反流性食管炎的預防和治療

反流性食管炎的預防和治療（2010年12月21日星期二）反流性食管炎：病因24小時食管pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。正常人群均有胃食管反流（gastro-esophagealreflux,GER）現(xiàn)象。但無任何臨床癥狀。故稱為生理性GER。其特點為：常發(fā)生在白天而夜間罕見;餐時或餐后反流較多;反流總時間<小時/24小時。在下列情況下。生理性GER可轉變?yōu)椴±硇訥ER。甚至發(fā)展為反流性食管炎（一）食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕。其中最重要的結構是食管下端括約肌（loweresophagealsphincter,LES）。LES是在食管與胃交界線之上3?5cm范圍內的高壓區(qū)。該處靜息壓約為2.0?4.0kPa（15?30mmHg）。構成一個壓力屏障。起著防止胃內容物反流入食管的生理作用。正常人腹內壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射。使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內壓增加時不能引起有力的LES收縮反應者。則可導致GER。研究表明。LESD<0.8kPa時。很容易發(fā)生反流。約有17%?39%的反流性食管炎者的GER與此有關。膽堿能和0-腎上腺素能擬似藥。a-腎上腺素能拮抗藥。多巴安。安定。鈣受體拮抗劑。嗎啡及脂肪。酒精。咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能。誘發(fā)GER。此外。妊娠期?？诜S體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期。血漿黃體酮水平增高。GER的發(fā)生率也相應增加。（二）食管酸廓清功能的障礙正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當酸性胃內容物反流時。只需1?2次（約10?15秒）食管繼發(fā)性里里蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內的少量酸液則可被唾液（正常人每小時約有1000?1500ml。pH為6?8的唾液經(jīng)食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限。故有防止反流食管炎的作用。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)食管排空異常早發(fā)于食管炎。而由唾液分泌減少而發(fā)生食管炎者則罕見。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止。食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生。夜間的食管酸廓清明顯延遲。故夜間GER的危害更為嚴重。（三）食管粘膜抗反流屏障功能的損害食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層。粘膜表面的HCO-3濃度;②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結構。以及上皮運輸。細胞內緩沖液。細胞代謝等功能；③上皮后因素系指組織的內基礎酸狀態(tài)和血供情況。當上述防御屏障受損傷時。即使在正常反流情況下。亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)。食管上皮細胞增生和修復能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。（四）胃十二指腸功能失常1胃排空異常在反流性食管炎患者中胃排空延遲的發(fā)生率在40%以上。但兩者的因果關系尚有爭論。2胃十二指腸反流在正常情況下。食管鱗狀上皮細胞有角化表層?？梢苑乐笻+滲入粘膜。以保護食管粘膜面免受酸性反流物的損傷。當幽門括約肌張力和LES壓同時低下時。胃液中的鹽酸和胃蛋白酶。十二指腸液中的膽酸。胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管。侵蝕食管上皮細胞的角化層。并使之變薄或脫落。反流物中的H+及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細胞層而深入食管組織。引起食管炎。因此。反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結果。而在膽汁引起食管損傷前。必先存在幽門和LES功能失調;反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒有褪彻芰芽尊抟虺Ｖ翷ES和幽門功能失調而易并發(fā)本病;十二指腸

潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙。故并發(fā)本病也較多。肥胖。大量腹水。妊娠后期。胃內壓增高等因素均可誘發(fā)本病。反流性食管炎：癥狀in反流性食管炎：癥狀in燒灼感：餐后1小時胸骨后、劍突下或上腹部有燒灼感或疼痛感，可向頸、肩、背擴散，平臥或軀干前屈、彎腰時加重，而站立或坐位時或服用抗酸藥物后可緩解。胃內容物反流：反胃常伴隨燒灼感同時出現(xiàn)，酸性或含膽汁的胃內容物反流入口腔，當軀干前屈或臥床時易出現(xiàn)，睡眠時由于反流液被吸入氣管引起嗆咳或吸入性肺炎。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。吞咽困難：由于食管炎引起繼發(fā)性食管痙攣，多呈間歇性，持續(xù)性者常提示食管狹窄。初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進食固體食物時可在劍突處引起堵塞感或疼痛。出血：由于食管黏膜損傷，可有慢性、少量出血。嚴重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導致缺鐵性貧血反流性食管炎:檢查反流性食管炎:檢查食管滴酸試驗(acidperfusiontest)患者取坐位。經(jīng)鼻腔放置胃管。當管端達30?35cm時。先滴入生理鹽水。每分鐘約10ml。歷15分鐘。如患者無特殊不適。換用0.1N鹽酸。以同樣滴速滴注30分鐘。在滴酸過程中。出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應。且多于滴酸的最初15分鐘內出現(xiàn)。如重復二次均出現(xiàn)陽性反應。并可由滴入生理鹽水緩解者。可判斷有酸GER。試驗的敏感性和特異性約80%。（二）食管腔內pH測定將一置于腔內的pH電極。逐漸拉入食管內。并置于LES之上主約5cm處。正常情況下。胃內pH甚低。此時囑患者取仰臥位并作增加腹痛部壓力的動作。如閉口。捂鼻。深呼氣或屈腿。并用力擤鼻涕3?4次。如食管內pH下降至4次下。說明有GER存在。亦可于胃腔內注入0.1N鹽酸說明300ml。注入鹽酸前及注入15分鐘后。分別囑患者仰臥并作增加腹壓動作。有GER者。則注入鹽酸后食管腔內pH明顯下降。近年來。24小時食管pH監(jiān)測已成為測定有無酸性GER的標準。測定包括食管內pH<4的百分比。臥位和立位時pH<4的百分比。pH<4的次數(shù)。pH<4持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)以及最長持續(xù)時間等指標。我國正常24小時食管pH監(jiān)測pH<4的時間在6%以下。持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)<3次。反流最長持續(xù)時間為18分鐘。這些參數(shù)能幫助確定有無酸反流。并有助于闡明胸痛及肺部疾病與酸反流的關系。（三）食管腔內壓力測定通常采用充滿水的連續(xù)灌注導管系統(tǒng)測定食管腔內壓力。以估計LES和食管的功能。測壓時。先將壓導管插入胃內。以后。以0.5?1.0cm/min的速度抽出導管。并測食管內壓力。正常人靜止時LES壓力約2?4kPa（15?30mmHg）?；騆ES壓力與胃腔內壓力比值>1。當靜止時LES壓力<0.8kPa（6mmHg）?；騼烧弑壤?lt;1。則提示LES功能不全?；蛴蠫ER存在。（四）胃-食管閃爍顯像此法可估計胃-食管的反流量。在患者腹部縛上充氣腹帶?？崭箍诜?00^Ci99mTc-Sc的酸化桔子汁溶液300ml（內含桔子汁150ml和0.1NHCL150ml）。并再飲冷開水15?30ml。以清除食管內殘留試液。直立顯像。正常人10?15分鐘后胃以上部位無放射性存在。否則則表示有GER存在。此法的敏感性與特異性約90%。（五）食管吞鋇X線檢查較不敏感。假陰性較多。

（六）內鏡檢查及活組織病理檢查通過內鏡及活組織病理檢查。可以確定是否有反流性食管炎的病理改變。以及有無膽汁反流是否有反流性食管炎的病理的嚴重程度有重要價值。根據(jù)Savary和Miller分組標準反流性食管炎的炎癥病變可分為4級：1級為單個或幾個非融合性病變。表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；II級為融合性病變。但未彌漫或環(huán)周；III級病變彌漫環(huán)周。有糜爛但無狹窄；IV級呈慢性病變。表現(xiàn)為潰瘍。狹窄。纖維化。食放寬縮短及Barrett食管反流性食管炎:鑒別反流性食管炎:鑒別脾痹（心、痛）：以胸悶短氣或發(fā)作性心、胸疼痛為主。常于勞累后發(fā)作。多無胸骨：后燒灼感及吞咽困難。心電圖示ST-T呈缺血性改變。食管滴酸試驗陰性。食管癌。食管痹：以噎膈為主癥。食管鏡檢及X線吞鋇檢查可作鑒別。胃瘍：疼痛多位于胃脘部。常呈慢性。節(jié)律性。季節(jié)性與周期性發(fā)作。X線鋇餐及纖維胃鏡檢查在胃或十二指腸球部可見潰瘍病變。反流性食管炎：并發(fā)癥本病除可致食管狹窄。出血。潰瘍等并發(fā)癥外。反流的胃液尚可侵蝕咽部。聲帶和氣管而引起慢性咽炎。慢性聲帶炎和氣管炎。臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復發(fā)作的哮喘?？人?。夜間呼吸暫停。心絞痛樣胸痛有關。反流性食管炎：預防忌酒戒煙。由于煙草中含尼古丁。可降低食管下段括約肌壓力。使其處于松弛狀態(tài)。加重返流;酒的主要成分為乙醇。不僅能刺激胃酸分泌。還能使食管下段括約肌松弛。是引起胃食管返流的原因之一；注意少量多餐。吃低脂飲食?？蓽p少進食后返流癥狀的頻率。相反。高脂肪飲食可促進小腸粘膜釋放膽囊收縮素。易導致胃腸內容物返流；晚餐不宜吃得過飽。避免餐后立刻平臥；肥胖者應該減輕體重。因為過度肥胖者腹腔壓力增高?？纱龠M胃液返流。特別是平臥位更嚴重。應積極減輕體重以改善返流癥狀。保持心情舒暢。增加適宜的體育鍛煉；就寢時床頭整體宜抬高10厘米?15厘米。對減輕夜間返流是個行之有效的辦法；盡量減少增加腹內壓的活動。如過度彎腰。穿緊身衣褲。扎緊腰帶等；應在醫(yī)生指導下用藥。避免亂服藥物產(chǎn)生的副作用。反流性食管炎：治療（一）一般治療飲食宜少量多餐。不宜過飽;忌煙。酒?？Х?。巧克力。酸食和過多脂肪;避免餐后即平臥；臥時床頭抬高20?30cm。褲帶不宜束得過緊。避免各種引起腹壓過高狀態(tài)。（二）促進食管和胃的排空1多巴胺拮抗劑此類藥物能促進食管的排空。增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃復安）和多潘立酮（domperidone,嗎丁啉）。均為10?20mg。每天3?4次。睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用?？蓪е洛F體外系神經(jīng)癥狀。故老年患者慎用;后者長期服用亦可致高催乳素血癥。產(chǎn)生乳腺增生。泌乳和閉經(jīng)等不良反應。西沙必利(cisapride)通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進食管。胃的蠕動和排空。從而減輕胃食管反流。10?20mg。每天3?4天。幾無不良反應。3擬膽堿能藥烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力。促進食管收縮。加快食管內酸性食物的排空以改善癥狀。每次25mg,每天3?4次。本口能刺激胃酸分泌。長期服用要慎重。降低胃酸①制酸劑可中和胃酸。從而降低胃蛋白酶的活性。減少酸性胃內內容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10?30ml及氧化鎂0.3g。每日3?4次。藻骯酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻骯酸。藻酸鈉及制酸劑。能漂浮于胃內容物的表面?？勺柚刮竷热菸锏姆戳?。②組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍(cimetidine)。呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用。其劑量分別為200mg。3?4/d;150mg。2次/d和30mg/d。療程均為6?8周。本類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時?？稍黾觿┝恐??3倍。③質子泵抑制劑此類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床。前者20mg/d。后者30mg/d。即可改善其癥狀。聯(lián)合用藥促進食管。胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應用有協(xié)同作用。能促進食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯(lián)合應用。本病在用經(jīng)好轉而停藥后。由于其LES張力未能得到根本改善。故約80%病例在6個月內復發(fā)。如在組胺H2受體拮抗劑。質子泵抑制劑或多巴胺拮抗劑占任選一種維持用藥?；蛴邪Y狀出擊時及時用藥。則可取得較好療效。（五）手術治療主要適用于食管瘢痕狹窄（可行擴張術或手術糾正術）以及內科治療無效。反復出血。反復并發(fā)肺炎等病情。反流性食管炎的預防和治療一般包含內科治療，藥物治療，手術治療。這里就介紹下藥物治療的常見藥物，我想也是大多數(shù)輕度患者的首選方式。1、H2受體阻滯劑：目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。對于輕型患者，采用標準劑量治療方案，能有效緩解反流癥狀，促進輕至中度食管炎的愈合。對于中至重度食管炎患者，加大劑量才能緩解癥狀及促進食管炎愈合。2、質子泵抑制劑（PPI）：能產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、拌托拉床和雷貝拉唑。奧美拉唑是臨床上廣泛應用的質子泵抑制劑，每日一次40mg，治療8周，能治愈80%對大劑量H2BAS抵抗的重度食管炎患者。蘭索拉床每日30mg，與奧美拉床每日20mg在反流性食管炎愈合方面有相似的療效，但蘭索拉床能更快緩解反流癥狀。3、促動力藥：包括滅