，失水多于失鈉，需定時(shí)檢測血鈉非少尿性高血鉀：生后1~2天可因腎小球?yàn)V過率低及Na、K-ATP酶活力低，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移晚發(fā)性低鈉血癥：生后6~8