瓣膜置換術(shù)后護(hù)理

崔紅賞瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第1頁(yè)1、心臟解剖2、心臟瓣膜病介紹3、瓣膜病治療4、術(shù)后監(jiān)護(hù)5、術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第2頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第3頁(yè)上、下腔靜脈←各級(jí)靜脈屬支冠狀靜脈竇體循環(huán)（大循環(huán)）左心室→主動(dòng)脈及其各級(jí)分支→器官內(nèi)毛細(xì)血管右心房←肺循環(huán)（小循環(huán)）右心室↓肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支↓肺泡毛細(xì)血管↓肺靜脈及其各級(jí)屬支↓左心房左心室主動(dòng)脈右心房肺泡毛細(xì)血管肺靜脈瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第4頁(yè)三尖瓣

右心房和右心室二尖瓣

左心房和左心室四個(gè)瓣膜

肺動(dòng)脈瓣

右心室與肺動(dòng)脈

主動(dòng)脈瓣

左心室與主動(dòng)脈它們?nèi)蝿?wù)是確保心臟內(nèi)血液伴隨心臟收縮與舒張而沿著正確方向單向流動(dòng)。關(guān)鍵點(diǎn)：首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時(shí)是“開”還是“關(guān)”瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第5頁(yè)

收縮期瓣膜舒張期瓣膜

瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第6頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第7頁(yè)

心臟瓣膜病是因?yàn)檠装Y、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引發(fā)單個(gè)或多個(gè)瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)異常（粘連、增生、攣縮、變硬），造成瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第8頁(yè)

心臟瓣膜結(jié)構(gòu)改變大致分兩種

-----狹窄和關(guān)閉不全狹窄指瓣膜張開幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔血液降低。關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)不嚴(yán)，造成部分血液返流。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第9頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第10頁(yè)左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房代償性擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈壓升高左房擴(kuò)張超出代償極限右心負(fù)荷過重右心衰竭右心室擴(kuò)大肥厚例：二尖瓣狹窄瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第11頁(yè)最常見瓣膜病為---風(fēng)濕性心臟病其次為--1、動(dòng)脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚

2、粘液樣變性受累次序：

二尖瓣

主動(dòng)脈瓣

三尖瓣

肺動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第12頁(yè)★二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全

★主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全★三尖瓣狹窄/關(guān)閉不全★聯(lián)合瓣膜?。ǘ喟昴げ。﹥蓚€(gè)或兩個(gè)以上瓣膜病變同時(shí)存在。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第13頁(yè)

與瓣口狹窄程度相關(guān)。早期病人常有活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難，甚至咳白色泡沫痰，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰；晚期出現(xiàn)端坐呼吸、全身浮腫，嚴(yán)重全心衰竭而死亡。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第14頁(yè)1．X線胸片

顯示心臟擴(kuò)大，肺部淤血，胸腔積液2.心電圖

有心房顫動(dòng)等各種心律失常表現(xiàn)，

心房和心室肥大表現(xiàn)。3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖是診療和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病主要方法，定性心臟瓣膜病變性質(zhì)定量測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全程度，各房室大小，心室壁厚度，左心室收縮功效，肺動(dòng)脈壓力等瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第15頁(yè)內(nèi)科治療－－保守對(duì)癥治療強(qiáng)心利尿改進(jìn)心功效，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。┌昴ぶ脫Q術(shù)后護(hù)理第16頁(yè)

適合用于單純性瓣膜狹窄者，是當(dāng)前緩解二尖瓣口狹窄首選方法。（瓣葉活動(dòng)好，無(wú)顯著鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)顯著增厚）；氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄心瓣膜處，利用氣囊加壓充盈產(chǎn)生膨脹力使狹窄瓣膜口擴(kuò)大。

瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第17頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第18頁(yè)

手術(shù)治療

人工

瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換生物瓣置換體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第19頁(yè)機(jī)械瓣生物瓣瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第20頁(yè)生物瓣機(jī)械瓣優(yōu)點(diǎn)

不需終生抗凝（3-6個(gè)月）血栓率低，無(wú)噪音中心血流血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)良耐久，終生使用易植入易消毒保留缺點(diǎn)耐久性差（10-左右）植入較困難終生抗凝出血、栓塞卡瓣可危及生命首選

60歲以上竇性心律無(wú)抗凝條件有抗凝禁忌癥要生育婦女年輕患者有抗凝條件無(wú)抗凝禁忌癥瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第21頁(yè)體外循環(huán)（extracorporealcirculation，EEC）

用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)整和過濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)生命支持技術(shù)。因?yàn)樘厥馊斯ぱb置取代了人體心肺功效，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonarybypass)簡(jiǎn)稱CPB.

目標(biāo)：是暫時(shí)取代心肺功效，維持全身組織器官血液供給和氣體交換，為施行心內(nèi)手術(shù)提供無(wú)血或少血手術(shù)野。

瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第22頁(yè)

體外循環(huán)設(shè)備及裝置氧合器過濾器人工心肺機(jī)變溫水箱監(jiān)測(cè)裝置體外循環(huán)管路和插管瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第23頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第24頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第25頁(yè)體外循環(huán)后病理生理改變?血液改變：血細(xì)胞破壞，游離血紅蛋白升高，溶酶激活，纖維蛋白原和血小板降低，后者常引發(fā)凝血機(jī)制紊亂，造成術(shù)后大量滲血?代謝改變:可引發(fā)代謝性酸中毒，與組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積相關(guān)，若過分換氣則可出現(xiàn)呼吸性堿中毒?腎肺等器官功效減退：長(zhǎng)時(shí)間低血壓、低灌注量、酸中毒和大量游離血紅蛋白等可影響腎臟排泌功效，甚至造成腎功效衰竭。肺臟也可因微栓、氧自由基等毒性物質(zhì)釋放以及炎性反應(yīng)引發(fā)間質(zhì)水腫、出血和肺泡萎縮等，以致呼吸功效不全甚至衰竭。?電解質(zhì)失衡:常見有低血鉀，以在術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用強(qiáng)心利尿藥而轉(zhuǎn)流過程中尿量又多病人多見。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第26頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第27頁(yè)

1、休息與活動(dòng)適量活動(dòng)，限制活動(dòng)量

左房有血栓者絕對(duì)臥床

2、心理疏導(dǎo)

3、改進(jìn)循環(huán)功效（記出入量），糾正心衰

4、預(yù)防和控制感染

5、飲食和營(yíng)養(yǎng)支持瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第28頁(yè)

護(hù)理重點(diǎn)---心功效維護(hù)

1、加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣

2、監(jiān)測(cè)心功效，維持有效循環(huán)血量

3、心包、縱膈引流管護(hù)理

4、抗凝治療瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第29頁(yè)30

呼吸機(jī)輔助呼吸（延長(zhǎng))吸痰時(shí)充分鎮(zhèn)靜肺部物理治療（霧化吸入、拍背體療、指壓氣管、

機(jī)械輔助排痰）

經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰

無(wú)創(chuàng)輔助通氣瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第30頁(yè)★維護(hù)左心功效，預(yù)防肺水腫★補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡★心率、心律監(jiān)測(cè)★維持電解質(zhì)平衡★機(jī)械輔助支持（IABP、ECMO）瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第31頁(yè)★維護(hù)左心功效，預(yù)防肺水腫心率：80—110次/分嚴(yán)格控制輸液速度、輸液量正性肌力藥品、擴(kuò)血管藥品瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第32頁(yè)配置濃度mg/50ml藥名數(shù)字顯示ml/h輸入劑量μg/kg·min體重（kg）×3多巴胺11多巴酚丁胺硝普鈉體重（kg)×0.03腎上腺素10.01去甲腎上腺素異丙腎上腺素體重（kg）×0.3硝酸甘油10.1瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第33頁(yè)

血管活性藥品注意：及時(shí)配置藥品快速泵對(duì)泵更換藥品停用血管活性藥品必須先回抽2---3ml血液丟棄后再用肝素封管預(yù)防管路堵塞瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第34頁(yè)★補(bǔ)充及調(diào)整血容量，保持負(fù)平衡有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察統(tǒng)計(jì)出入量，

---尿量1—2ml/kg.h

---引流量

---液體入量瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第35頁(yè)

CVP與BP關(guān)系

CVPBP

原因

處

理↓↓血容量不足補(bǔ)充血容量N↓容量不足，心排血量低補(bǔ)充血容量，強(qiáng)心藥或升壓藥↑

N容量超負(fù)荷，右心衰竭強(qiáng)心、利尿↑

↑

容量超負(fù)荷，周圍血管阻力增加血管擴(kuò)張劑，利尿劑↑

↓

急性心包填塞，心功效不全心包引流，強(qiáng)心利尿瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第36頁(yè)★心率心律瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第37頁(yè)竇性心動(dòng)過緩：＜60次/分可安放暫時(shí)起博器，選取提升心率藥品：654-2、阿托品、異丙腎上腺素心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥品控制心率80~90次／分左右，并可保持相正確節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1-2mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)改用乙胺碘呋酮300-400mg/d．發(fā)生室顫時(shí)馬上電擊除顫和心肺復(fù)蘇室上性心動(dòng)過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥品治療瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第38頁(yè)★維持電解質(zhì)平衡血清鉀---4.5～5.5mmol/L詳細(xì)交接班：了解術(shù)中血鉀情況；心電監(jiān)護(hù)：

T波低而寬或伴有U波增大，

Q－T間期延長(zhǎng)

心律失常如室早、室速、室性顫動(dòng)電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血鉀及有沒有酸堿失衡尿量監(jiān)測(cè)：100ml尿液含2mmol/L鉀深靜脈專通道補(bǔ)鉀：高濃度補(bǔ)鉀15‰--30‰瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第39頁(yè)瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第40頁(yè)★引流量多無(wú)血塊，魚精蛋白中和肝素不夠；★活動(dòng)性出血：連續(xù)2小時(shí)超出4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動(dòng)，出冷汗；★心臟壓塞：引流量多有血塊，引流液突然降低或停頓，CVP↑，BP↓且對(duì)升壓藥反應(yīng)差，尿少，患者煩躁，呼吸困難。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第41頁(yè)★人工瓣膜引發(fā)血栓機(jī)理

血液與非正常心血管內(nèi)膜表面接觸，開啟凝血反應(yīng)，造成纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊形成，血栓主要成份是血漿纖維蛋白凝塊或血小板凝塊。機(jī)械瓣---需終生抗凝，生物瓣---抗凝3~6個(gè)月瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第42頁(yè)★抗凝藥品服用方法華法林普通在術(shù)后24-48小時(shí)拔除心包縱隔引流管后，首次劑量為5-10mg,第二天5mg左右，然后依據(jù)PT值來調(diào)整用藥量。第一至兩周每日測(cè)PT一次，待PT值基本穩(wěn)定后改為隔日一次或3日一次。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第43頁(yè)★抗凝監(jiān)測(cè)1、PT正常值是12-14秒，活動(dòng)度80%以上標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間為正常1.5-2倍，活動(dòng)度35-50%之間，國(guó)際比值(INR)在1.3--2.0。2、服用抗凝藥期間應(yīng)親密觀察有沒有出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第44頁(yè)★降低藥效原因---富含維生素k1食物，如深綠蔬菜，動(dòng)物肝臟等；藥品如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等?！镌黾铀幮г?--

肝功效不全，維生素k吸收障礙，藥品如廣譜抗生素、抗血小板藥品、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等?！锍鲈褐笇?dǎo)---患者出院后，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)INR值，出院一月內(nèi)最少每七天一次，1至3個(gè)月內(nèi)，每?jī)芍芤淮危鶄€(gè)月后若抗凝治療滿意，可兩月至六個(gè)月一次。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第45頁(yè)出院指導(dǎo)1、術(shù)后3月內(nèi)充分休息2、術(shù)后3~6個(gè)月逐步恢復(fù)常態(tài)3、飲食清淡，戒煙戒酒4、遵醫(yī)囑服藥，不私自停藥5、堅(jiān)持抗凝治療6、定時(shí)去醫(yī)院復(fù)診46瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第46頁(yè)并發(fā)癥的觀察及處理瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第47頁(yè)1、低心排綜合癥2、心包填塞3、出血4、急性腎衰5、機(jī)械瓣功效障礙6、瓣周漏瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第48頁(yè)定義：正常人心臟排血指數(shù)為2.5-4.0L/min.m2，<2.5L/min.m2為低心排,若同時(shí)伴有連續(xù)性低血壓,脈壓縮小,全身灌注不足,尿量降低,周圍血管收縮為L(zhǎng)COS.病因：術(shù)前心功效差術(shù)中心肌保護(hù)欠佳,心肌缺血,酸中毒及電解質(zhì)紊亂,術(shù)后血容量不足,心力衰竭,嚴(yán)重心律失常.心臟壓塞。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第49頁(yè)臨床表現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)：血壓↓，心率↑CVP↑脈壓↓呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，PO2↓腎臟：尿少神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安末梢循環(huán)：皮膚濕冷→花斑；面色蒼白→發(fā)紺；肛溫皮溫相差３－５℃瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第50頁(yè)

在手術(shù)早期，因?yàn)轶w外循環(huán)使體液重新分布，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用利尿劑，失血等原因造成低血容量LCOS。治療主要是補(bǔ)充血容量。

心肌收縮力下降引發(fā)LCOS，采專心肌正性藥品與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，以增加心肌收縮力，提升血壓，降低心臟后負(fù)荷。

瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第51頁(yè)心包腔內(nèi)血液積存稱為血心包或心包填塞病因：

術(shù)中止血不徹底凝血機(jī)制紊亂縱隔或心包引流管堵塞抗凝藥品應(yīng)用不妥分類：急性心臟壓塞遲發(fā)性心臟壓塞瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第52頁(yè)臨床表現(xiàn):★急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動(dòng)，引發(fā)急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而造成心跳驟停?！镞M(jìn)行性血壓下降、脈壓縮小、面色蒼面、心率增快，心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、CVP進(jìn)行性升高、神志煩躁不安治療標(biāo)準(zhǔn)：徹底去除積血和血塊，解除心臟壓迫。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第53頁(yè)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：（1）補(bǔ)充血容量；（2）增加心肌收縮力；（3）糾正酸中毒；（4）提升吸入氧濃度，增加通氣量，提升動(dòng)脈血氧分壓預(yù)防：（1）術(shù)前糾正凝血功效不全；（2）術(shù)中嚴(yán)格止血是預(yù)防心臟壓塞根本辦法；（3）定時(shí)擠壓引流管，保持心包及縱隔引流通暢（4）瓣膜置換術(shù)后病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗凝劑使用方法及用量，定時(shí)檢驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間，以防心包內(nèi)出血。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第54頁(yè)心臟外科手術(shù)后出血原因：1、術(shù)中局部止血不徹底2、手術(shù)創(chuàng)面大，滲血過多3、體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功效紊亂4、術(shù)后魚精蛋白中和肝素不足5、患者凝血功效差6、手術(shù)后患者體溫過低（復(fù)溫、保暖）7、大量使用庫(kù)存血8、術(shù)前未停用抗凝藥瓣膜置換術(shù)后護(hù)理第55頁(yè)護(hù)理：1、間斷擠壓引流管，觀察統(tǒng)計(jì)引流液性質(zhì)，量。若連續(xù)2小時(shí)超出4ml/kg.h或有較多血凝塊，血壓下降，心率增快，躁動(dòng)，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動(dòng)性出血及時(shí)匯報(bào)，開胸止血2、服用華法林