肝硬化消化內(nèi)科

肝硬化消化內(nèi)科第1頁(yè)/共79頁(yè)肝硬化

（cirrhosisofliver）

消化內(nèi)科龍輝第2頁(yè)/共79頁(yè)歷史描述FigurinefromtheMayancityofJainafrom300-900ADDepictingamanwithmassiveascitesandcaputmedussa.第3頁(yè)/共79頁(yè)概述－定義是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。第4頁(yè)/共79頁(yè)概述－臨床表現(xiàn)臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。第5頁(yè)/共79頁(yè)流行病學(xué)我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡病因之一肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3％～14.2％發(fā)病高峰年齡35-48歲男女比例3.6～8：1第6頁(yè)/共79頁(yè)病因病毒性肝炎乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染甲型、戊型不發(fā)展為肝硬化我國(guó)以病毒性肝炎為主急性肝炎-慢性肝炎-肝硬化

第7頁(yè)/共79頁(yè)病因酒精中毒80g/d,10年以上國(guó)外肝硬化主要病因第8頁(yè)/共79頁(yè)病因膽汁淤積:肝外膽汁淤積

肝內(nèi)膽汁淤積第9頁(yè)/共79頁(yè)病因循環(huán)障礙:慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）心源性肝硬化第10頁(yè)/共79頁(yè)病因工業(yè)毒物、藥物四氯化碳、磷、砷雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素第11頁(yè)/共79頁(yè)病因代謝障礙血色病(ironoverload)肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’sdisease）Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血癥普魯士藍(lán)染色若丹明染色第12頁(yè)/共79頁(yè)病因營(yíng)養(yǎng)障礙慢性炎癥性腸病、長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素免疫紊亂：自身免疫性肝炎血吸蟲(chóng)性肝病原因不明（Cryptogenic）第13頁(yè)/共79頁(yè)演變過(guò)程廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）

纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割（假小葉）肝內(nèi)血循環(huán)混亂（門(mén)脈高壓癥）第14頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)病機(jī)制纖維組織形成過(guò)多和（或）降解減少早期肝纖維化是可逆的，后期有再生結(jié)節(jié)形成時(shí)則不可逆肝星狀細(xì)胞是形成纖維化的主要細(xì)胞，I、III膠原合成增多第15頁(yè)/共79頁(yè)肝星狀細(xì)胞活化是肝纖維化發(fā)生的關(guān)鍵第16頁(yè)/共79頁(yè)病理－大體形態(tài)上肝臟變形早期腫大，晚期縮小質(zhì)地變硬重量減輕外觀棕黃色或灰褐色表面大小不等的結(jié)節(jié)包膜增厚第17頁(yè)/共79頁(yè)病理－組織學(xué)上正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞假小葉形成假下葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變、壞死和再生匯管區(qū)結(jié)締組織增生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)第18頁(yè)/共79頁(yè)病理形態(tài)分類小結(jié)節(jié)性肝硬化3~5mm,<10mm，

結(jié)節(jié)小而均勻，纖維隔細(xì)而勻稱多見(jiàn)于灑精性肝硬化

第19頁(yè)/共79頁(yè)病理形態(tài)分類大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小不均，1~3cm,最大達(dá)5cm多見(jiàn)于肝炎后肝硬化第20頁(yè)/共79頁(yè)病理形態(tài)分類大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化：血吸蟲(chóng)性肝纖維化

第21頁(yè)/共79頁(yè)病理－其他器官病理改變靜脈曲張脾臟腫大門(mén)脈高壓性胃病肝肺綜合癥多個(gè)內(nèi)分泌腺萎縮第22頁(yè)/共79頁(yè)臨床表現(xiàn)：代償期

癥狀輕，無(wú)特異性乏力、食欲減退、腹脹、惡心等消化道癥狀為主，多呈間歇性肝脾可輕度腫大肝功能基本正常第23頁(yè)/共79頁(yè)失代償期（1）－肝功能減退全身癥狀營(yíng)養(yǎng)較差、消瘦乏力肝病面容低熱、夜盲和浮腫消化道癥狀厭食腹脹、腹瀉黃疸出血傾向和貧血鼻、牙齦出血、皮膚紫癜貧血內(nèi)分泌紊亂雌激素增多－蜘蛛痣、肝掌雄激素減少－睪丸萎縮、乳房發(fā)育醛固酮增多－腹水抗利尿激素增多－腹水腎上腺皮質(zhì)功能減退－皮膚色素沉著第24頁(yè)/共79頁(yè)肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

1.全身癥狀：2.消化道癥狀：消瘦乏力肝病面容黃疸納差第25頁(yè)/共79頁(yè)肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

3.貧血，出血傾向：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第26頁(yè)/共79頁(yè)肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

4.內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第27頁(yè)/共79頁(yè)失代償期（2）－門(mén)脈高壓脾大輕度、中度和重度腫大脾功能亢進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放腹水第28頁(yè)/共79頁(yè)b.側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張：水母頭痔靜脈擴(kuò)張：痔核第29頁(yè)/共79頁(yè)門(mén)靜脈高壓癥

1.脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢

WBCPt

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放。

點(diǎn)擊放大第30頁(yè)/共79頁(yè)側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放第31頁(yè)/共79頁(yè)第32頁(yè)/共79頁(yè)門(mén)脈高壓癥

3.腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)第33頁(yè)/共79頁(yè)c.腹水失代償期75％以上形成機(jī)制門(mén)靜脈壓力增高（>300mmH2O）低白蛋白癥（<30g/L）淋巴液生成過(guò)多（>1—3L）繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血容量不足第34頁(yè)/共79頁(yè)失代償期（3）－肝臟觸診質(zhì)地堅(jiān)硬邊緣變薄早期表面尚平滑，晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀第35頁(yè)/共79頁(yè)并發(fā)癥(1～3)上消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血急性胃粘膜糜爛消化性潰瘍門(mén)脈高壓性胃病肝性腦病感染自發(fā)性腹膜炎肺部感染、腸道感染、膽道感染、尿路感染革蘭陰性桿菌敗血癥等第36頁(yè)/共79頁(yè)并發(fā)癥(4)肝腎綜合癥：嚴(yán)重的肝病，自發(fā)性少尿或多尿，進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉,腎臟無(wú)嚴(yán)重病理改變。機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增高腎素—血管緊張素活動(dòng)增強(qiáng)腎前列腺素合成減少，血栓素增加內(nèi)毒素血癥白三烯增多第37頁(yè)/共79頁(yè)并發(fā)癥(5～7)肝肺綜合征定義：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥－三聯(lián)征機(jī)制：血管活性物質(zhì)－肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，通氣血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸困難和低氧血癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒第38頁(yè)/共79頁(yè)酒精性肝硬化門(mén)脈高壓患者臨床表現(xiàn)第39頁(yè)/共79頁(yè)總結(jié)Summary

肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)門(mén)脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥第40頁(yè)/共79頁(yè)選擇題1.下列哪項(xiàng)對(duì)診斷門(mén)靜脈高壓最有特征性A、脾大B、腹水C、側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放D、蜘蛛痣E、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)第41頁(yè)/共79頁(yè)2.肝病患者下列哪項(xiàng)對(duì)診斷肝硬化最具參考價(jià)值A(chǔ)、出血傾向B、腹水C、肝觸診呈結(jié)節(jié)狀D、ALT增高較顯著E、肝組織活檢見(jiàn)有假小葉形第42頁(yè)/共79頁(yè)3.

肝硬化患者腹水治療中，下列哪項(xiàng)正確A、限制水、鈉的攝入B、利尿劑的使用應(yīng)單獨(dú)使用排鉀利尿劑C、利尿治療以每天減輕體重超過(guò)0.5kg為宜D、大量放腹水治療難治性腹水E、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎時(shí)可進(jìn)行腹水濃縮回輸治第43頁(yè)/共79頁(yè)實(shí)驗(yàn)室與其他檢查血常規(guī)：貧血；白細(xì)胞和血小板減少尿常規(guī)：尿膽紅素肝功能膽紅素增高轉(zhuǎn)氨酶異常膽固醇降低A/G倒置，蛋白電泳中A減少，球蛋白增高凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)血清Щ型膠原肽(PЩP)、透明質(zhì)酸增高排泄試驗(yàn)異常第44頁(yè)/共79頁(yè)實(shí)驗(yàn)室與其他檢查免疫功能檢查細(xì)胞免疫降低體液免疫增高非特異性自身抗體出現(xiàn)病毒性肝炎標(biāo)志可陽(yáng)性第45頁(yè)/共79頁(yè)實(shí)驗(yàn)室與其他檢查腹水檢查

一般為漏出液，自發(fā)性腹膜炎時(shí)呈滲出液，呈血性時(shí)多發(fā)生癌變影象學(xué)檢查X線CT、MRIBUS（門(mén)靜脈主干內(nèi)徑>13mm）內(nèi)鏡：靜脈曲張及其部位和程度肝穿刺活組織檢查有假小葉者可確診腹腔鏡檢查第46頁(yè)/共79頁(yè)X線第47頁(yè)/共79頁(yè)B超第48頁(yè)/共79頁(yè)第49頁(yè)/共79頁(yè)

T1-andT2-weightedMRIimagesoftheliverwithcirrhosisliverissmallanodularcontoursurroundingascitesMRI第50頁(yè)/共79頁(yè)內(nèi)鏡檢查Grossly,esophagealvaricesappearastortuous,dilated,blueveinsrunningalongthelongaxisoftheesophagus第51頁(yè)/共79頁(yè)診斷有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史肝功能減退和門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)肝功能試驗(yàn)異常肝穿刺活組織檢查有假小葉形成第52頁(yè)/共79頁(yè)鑒別診斷

與表現(xiàn)為肝大疾病的鑒別慢性肝炎原發(fā)性肝癌血吸蟲(chóng)病肝包蟲(chóng)病

與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎腹腔內(nèi)腫瘤巨大卵巢囊腫第53頁(yè)/共79頁(yè)鑒別診斷其并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血消化性潰瘍胃癌急性胃粘膜病變肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死第54頁(yè)/共79頁(yè)治療肝硬化是不可逆病變，目前無(wú)特效療法原則：早期診斷，早期治療，盡量消除病因，積極改善肝功能，

預(yù)防和治療并發(fā)癥，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。第55頁(yè)/共79頁(yè)治療一般治療休息飲食高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富肝性腦病限制或禁食蛋白質(zhì)腹水－少鹽支持治療第56頁(yè)/共79頁(yè)治療藥物治療：多種維生素消化酶水飛薊素：降低轉(zhuǎn)氨酶秋水仙堿：抗炎和抗肝纖維化中醫(yī)藥第57頁(yè)/共79頁(yè)治療—腹水的治療（1)適當(dāng)限鈉、限水：鈉鹽0.5~0.8g/d，水<1000ml/d利尿劑的應(yīng)用排鉀與排鈉利尿劑聯(lián)合用藥,常用螺內(nèi)酯與呋塞米（100mg:/40mg；最大400mg/d:160mg/d

）螺內(nèi)酯氨苯碟啶利尿速度以體重每日減輕0.5kg為宜注意水、電解質(zhì)平衡，特別防止鈉、鉀過(guò)低，預(yù)防肝性腦病和肝腎綜合癥第58頁(yè)/共79頁(yè)治療—腹水的治療(2)放腹水加輸白蛋白指征：①高度腹水影響心肺功能；②高度腹水壓迫腎靜脈影響血液回流治療難治性腹水，每次4000~6000ml，補(bǔ)充ALB40g。第59頁(yè)/共79頁(yè)治療—腹水的治療(3)提高血漿膠體滲透壓新鮮冰凍血漿，白蛋白，鮮血腹水濃縮回輸，用于難治性腹水的治療禁忌：膽紅素過(guò)高、腹水感染、癌性腹水、內(nèi)毒素陽(yáng)性及嚴(yán)重出血傾向第60頁(yè)/共79頁(yè)腹腔—頸靜脈引流（LeVeen引流法）Aperitoneovenousshuntisadeviceconsistingofaperforatedintra-abdominaltubeconnectedthroughaone-waypressure-sensitivevalvetoasiliconetubethattraversesthesubcutaneoustissueuptotheneck,whereitenterstheinternaljugularvein.ThelowerendoftheLeVeenshuntisintheperitonealcavity.Thetipoftheintravenousendislocatedinthesuperiorvenacava.Theshuntallowsone-waypassageofasciticfluidbackintothesystemiccirculation.第61頁(yè)/共79頁(yè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt)

：適于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水第62頁(yè)/共79頁(yè)治療－門(mén)脈高壓癥的治療手術(shù)治療分流、斷流脾切除術(shù)藥物治療β—阻滯劑鈣離子拮抗劑硝酸鹽類TIPS第63頁(yè)/共79頁(yè)五、治療并發(fā)癥（1）－上消化道出血

病死率高醫(yī)療費(fèi)用高

ShararaA.I.&RockeyD.C.:NEnglJMed345(9),2001

消化內(nèi)科急診、重癥第64頁(yè)/共79頁(yè)食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)

2、補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液

3、止血：三腔管填塞法、內(nèi)鏡法（硬化劑注射、皮圈套扎）、藥物法（加壓素、生長(zhǎng)抑素）

4、清除腸道積血，預(yù)防肝性腦病

5、預(yù)防再出血第65頁(yè)/共79頁(yè)藥物止血

1）血管加壓素（vasopressin）作用機(jī)制：通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門(mén)靜脈血容量，降低門(mén)靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力。垂體后葉素：國(guó)內(nèi)常用，用法為0.2-0.4U/min,出血停止后劑量減半。不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗死。有冠心病者禁忌使用。第66頁(yè)/共79頁(yè)藥物止血

2)生長(zhǎng)抑素(somatostatin)作用機(jī)制：可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見(jiàn)奇靜脈血流量明顯減少。奧曲肽(octreotide,生長(zhǎng)抑素八肽，善寧）：首劑100ug靜脈緩注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注。施他寧（十四肽生長(zhǎng)抑素）：首劑250ug靜脈緩注，繼以250ng/h持續(xù)靜脈滴注。第67頁(yè)/共79頁(yè)三腔管氣囊壓迫止血藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，止血效果肯定。缺點(diǎn)：痛苦大，并發(fā)癥多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等。第68頁(yè)/共79頁(yè)內(nèi)鏡下套扎止血第69頁(yè)/共79頁(yè)預(yù)防再出血心得安（普奈洛爾）血止后10～15天開(kāi)始用較宜 20mg3/日或40mg2/日po注意：要求心率較用前減少25%

但心率不能降低至＜60次/min

心衰、慢支、支喘、肺氣腫、不穩(wěn)定DM不能用第70頁(yè)/共79頁(yè)五、治療并發(fā)癥（2）－自發(fā)性腹膜炎

早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物

選用抗G—為主的抗菌藥：頭孢三代或喹喏酮類

療程不少于2周第71頁(yè)/共7