中醫(yī)內(nèi)科學黃疸專家講座

第四章：肝膽病證第二節(jié)：黃疸中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第1頁復習脅痛1、脅痛診療依據(jù)是什么？2、造成脅痛病因有哪些及其病理機制是什么？3、辨脅痛病理性質(zhì)？4、脅痛治療大法？及依據(jù)病理性質(zhì)不一樣有何區(qū)分？5、脅痛證、治、方、藥？6、治療脅痛在用藥上應注意哪些方面？04.10.28第2頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第2頁概述:概念

文件摘要討論范圍病因病機:病因

病機（小結(jié)）診查關(guān)鍵點：診療依據(jù)類證判別相關(guān)檢驗辨證論治：診療關(guān)鍵點治療標準預防調(diào)護：結(jié)語：臨證備要：目錄分證論治04.10.28第3頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第3頁一、定義：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥一個病證,其中目睛黃染尤為本病主要特征。【概述】04.10.28第4頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第4頁04.10.28第5頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第5頁二、文件摘要：1、病名和癥狀表現(xiàn)：首見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·平人氣象論》說:“溺黃赤,安臥者,黃疸,……目黃者曰黃疸。”《靈樞·論病診尺》說:“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。2、分類：漢·張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種,

《圣濟總錄》《諸病源候論》提到“急黃”危重證候。

元·羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》分為陽黃與陰黃3、病機：《景岳全書·黃疸》初步認識到黃疸發(fā)生與膽液外泄相關(guān)。

04.10.28第6頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第6頁5、治療：漢·張仲景《傷寒雜病論》其創(chuàng)制茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸主要方劑。程鐘齡《醫(yī)學心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯,至今仍為治療陰黃代表方劑。6、傳染性：清·沈金鰲《沈氏尊生書·黃疸》篇有“天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急”

。對黃疸可有傳染性及嚴重預后轉(zhuǎn)歸有所認識。文件摘要04.10.28第7頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第7頁三：討論范圍可包括西醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。臨床常見急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及一些消化系統(tǒng)腫瘤等疾病,凡出現(xiàn)身目黃染者,均可參考本節(jié)辨證施治。黃疸常與脅痛、癥積、鼓脹等病證并見

04.10.28第8頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第8頁04.10.28第9頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第9頁各種原因，如藥品、疾病、遺傳原因等，使紅細胞大量被破壞，出現(xiàn)黃疸，稱為“溶血性黃疸”。這好比流水生產(chǎn)線第一步，原料堆積過多，產(chǎn)品也就會對應增多。人肝臟是制造、處理膽紅素關(guān)鍵“機器”，它極易受病毒、細菌、藥品、毒素等原因損傷，一旦肝臟損傷，正常結(jié)構(gòu)被破壞，膽紅素就泛濫入血引發(fā)“肝細胞性黃疸”。假如排泄通道，即膽道系統(tǒng)被結(jié)石、炎癥、寄生蟲、腫瘤阻塞，有時是膽管受到擠壓，已加工好結(jié)合膽紅素反流入血，就是“阻塞性黃疸”，

討論范圍04.10.28第10頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第10頁【病因病機】一、病因：外感和內(nèi)傷1、外感濕熱疫毒：暑濕、濕熱、疫毒2.內(nèi)傷飲食、勞倦

(1)過食灑熱甘肥或飲食不潔

(2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾

3.病后續(xù)發(fā)脅痛、癥積或其它疾病之后

04.10.28第11頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第11頁暑濕濕熱內(nèi)蘊中焦?jié)裼魺嵴舨坏眯乖揭叨緹岫緹胧?nèi)傷飲食勞倦脾胃損傷,濕濁內(nèi)生濕熱熏蒸濕從熱化脅痛癥積其它疾病瘀血阻滯,濕熱殘留日久損肝傷脾濕從寒化內(nèi)及營血脾虛寒濕內(nèi)生膽汁不循常道外溢黃疸濕遏瘀阻陽黃急黃陰黃病機傳染性04.10.28第12頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第12頁二、病機小結(jié)：1、病因：外感多屬濕熱疫毒,內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后相關(guān)。黃疸病理原因有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但其中以濕邪為主,黃疸形成關(guān)鍵是濕邪為患,

2、病機：黃疸病機關(guān)鍵是濕,因為濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。3、病位：主要在脾胃肝膽,4、病性：黃疸病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。

為何說：“黃家所得，從濕得之”04.10.28第13頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第13頁5、分類：（1）陽黃：因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱交蒸,發(fā)為陽黃。因為濕和熱偏盛不一樣,陽黃有熱重于濕和濕重于熱區(qū)分。（2）急黃：如濕熱蘊積化毒,疫毒熾盛,充滿三焦,深入營血,內(nèi)陷心肝,可見卒然發(fā)黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重癥,稱為急黃。（3）陰黃：若病因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,或久病脾陽受傷,則濕從寒化。寒濕瘀滯,中陽不振,脾虛失運,膽液為濕邪所阻,表現(xiàn)為陰黃證。如黃疸日久,脾失健運,氣血虧虛,濕滯殘留,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃脾虛血虧證。

陽黃、陰黃、急黃概念04.10.28第14頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第14頁陽黃——————————→急黃——————→陰黃熱勢鴟張,侵犯營血,內(nèi)蒙心竅,引動肝風,脾陽損傷,濕從寒化,←——————復感外邪,濕郁化熱6、轉(zhuǎn)變陰黃與陽黃聯(lián)絡(luò)與區(qū)分？陽黃與急黃聯(lián)絡(luò)與區(qū)分？04.10.28第15頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第15頁7、預后轉(zhuǎn)歸陽黃病程較短,消退較易；但陽黃濕重于熱者,消退較緩,應防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。急黃為陽黃重癥,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,?？晌＜吧?若救治得當,亦可轉(zhuǎn)危為安。陰黃病程纏綿,收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò),黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退,須耐心調(diào)治。黃疸病預后及轉(zhuǎn)歸？04.10.28第16頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第16頁總之黃疸以速退為順。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》指出:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治。”若久病不愈,氣血瘀滯,傷及肝脾,則有釀成癥積、鼓脹之可能。04.10.28第17頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第17頁【診查關(guān)鍵點】一、診療依據(jù)1.主證：目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病主要特征。2.兼證：常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。3.病因：常有外感濕熱疫毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或有脅痛、癥積等病史。

04.10.28第18頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第18頁【診查關(guān)鍵點】二、病證判別1.黃疸與萎黃名稱病因病機證狀黃疸感受外邪、飲食勞倦或病后相關(guān)；濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢；

身黃、目黃、小便黃。

萎黃饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血

脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養(yǎng)；

肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便搪等癥狀。

04.10.28第19頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第19頁名稱發(fā)病、病程色澤主證舌脈陽黃短、明、熱、實發(fā)病急,病程短,黃色鮮明常伴身熱,口干苦舌苔黃膩,脈象弦數(shù)急黃陽黃之重癥,病情急驟,疸色如金,兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃長、暗、寒、虛病程長,病勢緩,

黃色晦暗常伴納少、乏力舌淡、脈沉遲或細緩。2.陽黃與陰黃【診查關(guān)鍵點】04.10.28第20頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第20頁黃色鮮明04.10.28第21頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第21頁疸色如金04.10.28第22頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第22頁黃色晦暗04.10.28第23頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第23頁04.10.28第24頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第24頁三、相關(guān)檢驗血清總膽紅素能準確地反應黃疸程度,結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素定量對判別黃疸類型有主要意義?？偰懠t素、非結(jié)合膽紅素增高見于溶血性黃疸,總膽紅素、結(jié)合膽紅素增高見于阻塞性黃疸,

而三者均增高見于肝細胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢驗亦有助判別。另外,肝功效、肝炎病毒指標、

B超、

CT、MRI、胃腸鋇餐檢驗、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢都有利于確定黃疸原因。04.10.28第25頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第25頁04.10.28第26頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第26頁紅細胞——血紅素——膽紅素——結(jié)合膽紅素衰老肝內(nèi)肝內(nèi)尿膽元——————腸道細菌作用04.10.28第27頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第27頁【辨證論治】一、辨證關(guān)鍵點黃疸辨證,應以陰陽為綱陽黃以濕熱疫毒為主,其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛不一樣；陰黃以脾虛寒濕為主,注意有無血瘀。臨證應依據(jù)黃疸色澤,結(jié)合病史、癥狀,區(qū)分陽黃與陰黃。04.10.28第28頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第28頁二、治療標準黃疸治療大法,主要為化濕邪,利小便?；瘽衲軌蛲它S,如屬濕熱,當清熱化濕,必要時還應通利腑氣,以使?jié)駸嵯滦梗蝗鐚俸疂?應予健脾溫化。利小便,主要是經(jīng)過淡滲利濕,到達退黃目標。正如《金匱要略》所說:“諸病黃家,但利其小便。”至于急黃熱毒熾盛,邪人心營者,又當以清熱解毒、涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養(yǎng)血,利濕退黃

試述諸病黃家,但利其小便？04.10.28第29頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第29頁三、證治分類(一)陽黃1、熱重于濕證主證：身目俱黃,黃色鮮明,兼證：發(fā)燒口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐，小便短少黃赤,大便秘結(jié),舌脈舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。證機概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法:清熱通腑,利濕退黃。代表方:茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑,利濕退黃作用,是治療濕熱黃疸主。慣用藥:茵陳蒿為清熱利濕退黃之要藥；梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱瀉下；茯苓、滑石、車前草利濕清熱,使邪從小便而去。04.10.28第30頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第30頁加減：1、如脅痛較甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；2、如熱毒內(nèi)盛,心煩懊憹,可加黃連、龍膽草,以增強清熱解毒作用；3、如惡心嘔吐，可加陳皮、竹如、半夏和胃止嘔。

04.10.28第31頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第31頁2、濕重于熱證

主證：身目俱黃,黃色不及前者鮮明,兼證：頭重身困胸院痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或大便搪垢。舌脈：舌苔厚膩微黃,脈象濡數(shù)或濡緩。證機概要:濕遏熱伏困膽中焦,膽汁不循常道。治法:利濕化濁運脾,佐以清熱。代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。二方比較,前者作用在于利濕退黃,使?jié)駨男”阒腥?；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并治方劑。慣用藥:霍香、白寇仁、陳皮芳香化濁,行氣悅脾;茵陳、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹利濕清熱退黃。

04.10.28第32頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第32頁加減：如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術(shù)、厚樸、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。本證濕重于熱,濕為陰邪，粘膩難解，治法當以利濕化濁運脾為主，佐以清熱，不可過于苦寒,以免脾陽受損。如治療失當,遷延日久,則易轉(zhuǎn)為陰黃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃,慣用藥如麻黃、霍香疏表化濕,連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。

04.10.28第33頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第33頁3.膽腑郁熱證主證：身目發(fā)黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,兼證：身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,舌脈;苔黃舌紅,脈弦滑數(shù)。證機概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。治法:疏肝泄熱,利膽退黃。代表方:大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱作用,適合用于肝膽失和,胃腑結(jié)熱之證。慣用藥:柴胡、黃苓、半夏和解少陽,和胃降逆；大黃、枳實通腑泄熱；郁金、佛手、陳皮、山楂疏肝利膽退黃；白芍、甘草緩急止痛。04.10.28第34頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第34頁加減：若砂石阻滯,可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆顯著,加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。04.10.28第35頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第35頁4.疫毒熾盛證(急黃)主證：發(fā)病急驟,黃疸快速加深,其色如金,兼證：皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹?jié)M,神昏譫語,煩燥抽搐,或見溺血、便血,或肌膚瘀斑,舌脈：舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數(shù)。證機概要:濕熱疫毒熾盛,深入營血,內(nèi)陷心肝。治法:清熱解毒,涼血開竅。代表方:《千金》犀角散加味。本方功效清熱退黃涼營解毒，適合用于濕熱疫毒所致黃疸。

慣用藥:角(用水牛角代)、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮清熱涼解毒；茵陳、土茯苓利濕清熱退黃。

04.10.28第36頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第36頁加減：1、如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅；2、如動風抽搐者,加用鉤藤、石決明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄風止痙；3、如紐血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。04.10.28第37頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第37頁(二)陰黃1.寒濕阻遏證主證：身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,兼證：腕腹痞脹,納谷降低,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌脈：舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。證機概要:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。治法:溫中化濕,健脾和胃。代表方:茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕,用于寒濕阻滯之陰黃。慣用藥:附子、白術(shù)、干姜,溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓,利濕退黃。若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；。

04.10.28第38頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第38頁加減：1、若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；2、若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當酌加柴胡、香附以疏肝理氣；3、若濕濁不清,氣滯血結(jié),脅下癥結(jié)疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬散,以化濁祛瘀軟堅。04.10.28第39頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第39頁2.脾虛濕滯證主證：面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,兼證：肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌脈：舌質(zhì)淡苔薄,脈濡細。證機概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。治法:健脾養(yǎng)血,利濕退黃。代表方:黃芪建中湯加減。本方可溫中補虛,調(diào)養(yǎng)氣血,適合用于氣血虧虛,脾胃虛寒之證。慣用藥:黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)益氣溫中；當歸、白芍、甘草、大棗補養(yǎng)氣血；茵陳、茯苓利濕退黃。

04.10.28第40頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第40頁加減：如氣虛乏力顯著者,應重用黃芪,并加黨參,以增強補氣作用；畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧,脈細而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補血養(yǎng)心

04.10.28第41頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第41頁(三)黃疸消退后調(diào)治黃疸消退,有時并不代表病已痊愈。如濕邪不清,肝脾氣血未復,可造成病情遷延不愈,或黃疸重復發(fā)生,甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。所以,黃疸消退后,仍須依據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。04.10.28第42頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第42頁1.濕熱留戀證證狀：脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食降低,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數(shù)。證機概要:濕熱留戀,余邪未清。治法:清熱利濕。代表方:茵陳四苓散加減。慣用藥:茵陳、黃苓、黃柏清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼術(shù)、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。04.10.28第43頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第43頁2.肝脾不調(diào)證主證：脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調(diào),舌苔薄白,脈來細弦。證機概要:肝脾不調(diào),疏運瀆職。治法:調(diào)和肝脾,理氣助運。代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣,用于肝脾氣滯者；后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾,用于肝血不足,脾氣虧虛者。慣用藥:當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養(yǎng)血疏肝；黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾；陳皮、山植、麥芽理氣助運。

04.10.28第44頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第44頁3.氣滯血瘀證

脅下結(jié)塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點,脈澀。證機概要:氣滯血瘀,積塊留著。治法:疏肝理氣,活血化痰。代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。慣用藥:柴胡、積殼、香附疏肝理氣；當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)活血化痰。并服鱉甲煎丸,以軟堅消積。04.10.28第45頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第45頁黃疸辨證論治簡表證型癥狀舌脈治法方藥陽黃熱重于濕濕重于熱膽腑郁熱疫毒熾盛陰黃寒濕阻遏脾虛濕滯病后調(diào)治濕熱留戀肝脾不調(diào)氣滯血瘀黃疸證、治、方、藥？04.10.28第46頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第46頁【預防調(diào)護】黃疸與各種疾病相關(guān),本病要針對不一樣病因給予預防。1、在飲食方面,要考究衛(wèi)生,防止不潔食物,注意飲食節(jié)制,勿過嗜辛熱甘肥食物,應戒酒類飲料。2、對有傳染性病人,從發(fā)病之日起最少隔離3O——45天,并注意餐具消毒,預防傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴格消毒,防止血液制品污染,預防血液路徑傳染。3、注意起居有常,不妄作勞,順應四時改變,以免正氣損傷,體質(zhì)虛弱,邪氣乘襲。

04.10.28第47頁中醫(yī)內(nèi)科學黃疸第47頁4、預防有傳染性黃疸病流行期間,可進行預防服藥,可用菌陳蒿30克,生甘草6克,或決明子15克,貫眾15克,生甘草10克,或茵陳蒿30克,