婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)專家講座

病理妊娠婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第1頁歷年助理醫(yī)師考試真題1.流產(chǎn)定義:A妊娠＜37周，胎兒體重＜2500g而終止者B妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者C妊娠＜38周，胎兒體重＜2500g而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500g而終止者E妊娠＜36周，胎兒體重＜2500g而終止者(B)婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第2頁歷年助理醫(yī)師考試真題2.先兆流產(chǎn)診療依據(jù)不包含：A尿妊娠試驗陰性B停經(jīng)后少許陰道出血C下腹墜痛D子宮大小與停經(jīng)時間相符E子宮頸口未開（A）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第3頁歷年助理醫(yī)師考試真題3.晚期習(xí)慣性流產(chǎn)最多見原因是：A胚胎發(fā)育異常B胎盤功效不全C染色體異常D子宮畸形E宮頸內(nèi)口松弛（E）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第4頁26歲初孕婦,現(xiàn)妊娠40周,近半月頭痛,眼花,今晨出現(xiàn)猛烈頭痛,并嘔吐兩次,來院就診1、含有最主要參考價值病史是A既往無頭痛史B既往血壓正常C有高血壓家族史D有患病毒性肝炎史E有屢次泌尿系統(tǒng)感染史2、聽胎心發(fā)覺胎心176次/分,此時恰當(dāng)處置應(yīng)該是A靜脈滴注硫酸鎂B靜脈快速滴注甘露醇C對癥處理D馬上行剖宮產(chǎn)術(shù)E馬上進行縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)BD婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第5頁134.女，27歲。妊娠38周，伴頭痛、頭暈、視物不清1天。體格檢驗BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮腫(+)，胎心140次／分。肛診子宮頸管未消失。最恰當(dāng)處理是

A.靜脈滴注硫酸鎂，繼續(xù)妊娠

B.降壓利尿

C.治療4天無好轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)

D.促宮頸成熟

E.治療同時馬上剖宮產(chǎn)E婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第6頁102初產(chǎn)婦孕38周,下肢水腫,頭暈眼花,血壓160/104,尿蛋白(++),正確處理:A馬上剖宮產(chǎn)B主動治療，等候自然分娩C主動治療1周，終止妊娠D主動治療24-48小時,終止妊娠E馬上靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)D婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第7頁61妊高征基本病理生理改變中最主要是:A全身小動脈痙攣B彌漫性血管內(nèi)凝血C水鈉潴留D胎盤絨毛退行性變E腎小球腫脹A婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第8頁67治療重度妊娠高血壓綜合征首選藥品是A氯丙嗪B硫酸鎂C雙氫克脲噻D20%甘露醇E白蛋白B婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第9頁歷年助理醫(yī)師考試真題4.輸卵管妊娠最常見病因是A輸卵管發(fā)育異常B慢性輸卵管炎C輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通D輸卵管受腫瘤壓迫E內(nèi)分泌功效失調(diào)（B）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第10頁歷年助理醫(yī)師考試真題5.輸卵管妊娠多發(fā)生于：A狹部B壺腹部C間質(zhì)部D傘部

（B）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第11頁歷年助理醫(yī)師考試真題6.孕8周，腹部疼痛伴少許陰道流血，考慮輸卵管異位妊娠，確定內(nèi)出血方法：A腹部B超B雙合診檢驗C腹部CTD后穹窿穿刺（D）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第12頁歷年助理醫(yī)師考試真題7.女性，30歲，停經(jīng)43天,陰道少許出血伴下腹隱痛2天.吸宮為蛻膜組織,最可能診療是：A閉經(jīng)B先兆流產(chǎn)C月經(jīng)D月經(jīng)不調(diào)E異位妊娠（E）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第13頁歷年助理醫(yī)師考試真題8.確診為輸卵管妊娠破裂。失血性休克。緊急搶救辦法應(yīng)該是A給止血及升壓藥，B馬上剖腹探察術(shù)C輸血，輸液D糾正休克后手術(shù)E抗休克與剖腹探察術(shù)同時進行（E）婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第14頁流產(chǎn)概念：妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000g，還未含有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中止者，稱為流產(chǎn)。按時間分類:早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn)12—27周按意愿分類:人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第15頁一、病因（一）胚胎（或胎兒）原因（二）母體原因（三）外界原因（四）免疫原因1．胚胎發(fā)育異常早期流產(chǎn)最常見原因，染色體異常所致流產(chǎn)約占50～60%。2．胎盤異常因為滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環(huán)障礙，造成流產(chǎn)。1．急性傳染病，病原體或毒素造成胎兒死亡，高熱引發(fā)宮縮造成流產(chǎn)；2.嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功效不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；6.強烈精神刺激、外傷或性交。有毒物質(zhì)（鎘、鉛、有機汞、ddt）及放射性物質(zhì)可能直接作用于胎兒細胞，也可能經(jīng)過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。

配偶組織相容性抗原造成母兒雙方免疫不適應(yīng)，母兒血型不合等;母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。

婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第16頁臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展不一樣階段）先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion稽留流產(chǎn)missedabortion習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion流產(chǎn)感染septicabortion婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第17頁一、先兆流產(chǎn)少許陰道出血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。

休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)關(guān)鍵點：處置結(jié)局可用危害小鎮(zhèn)靜藥品；黃體酮適合用于黃體不全患者。葉酸5mg口服3/日，維生素e每日30～50mg，以促進胚胎發(fā)育。甲狀腺機能低下患者每日口服甲狀腺素。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第18頁二、難免流產(chǎn)陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。

診療明確后馬上刮宮，盡快去除宮腔內(nèi)容物，可同時肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進宮縮，降低出血。

完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)關(guān)鍵點：處置結(jié)局婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第19頁三、不全流產(chǎn)指部分胚胎已排出體外，還有殘留胚胎在子宮腔內(nèi)。因為子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。

查體：宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超：示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。關(guān)鍵點：處置：婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第20頁四、完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血降低或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息關(guān)鍵點：婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第21頁判別診療病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢驗：宮頸口開大是否子宮大小彩超：宮內(nèi)胚胎組織先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第22頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第23頁五、稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超出兩個月，但仍未自然排出者。無胎動，子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上。未聞及胎心。

胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功效障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)（術(shù)前給乙烯雌酚，以提升子宮肌對催產(chǎn)素敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以降低出血。）關(guān)鍵點：并發(fā)癥：處置：婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第24頁六、習(xí)慣性流產(chǎn)關(guān)鍵點：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。早期流產(chǎn)—黃體功效不全、精神原因、垂體功效不足、染色體異常、精子缺點

、甲低等。晚期流產(chǎn)—宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。病因：婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第25頁孕前及孕早期全方面檢驗；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。處置：六、習(xí)慣性流產(chǎn)婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第26頁七、流產(chǎn)感染不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血連續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時清宮；子宮嚴(yán)重感染者，必要時切除子宮。

關(guān)鍵點：處置：婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第27頁先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)感染習(xí)慣性流產(chǎn)胎兒死亡胎兒存活繼續(xù)妊娠≥3次易發(fā)停頓繼續(xù)婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第28頁再見！婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第29頁異位妊娠習(xí)稱為宮外孕。依據(jù)著床部位不一樣，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90%以上。

婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第30頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第31頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第32頁致病原因1.輸卵管異常----慢性輸卵管炎，發(fā)育或功效異常，輸卵管手術(shù)后（管腔狹窄、通暢不良）2.輔助生殖技術(shù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥什么樣人易患宮外孕？婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第33頁宮外孕結(jié)局是什么？對孕婦有何危險？宮外孕病理改變婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第34頁輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)

發(fā)育中胚囊易向管腔膨出，終至整個胚囊剝離落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動排至腹腔。以壺腹部妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，普通在妊娠8～12周發(fā)病。1.孕卵生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，所以妊娠破裂出血比妊娠流產(chǎn)時猛烈。2.峽部妊娠時，因管腔狹小破裂時間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，破裂時間最晚，約妊娠4個月時發(fā)病。間質(zhì)部為子宮和卵巢血管聚集區(qū)，該部位破裂時在極短時間內(nèi)可發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生HCG，早孕反應(yīng)陽性。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。

婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第35頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第36頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第37頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第38頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第39頁輸卵管妊娠改變與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂

輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡遲緩快速婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第40頁怎樣早期發(fā)覺宮外孕？宮外孕診療婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第41頁輸卵管妊娠癥狀停經(jīng)史（6-8周），約有20-30%病人問不出停經(jīng)史。腹痛

主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產(chǎn)、破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；2.流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；4.出血多擴散至全腹，刺激膈肌可引發(fā)肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克

因為腹腔內(nèi)急性出血及猛烈腹痛引發(fā)。腹部包塊

血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第42頁輸卵管妊娠體征普通情況：出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)燒，但不超出38oC。腹部檢驗：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌擔(dān)心不顯著，出血多時可有移動性濁音。盆腔檢驗：子宮稍大而軟。1.未流產(chǎn)或破裂時，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。2.流產(chǎn)或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第43頁輔助檢查妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。流產(chǎn)或破裂后尿?—HCG可轉(zhuǎn)為陰性。超聲檢驗：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第44頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第45頁婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第46頁四、鑒別診斷

1.流產(chǎn)：增大變軟，出血多；超聲：宮內(nèi)有組織2.闌尾炎：體溫升高，白血球總數(shù)高，β-HCG（-）3.黃體破裂：β-HCG（-）4.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：有腫塊史，突然劇痛，無停經(jīng)史，β-HCG（-）

婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第47頁得了宮外孕怎么辦？宮外孕治療婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第48頁

手術(shù)治療根治性：切除一側(cè)輸卵管保守性：保留病側(cè)輸卵管擠壓術(shù)、開窗術(shù)、吻合術(shù)婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第49頁非手術(shù)治療適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力年輕患者。條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超出3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無顯著內(nèi)出血；血HCG<3000U/L。方法：化療，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟?。慣用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第50頁小結(jié)

1.生育年紀(jì)女性，不等停經(jīng)史，陰道不規(guī)則出血，腹痛，壓痛，反跳痛，超聲檢驗一側(cè)附件上小腫塊，應(yīng)尤其警覺宮外孕。為婦產(chǎn)科急腹癥之一，可致死。2.病因主要為輸卵管炎。宮外孕發(fā)生于壺腹部最多見。出血最猛烈為間質(zhì)部，可出血性休克、死亡。3.輔以血或尿?-HCG（+），后穹隆穿刺有血，異位妊娠即可確診，應(yīng)及時給予恰當(dāng)處理。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第51頁病案討論

婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第52頁病史簡介

患者鄧××，女，21歲，因陰道流血6天，腹痛3天，加重1天于年11月2日入院。于6天前來月經(jīng)，3天前出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)匾栽陆?jīng)不調(diào)給予止血、止痛和消炎藥治療（藥名不詳）因無效疼痛加劇1天而來院就診。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第53頁

3－4

月經(jīng)史：13.9.20.28－30

曾懷孕2次，均行人工流產(chǎn)。采取避孕套避孕。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第54頁入院檢查T：37.5℃P：85次/分R：20次/分BP：98/60mmHg普通情況尚可，心肺（—），腹平，下腹壓痛，反跳痛，肌擔(dān)心。婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第55頁婦科檢查

1.外陰:已婚未產(chǎn)式,陰道通暢，光滑,子宮頸輕度糜爛，血來自子宮腔，

2.右附件增厚，壓痛顯著，未捫及確切腫塊，左附件未捫及異常。

婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)第56頁實驗室檢查

尿妊娠試