胸腔積液專題培訓專家講座

胸腔積液

福建醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院

胸腔積液專題培訓第1頁教學目標和要求1、掌握胸腔積液常見病因和判別診療2、掌握結(jié)核性胸膜炎3、了解膿胸治療標準胸腔積液專題培訓第2頁胸膜腔解剖胸腔也稱胸膜腔，是肺和胸壁之間潛在間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。胸膜腔形狀、壓力及其中液體處于動態(tài)平衡之中。胸腔積液專題培訓第3頁胸膜腔(pleuralspace)是一個位于肺和胸壁之間潛在腔隙胸腔積液專題培訓第4頁胸膜腔示意圖胸腔積液專題培訓第5頁臟層和壁層胸膜之間為一潛在腔隙（胸膜腔），在正常情況下，胸膜腔內(nèi)有一層很薄液體，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡。任何原因使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions簡稱胸水)。

胸腔積液定義胸腔積液專題培訓第6頁

正常人胸腔內(nèi)有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中積液量并非固定不變。即使是正常人，每二十四小時亦有500-1000ml液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜淋巴管微孔回吸收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。胸腔積液專題培訓第7頁

壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細血管靜水壓高(30cmH20)；臟層胸膜則由體循環(huán)支氣管動脈及肺循環(huán)供血，靜脈壓低(24cmH20)。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同(34cmH20)。其結(jié)果是液體由壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管進入胸膜腔，然后經(jīng)過壁層胸膜淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸水循環(huán)機制胸腔積液專題培訓第8頁人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）

（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔PC：體循環(huán)毛細血管SC：肺循環(huán)毛細血管肺間質(zhì)胸腔積液專題培訓第9頁壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)機制胸腔積液專題培訓第10頁病因和發(fā)病機制

胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性胸腔積液專題培訓第11頁充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液。

一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高

胸腔積液專題培訓第12頁二、胸膜通透性增加

胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）產(chǎn)生胸腔滲出液。

胸腔積液專題培訓第13頁三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫產(chǎn)生胸腔漏出液。胸腔積液專題培訓第14頁四、壁層胸膜淋巴回流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液五、損傷

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸六、醫(yī)源性

藥品、放射、內(nèi)鏡檢驗、手術(shù)、中心靜脈置管和腹膜透析等胸腔積液專題培訓第15頁發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時，如由細菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引發(fā)胸膜疾病，胸腔積液為滲出性中青年患者中，結(jié)核病尤為常見中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)重點考慮惡性病變(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)滲出液胸腔積液專題培訓第16頁

發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收全身原因改變時胸腔積液多為漏出液

如：心包受累而產(chǎn)生心包積液上腔靜脈受阻，血管內(nèi)靜水壓升高營養(yǎng)不良、低蛋白血癥

漏出液胸腔積液專題培訓第17頁臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：積液量不一樣,臨床表現(xiàn)不一樣

病因不一樣，其癥狀有所差異胸腔積液專題培訓第18頁結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)燒、干咳、胸痛伴隨胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重胸腔積液專題培訓第19頁惡性胸腔積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上普通無發(fā)燒胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤癥狀胸腔積液專題培訓第20頁二、體征(sign)胸腔積液體征

少許：不顯著，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原發(fā)疾病體征胸腔積液專題培訓第21頁胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；更多積液顯示有向外側(cè)、向上弧形上緣積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。

影像診療胸腔積液專題培訓第22頁大量胸腔積液胸腔積液專題培訓第23頁胸腔積液專題培訓第24頁液氣胸時有液平面大量積液時整個患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)覺腫瘤或其它病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢驗有助診療胸腔積液專題培訓第25頁B超

可探查胸液深度和積液量，幫助胸腔穿刺定位CT

檢驗?zāi)馨l(fā)覺胸液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢驗胸膜病變有較高敏感性，較易檢出X線平片上難以顯示少許積液

胸腔積液專題培訓第26頁右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑

胸腔積液專題培訓第27頁胸腔、心包腔積液伴心包臟、壁層不均勻增厚

胸腔積液專題培訓第28頁試驗室檢驗

laboratoryexamine胸腔積液專題培訓第29頁一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.0182、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣外觀appearance胸腔積液專題培訓第30頁5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染8、黃綠色胸水：多見于類風濕性關(guān)節(jié)炎

胸腔積液專題培訓第31頁二、細胞（cell）1、正常胸水：少許間皮細胞或淋巴細胞2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L以淋巴細胞及間皮細胞為主3、滲出液：WBC>500x106/L中性粒細胞增多提醒急性炎癥淋巴細胞為主則多為結(jié)核或腫瘤嗜酸細胞增多提醒寄生蟲感染或結(jié)締組織病4、膿胸：WBC常多達10000*106/L細胞cell胸腔積液專題培訓第32頁5、血性胸水(haemothorax)：腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷等6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)40%~90%能夠查到腫瘤細胞屢次檢驗?zāi)軌蛱嵘龣z出率7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞細胞cell胸腔積液專題培訓第33頁三、PH正常胸水PH約7.6結(jié)核、腫瘤、類風濕性胸水常降低膿胸及食管破裂所致胸水PH<7.0對感染判別診療價值優(yōu)于葡萄糖PH胸腔積液專題培訓第34頁四、病原體(pathogeny)1、胸水涂片及培養(yǎng)有利于病原診療2、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%3、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體病原體pathogeny胸腔積液專題培訓第35頁五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液：胸水/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗陽性;

漏出液：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗陰性;蛋白質(zhì)protein胸腔積液專題培訓第36頁六、類脂(lipoid)1、乳糜胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高，見于胸導管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞，膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常，見于陳舊性胸腔積液，惡性胸水，肝硬化等類脂lipoid胸腔積液專題培訓第37頁七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中葡萄糖與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風濕、惡性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose胸腔積液專題培訓第38頁酶enzyme八、酶(enzyme)LDH：活性可反應(yīng)胸膜炎癥程度，滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時ADA>100U/L(普通<45U/L)。胸水淀粉酶：升高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤胸腔積液專題培訓第39頁九、免疫學檢驗

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水IFN

＞200pg/mL2、SLE及類風濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復合物含量↑、ANA滴度升高immunologyexamination胸腔積液專題培訓第40頁十、腫瘤標志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測定其它腫瘤標志物聯(lián)合檢測各種腫瘤標志物，可提升檢出率腫瘤標志物胸腔積液專題培訓第41頁

胸膜活檢判別腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變時，很有幫助禁忌：膿胸或有出血傾向患者不宜作胸膜活檢可用內(nèi)科或外科胸腔鏡檢驗并行活檢

胸腔積液專題培訓第42頁超聲檢驗

判別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準確定位診療，有利于胸腔穿刺抽液胸腔積液專題培訓第43頁支氣管鏡、胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡：有咯血或懷疑氣道堵塞者能夠選擇胸腔鏡：病因診療率高，能全方面檢驗胸膜腔，直視下活檢，陽性率高開胸活檢：難以診療病例，假如無特殊禁忌，能夠考慮胸腔積液專題培訓第44頁內(nèi)科胸腔鏡胸腔積液專題培訓第45頁診療與判別診療

diagnosisandauthenticate確定有沒有胸腔積液滲出液、漏出液判別尋找胸腔積液病因三步驟：胸腔積液專題培訓第46頁首先判斷有沒有胸腔積液

中量以上胸腔積液診療不難，癥狀和體征均較顯著。少許積液<0.3L僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍體征上需與胸膜增厚判別B超、CT等檢驗可確定有沒有胸腔積液胸腔積液專題培訓第47頁漏出液滲出液

病因外觀比重細胞1>腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾?。荷锨混o脈受阻，充血性心衰，縮窄性心包炎2>低蛋白血癥：腎病綜合征、肝硬化3>腹膜透析、藥品過敏、放射反應(yīng)透明清亮<1.018<100*106/L1>感染性疾?。航Y(jié)核性胸膜炎、肺部感染、隔下膿腫2>惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞3>風濕熱、SLE、胸部術(shù)后草黃色、混濁、血性>1.018>500*106/L胸腔積液專題培訓第48頁漏出液滲出液PH病原體蛋白質(zhì)(胸液/血清)胸液/血清LDHLDHRivaltaTest葡萄糖定量

7.46（±）0.05無<30g/L<0.5陰性與血糖類似結(jié)核<7.30腫瘤>7.40可有>30g/L>0.5>0.6>2/3血清高值陽性低于血糖

胸腔積液專題培訓第49頁尋找胸腔積液病因漏出液常見病因：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等滲出液常見病因：結(jié)核性、類肺炎性胸腔積液、惡性腫瘤等胸腔積液專題培訓第50頁治療

treatment胸腔積液專題培訓第51頁病因治療十分主要

漏出液常在病因糾正后自行吸收滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要病因

胸腔積液專題培訓第52頁

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、普通治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1首次排液量不超出700ml。2以后每次抽液量不超出1000ml3大量胸腔積液每七天抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)5注意肺水腫注意事項胸腔積液專題培訓第53頁胸膜反應(yīng)

抽液時發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼等癥狀處理馬上停頓抽液，使患者平臥，吸氧必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml親密觀察病情，注意血壓，預防休克。胸腔積液專題培訓第54頁肺復張后肺水腫

抽液過多過快，使胸腔壓力驟減，可發(fā)生肺水腫，病人有咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征處理:馬上吸氧應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡胸腔積液專題培訓第55頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可減輕機體變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改進毒性癥狀，加速胸液吸收，降低胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥副作用大造成結(jié)核播散胸腔積液專題培訓第56頁糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征和使用方法

急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者。在抗結(jié)核治療同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通慣用潑尼松30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液顯著降低時，即應(yīng)逐步減量以至停用。停藥速度不宜過快，普通療程約4-6周。

胸腔積液專題培訓第57頁膿胸：

是指由各種病原微生物引發(fā)胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁、含有膿樣特征胸腔滲出液。細菌是膿胸最常見病原體。革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌、大腸桿菌)金色葡萄球菌肺炎鏈球菌厭氧菌胸腔積液專題培訓第58頁表現(xiàn):高熱、消耗狀態(tài)、胸痛治療標準:控制感染引流胸腔積液及促使肺復張恢復肺功效對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔以免引發(fā)細菌播散。

急性膿胸胸腔積液專題培訓第59頁慢性膿胸

普通支持治療，給予高能量、高蛋白及富含維生素食物糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡必要時少許屢次輸血。外科治療，胸膜剝脫術(shù)等胸腔積液專題培訓第60頁癌性胸水治療原發(fā)病治療局部化療免疫治療胸膜粘連治療外科治療胸腔積液專題培訓第61頁氣胸定義：胸膜腔由胸膜壁層和臟層組成，是不含空氣密閉潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。胸腔積液專題培訓第62頁因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸胸腔積液專題培訓第63頁病因和發(fā)病機制

特發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸胸腔積液專題培訓第64頁臨床類型

閉合性（單純性）氣胸張力性（高壓性）氣胸交通性（開放性）氣胸胸腔積液專題培訓第65頁臨床表現(xiàn)癥狀：常有持重物、屏氣、猛烈運動等誘因胸痛呼吸困難：程度與積氣量多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍相關(guān)胸腔積液專題培訓第66頁張力性氣胸因為胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，病人表情擔心、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。胸腔積液專題培訓第67頁體檢氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降胸腔積液專題培訓第68頁X線檢驗是診療氣胸主要方法能夠顯示肺臟萎縮程度，肺內(nèi)病變情況以及有沒有胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。縱隔旁出現(xiàn)透光帶提醒有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見胸腔積液專題培訓第69頁

注意氣胸、皮下氣腫、肺大皰胸腔積液專題培訓第70頁診療突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診療。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無條件或病情危重不允許作X線檢驗時，可在患側(cè)胸腔積氣體