短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展

短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展

濱州醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院神經(jīng)科蘇長海短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第1頁概念TIA發(fā)作連續(xù)24h界限是依據(jù)70年代初前瞻性研究而人為制訂。大多數(shù)TIA在1h內(nèi)完全消退。TIA連續(xù)時間中位數(shù)：頸動脈系為14min，椎基動脈系為8min。若癥狀連續(xù)超出1h，則僅有14%TIA在24h內(nèi)恢復(fù)。超出1hTIA應(yīng)按“急性缺血性卒中處理”。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第2頁治療現(xiàn)狀方法多樣，大多數(shù)現(xiàn)有指南已多年沒有更新。美國國會卒中學(xué)會牽頭，對現(xiàn)有各個指南中數(shù)百條提議進(jìn)行系統(tǒng)評定后，制訂出53條較為滿意新指南。我國腦血管病防治指南于年編寫，年衛(wèi)生部通知印發(fā)推廣使用。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第3頁證據(jù)級別4級：證據(jù)來自以下研究：（1）描述性研究，包含橫斷面研究、病例研究及個案報(bào)道和生態(tài)學(xué)研究；（2）應(yīng)用歷史對照隊(duì)列研究；（3）教授觀點(diǎn)；（4）標(biāo)準(zhǔn)治療。1級：證據(jù)來自結(jié)果一致，偏倚小隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。2級：證據(jù)來自三類研究：（1）結(jié)果不一致RCT；（2）非隨機(jī)分組對照研究；（3）RCT次要終點(diǎn)結(jié)果；3級：證據(jù)來自兩類研究：（1）觀察性研究，包含設(shè)有同期對照隊(duì)列研究和病例對照研究；（2）RCT中從目標(biāo)人群泛化而來結(jié)果。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第4頁初步處理辦法提議住院治療（證據(jù)級別：4級）1）．首次發(fā)作TIA應(yīng)在24h~48h內(nèi)住院治療，便于對癥狀重復(fù)患者早期溶栓及其它治療，并進(jìn)行二級預(yù)防。2）．進(jìn)行性TIA或癥狀連續(xù)1h以上者。3）．病程在1周以內(nèi)TIA。4)．TIA患者頸內(nèi)動脈狹窄>50%且已引發(fā)癥狀，有潛在心源性栓子（如房顫），有高凝狀態(tài)者。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第5頁初步處理辦法提議臨床評定或檢驗(yàn)

1）．病程在1周以內(nèi)TIA應(yīng)在就診當(dāng)日進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接收超聲檢驗(yàn)（證據(jù)3級）。2）．對住院可疑TIA，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)（CT、MR、心電圖、頸動脈多普勒超聲），最多不超出48h。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第6頁初步處理辦法提議評定提議1）．一級評定：包含神經(jīng)、心血管和放射學(xué)，如心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)及肌酐、快速血糖及血脂等。2）．影像學(xué)：TIA只是臨床診療，CT、CTA、MR、MRA則可顯示梗死灶和閉塞血管。提議行上述檢驗(yàn)，方便和其它類型TIA相判別。（證據(jù)4級）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第7頁初步處理辦法提議3）．頸動脈成像：頸動脈多普勒超聲有利于發(fā)覺TIA病因，以及對有可能行手術(shù)或血管腔內(nèi)治療頸動脈或椎動脈病變者進(jìn)行篩查。（證據(jù)3級）對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)病人，多普勒超聲僅作為已確診頸動脈狹窄術(shù)前檢驗(yàn)。（證據(jù)3級）4）．心臟評定：對45歲以下TIA未能查出病因，同時懷疑TIA有可能是心源性栓子引發(fā)時，提議行：經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢驗(yàn)，以明確有沒有右向左分流。（證據(jù)4級）短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第8頁內(nèi)科治療提議1．非心源性栓子所致TIA:：標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)馬上長久抗血小板治療。（證據(jù)1級）。1）．阿斯匹林：首選。50mg/d和雙嘧達(dá)莫200mg/次，2次/d聯(lián)合治療。（證據(jù)1級）。我國指南提議：大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林，推薦劑量為50~150mg/d；也可使用小劑量阿司匹林25mg加潘生丁緩釋劑200mg復(fù)合制劑，2次/d。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第9頁內(nèi)科治療提議2）．不提議口服抗凝藥用于治療非心源性栓子所致TIA，因腦出血危險性較高。指南提議：對頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選取抗凝治療。3）．對已服阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA患者，提議口服氯吡格雷75mg/d或聯(lián)用阿司匹林25mg/次，2次/d和緩釋雙嘧達(dá)莫200mg/次，2次/d.（證據(jù)3級）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第10頁內(nèi)科治療提議4）．首次噻吩并吡啶衍生物治療者，應(yīng)選氯吡格雷，而不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且對于檢測要求也較小。5）．當(dāng)非心源性栓子所致TIA不能耐受阿司匹林單獨(dú)治療或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療時，可首選氯吡格雷（證據(jù)4級）。指南提議：有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x取氯吡格雷，75mg/d。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第11頁內(nèi)科治療提議2．心源性栓子所致TIA：1）連續(xù)性或陣發(fā)性房顫者（瓣膜病或非瓣膜?。┤舭l(fā)生心源性栓子所致TIA，應(yīng)長久口服抗凝藥。目標(biāo)（國際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR）應(yīng)控制于2.5（2.0~3.0）。對該藥禁忌者可服阿司匹林。指南提議：對房顫者推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第12頁內(nèi)科治療提議2）．非瓣膜病房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA僅在不能用抗凝藥時，才提議用阿斯匹林，325mg/d。對阿司匹林不能耐受時可用氯吡格雷，75mg/d.（證據(jù)1級）。3）．抗凝藥不應(yīng)用于竇性心律TIA患者（1級），除非該患者有陣發(fā)性房顫、房撲、近期心梗、機(jī)械瓣膜、二尖瓣狹窄、心內(nèi)附壁血栓或嚴(yán)重?cái)U(kuò)張型心肌病而有發(fā)生心源性栓塞危險（證據(jù)4級）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第13頁內(nèi)科治療提議4）．二尖瓣脫垂若以往有過TIA，提議抗血小板治療。（證據(jù)3級）。5）．與卵圓孔未閉相關(guān)TIA，若沒有抗凝治療指征，提議抗血小板治療。6）．瓣膜置換術(shù)后已接收適當(dāng)抗凝治療患者，若發(fā)生TIA，提議聯(lián)合口服抗凝藥和阿司匹林（81mg/d）或雙嘧達(dá)莫（證據(jù)3級）。7）．病程在1周內(nèi)TIA若同時存在不穩(wěn)定型心絞痛，則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）和阿斯匹林（75mg~100mg/d）。（證據(jù)1級）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第14頁內(nèi)科治療提議8）．有TIA病史并擬行動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者，術(shù)前只要沒有禁忌證，都應(yīng)接收阿司匹林治療（50mg~325mg/d）。（證據(jù)2級）。9）．應(yīng)了解患者輔助用藥情況：注意草藥毒性，如野甘菊、大蒜、白果、生姜、人參可能會改變出血時間而不能與華法令配伍使用，貫葉連翹則可降低血地高辛水平，促進(jìn)華法令代謝。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第15頁內(nèi)科治療提議3．降纖藥品：指南提議：如纖維蛋白原含量顯著增高或頻繁發(fā)作者可考慮短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第16頁外科治療提議

1．頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）：是治療頸動脈狹窄性疾病主要伎倆1）．提議手術(shù)：對于2~4周內(nèi)發(fā)生有癥狀、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄為70%~90%患者是有益。對有癥狀視網(wǎng)膜短暫性缺血可能也有益。（證據(jù)1級）。與指南基本相同。2）．不適于手術(shù)：同側(cè)頸動脈狹窄<50%頸動脈區(qū)TIA患者。（證據(jù)1級）。2．顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)：普通不提議。（證據(jù)1級）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第17頁危險原因控制提議

糖尿?。禾嶙h空腹血糖低于126mg/dl(7mmol/L）.（證據(jù)3級）。指南提議：血糖超出11.1mmol/L時，應(yīng)馬上給予胰島素治療，降血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應(yīng)1-2小時監(jiān)測血糖一次。當(dāng)血糖控制后，通常需要給予胰島素維持。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第18頁危險原因控制提議

高血壓：只要沒有癥狀性低血壓，TIA患者都要接收降壓治療。降壓藥應(yīng)與抗凝藥、降脂藥和降糖藥等一起使用。普通發(fā)病后7~14天應(yīng)用降壓藥較為適當(dāng)（證據(jù)1級）。指南提議：TIA患者血壓普通不會過高，多不需進(jìn)行降壓治療。但在TIA完全控制后，應(yīng)主動治療原有高血壓病，使血壓降至可耐受最低水平。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第19頁危險原因控制提議

膽固醇：大多數(shù)TIA患者都提議接收他訂類藥品治療。LDL-C水平應(yīng)低于100mg/dl。(證據(jù)3級)。心血管危險：因?yàn)門IA患者合并心臟病機(jī)率較大，所以應(yīng)主動治療一些潛在心臟病。（證據(jù)1級）。短暫性腦缺血發(fā)作治療進(jìn)展第20頁危險原因控制提議

生活方式：（證據(jù)3級）1）．均應(yīng)戒煙。2）．減輕體重。體重指數(shù)〉25kg/m2TIA患者勉勵減輕體重。3）．適當(dāng)運(yùn)動。每七天最少3~4