上消化道出血診治暨病例分享演示文稿

上消化道出血診治暨病例分享演示文稿目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)上消化道出血診治暨病例分享目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)

患者鐘**，男，46歲，因“黑便3天，突發(fā)嘔血2小時(shí)，當(dāng)?shù)匮a(bǔ)液約3000ml后”于2017-3-220:13轉(zhuǎn)入我院。

入院查體：意識(shí)清，精神軟，重度貧血貌，P113次/分，呼吸21次/分，血壓94/49mmHg，Spo297%。皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。上腹部略飽滿，輕壓痛。

既往體健。有酗酒史，每餐白酒3兩。病史目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)初步診斷：上消化道出血，失血性休克。處理：1.監(jiān)護(hù)、吸氧。2.開放另一路靜脈通道，繼續(xù)補(bǔ)液抗休克。3.善寧+耐信微泵維持4.配血、常規(guī)血液檢查。床旁腹部B超檢查。5.導(dǎo)尿……目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)

目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)

目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)20:40

患者嘔出鮮血約300ml后，血壓測不到。予快速補(bǔ)液后血壓上升到60/36mmgh，但心率突然80次/分左右下降至43次/分，點(diǎn)頭樣呼吸。目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)21:17

予加壓輸血后，患者P98次/分，呼吸25次/分，血壓110/56mmHg，Spo298%?？梢娭w活動(dòng)。目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)急診輔助檢查結(jié)果：

凝血功能：PT16.9秒，INR1.42，D-二聚體0.53mg/L。

生化+電解質(zhì)：總膽紅素28.2μmol/L，鉀2.90mmol/L。

血?dú)猓篜CO223.7mmHg，PO2159.0mmHg，血乳酸9.6mmol/L。

急診血常規(guī)：白細(xì)胞17.4×109/L，血紅蛋白40g/L，血小板114×109/L。

床邊B超：肝回聲改變。膽囊壁增厚。目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)出血可能的原因：

食管、胃低靜脈曲張破裂出血？

消化性潰瘍出血？腫瘤出血？

胃粘膜糜爛出血？

……目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)各科會(huì)診普外科會(huì)診意見：

患者出血量大，現(xiàn)血壓在腎上腺素及去甲腎上腺素維持下仍在70/40mmgh左右，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，且患者目前消化道出血原因不明，建議消化科、介入科會(huì)診，有情況再聯(lián)系！

消化科會(huì)診意見：

患者目前血壓在腎上腺素及去甲腎上腺素維持下仍在70/40mmgh左右，內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)極高，建議繼續(xù)抗休克治療，介入科、普外科會(huì)診，有情況再聯(lián)系！

介入科會(huì)診意見：

患者目前血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，呼吸衰竭，現(xiàn)血壓在腎上腺素及去甲腎上腺素維持下仍在70/40mmgh左右，搬動(dòng)行介入治療風(fēng)險(xiǎn)極高，建議繼續(xù)抗休克治療，消化科、普外科會(huì)診，有情況再聯(lián)系！

目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)

？？？？目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)23：10P98次/分，R24次/分，Bp126/67mmHg，停用腎上腺素，逐步減少去甲腎上腺素用量。共輸紅細(xì)胞10U，輸血漿1000ml，晶體液4000ml。目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)23：46轉(zhuǎn)入EICU入院查體：氣管插管，脈搏76次/分，呼吸21次/分，血壓143/87mmHg，體溫不升，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。處理：機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。繼續(xù)善寧+耐信微泵維持，氨甲環(huán)酸針止血，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，繼續(xù)輸血、補(bǔ)液，去甲腎上腺素微泵維持血壓。

目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)

次日8：30

目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)持續(xù)呼吸機(jī)A/C-PC模式輔助通氣，完全撤除去甲腎上腺素，胃管內(nèi)引出暗紅色液260ml，解暗紅色血性便1000ml。血?dú)猓篜H7.376，PCO234.5mmHg，PO2165mmHg，血乳酸1.4mmol/L血常規(guī)：WBC13.9×109/L，HB116g/L，PL34×109/L。凝血功能：正常。尿素氮8.3mmol/L，肌酐136μmol/L，血氨58.0μmol/L。目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)2017-3-4未輸血下生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白112

g/L，乳酸

1.2mmol/L,尿素氮8.3mmol/L，肌酐106μmol/L。11:00許拔氣管插管。下午轉(zhuǎn)消化科。目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)

提示：

對(duì)于危重而復(fù)雜的上消化道出血病人，多科合作是提高搶救成功率的關(guān)鍵！目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)患者王**，女，82歲，因“突發(fā)胸痛17小時(shí)”于2018-01-30

14:31收住我科。既往高血壓病史01.29

21：00家中休息狀態(tài)下突發(fā)胸痛，位于心前區(qū)，手掌大小面積，呈悶痛，伴左后肩部放散，尚能忍受，間斷發(fā)作，01.307點(diǎn)，患者病情加重當(dāng)?shù)赜琛鞍⑺酒チ帜c溶片、氫氯吡格雷片各300mg，阿托伐他汀片40mg，肝素針4000U負(fù)荷之后12u/km

/h微泵”。01.3014：30送達(dá)我院急診室，予加服“氫氯吡格雷300mg”后14：37送達(dá)導(dǎo)管室，14：45穿刺成功，01.3015：01完成冠脈造影提示回旋支近段閉塞，入院診斷：急性下壁后壁ST段抬高型心肌梗死，killipⅠ級(jí)，高血壓病，心房顫動(dòng)，低鉀血癥。病史目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)01.3015：13患者PCI術(shù)中突發(fā)室速，予電復(fù)律后恢復(fù)竇律，15：19球囊擴(kuò)張復(fù)查造影提示回旋支TIMI血流3級(jí)，可見大量血栓，術(shù)中予血栓抽吸,植入藥物涂層支架1枚，16:20護(hù)送回病房。01.3017:05在病房再次突發(fā)室速、室顫，意識(shí)喪失，立即心臟按壓、200J電除顫后轉(zhuǎn)為竇律，后變?yōu)榉款澬穆桑⒂璋返馔樲D(zhuǎn)律維持竇律，后再次室速發(fā)作，200J電除顫后轉(zhuǎn)為竇律，后再次變?yōu)榉款澬穆?，血壓、氧合下降，予間羥胺維持，胺碘酮針維持后轉(zhuǎn)為竇性心律，期間患者再次血壓心率下降，予去甲腎上腺素針維持血壓、氣管插管、持續(xù)呼吸皮囊輔助呼吸治療。目前甲腎上腺針6ml/h微泵維持下，血壓106/51，心率101次/分，心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，頻發(fā)房早、室早，持續(xù)呼吸皮囊輔助呼吸，氧合97%，雙肺可聞級(jí)濕羅音。01.3018:08轉(zhuǎn)EIUC進(jìn)一步治療目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)01.3114:40患者突發(fā)室速，心室率在160-180次/分，動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，予利多卡因0.05g靜推，未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為室顫，先后予以100J電除顫2次，150J電除顫1次02.0105:45患者突發(fā)室速，心室率在160-180次/分，動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，予利多卡因0.05g靜推，未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為室顫，以150J電除顫1次，恢復(fù)竇性心律02.09病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)心內(nèi)科在EICU目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十點(diǎn)血紅蛋白趨勢圖黑便6次入院后一直