急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講專家講座

急診心律失常救治阜外心血管病醫(yī)院

朱俊急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第1頁需要急診處理快速心律失常急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第2頁需要急診處理快速心律失常室上性心律失常竇性心動過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動異常所致竇速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動過速）。在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)燒，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。房性心動過速：主要指連續(xù)、無休止發(fā)作和一些頻繁短陣發(fā)作。折返性者能夠終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性連續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第3頁需要急診處理快速心律失常室上性心動過速：普通均能夠終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其它可造成血流動力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第4頁需要急診處理快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速能夠觀察。連續(xù)室速，不論是否合并其它情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行搶救，及早電除顫。一些室性早搏：并非全部室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功效不全，或一些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理主要辦法是原發(fā)病和誘發(fā)原因治療。急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第5頁急診處理標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)疾病和誘因治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和馬上任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找病因，如室上性心動過速，唯一治療目標(biāo)就是使其終止。改進(jìn)血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不輕易立刻終止，但快速心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第6頁心律失常處理程序急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第7頁室上性心律失常急診治療急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第8頁室上性心律失常治療室上性心動過速首先試用迷走神經(jīng)刺激無心功效受損者：首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）、腺苷、β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）心功效受損時，選取地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）藥品不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第9頁室上性心律失常治療心房顫動/心房撲動評價 ——血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功效受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時內(nèi)治療目標(biāo) ——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ——抗凝治療急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第10頁室上性心律失常治療心房顫動/心房撲動血流動力學(xué)不穩(wěn)定快速房顫、房撲，不論連續(xù)時間長短，均應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅰ）。控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定快速房顫、房撲，不論連續(xù)時間長短，均需用藥品控制室率。

——心功效正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率辦法無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功效受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第11頁轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第12頁AFFIRM試驗(yàn)——在連續(xù)房顫病人，控制心室率是能夠接收一線治療——維持竇律特殊效益沒有得到證實(shí)——有卒中危險全部房顫患者進(jìn)行連續(xù)抗凝是有利急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第13頁轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到全部房顫病人，其結(jié)果僅適合用于——老年人——現(xiàn)有控制心室率適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律適應(yīng)癥在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥人群中，控制心室率地位應(yīng)該提到與維持竇律相同高度在需要心房收縮以增加心輸出量和即使用藥控制心室率仍有不能耐受癥狀者，復(fù)律依然是一個很有價值治療辦法急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第14頁室上性心律失常治療心房顫動/心房撲動控制節(jié)律提議⑴年輕患者、體力活動多病人(2)病人要求有一個好生活質(zhì)量(3)有癥狀A(yù)F病人，快速AF者(4)無病因可查者(特發(fā)性)(5)復(fù)律無栓塞危險者(6)有栓塞高危原因者(AF后易發(fā)生腦卒中)(7)能接收抗心律失常藥治療及隨訪(8)AF誘導(dǎo)心肌病者(9)全部第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(排除禁忌原因)

(ESC會議)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第15頁室上性心律失常急診藥品治療心房顫動/心房撲動控制室率提議

(1)65歲以上老年人 (2)AF無癥狀、心功效良好 (3)休息時HR≦80次/分±，步行時≦110次/分±

(4)能接收抗凝藥品治療

(ESC會議)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第16頁室上性心律失常治療心房顫動/心房撲動轉(zhuǎn)復(fù)竇律新近發(fā)生房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能超出7天極少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小 ——也可試用靜脈藥品轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超出7天效果差

急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第17頁藥品轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天內(nèi)房顫藥品轉(zhuǎn)復(fù)藥品給藥路徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效藥品Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差藥品普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第18頁藥品轉(zhuǎn)復(fù)

發(fā)作7天以上藥品轉(zhuǎn)復(fù)藥品給藥路徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效藥品Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB療效較差藥品普魯卡因胺靜脈ⅡbC索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第19頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律： ——心功效正常者也可試用靜脈藥品轉(zhuǎn)復(fù)：氟卡胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）——心功效受損時選取靜脈胺碘酮（Ⅱb）——頓服普羅帕酮600mg——當(dāng)前新開發(fā)含有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用Ⅲ類藥品依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第20頁室上性心律失常治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲普通應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥品治療時：——心功效正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）?！墓π軗p者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第21頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥品—胺碘酮——PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥品——適合用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬I類C級推薦——使用方法：150－300mgiv+20mg/kg/24h靜滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服維持——有效率可達(dá)55－95％

(Europ.H.J.:25:1274-1276)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第22頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥品--依布利特——靜注復(fù)律藥品：1mg/iv/10min，觀察10min，無效可給第二劑1mg/iv/10min。體重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重復(fù)一次——PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75％——TdP發(fā)生率4％左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)用

急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第23頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥品——多非利特：——對連續(xù)1周以上房顫效果仍好于撫慰劑——轉(zhuǎn)復(fù)時間多在用藥30小時以內(nèi)——對房撲似好于房顫——口服需數(shù)天至數(shù)周起效——對心功效不全者能夠應(yīng)用——劑量依據(jù)腎功效調(diào)整，125～500mcg，bid——副作用有QT延長，需依據(jù)腎功效，體重和年紀(jì)調(diào)整劑量急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第24頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律其它藥品——奎尼丁——第一個用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫藥品（20世紀(jì)20-30年代）——含有轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律作用——上世紀(jì)80年代后少用原因⑴消化道癥狀顯著（腹瀉、低鉀）⑵血小板降低⑶加重或誘發(fā)收縮期心衰⑷QT間期延長，誘發(fā)Tdp（3%±）⑸胺碘酮、β阻滯劑應(yīng)用急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第25頁房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥品——奎尼丁

現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢復(fù)聲譽(yù)之勢，重新在維持竇律中應(yīng)用PAFAC試驗(yàn)(848例成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性者)入選：AF史<1年，輕度HF50%、瓣膜病40％、冠心病30％分組：①Sotalol320mg/d；②奎尼?。S拉帕米480mg+240mg/d；③撫慰劑結(jié)果：維持竇律一年者，Q+V占61％，S為51％，pl23%TdpS占2.3％Q+V占0％結(jié)論：Q+V優(yōu)于Sotalal和撫慰劑

(Europ.H.J.:25:1385-1394)

室上性心律失常治療急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第26頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥品——普羅帕酮：——對新近發(fā)生房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效——對連續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差——作用較快：口服2～6小時，靜脈更加快——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動過緩，應(yīng)防止用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD——劑量：口服450～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第27頁室上性心律失常治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)未證實(shí)有轉(zhuǎn)復(fù)作用藥品β受體阻滯劑-艾司洛爾鈣阻滯劑-維拉帕米、地爾硫卓洋地黃：在一些病例可延長陣發(fā)房顫發(fā)作時間達(dá)舒平、普魯卡因胺索他洛爾急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第28頁室性心律失常治療急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第29頁室性心律失常治療血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速：首先需要明確診療：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若必定為室速，胺碘酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）或索他洛爾（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）雖可應(yīng)用，放在之后。必定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺在無法明確診療時可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功效損害時只可使用胺碘酮急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第30頁室性心律失常治療室性期前收縮不伴有器質(zhì)性心臟病室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥品治療?！駬?dān)心和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量β-阻滯劑?！Y狀顯著者：短時間使用Ⅰb或Ⅰc類抗心律失常藥伴有器質(zhì)性心臟病患者室性期前收縮

——治療原發(fā)疾病

——β-阻滯劑為起始治療

——Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾？）——非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考慮用

急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第31頁室性心律失常治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆當(dāng)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加連續(xù)VT、VF除非造成血流動力學(xué)惡化，不然不治療急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第32頁穩(wěn)定單形或多形室速處理程序急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第33頁室性心律失常治療血流動力學(xué)穩(wěn)定單形室速：可首先進(jìn)行藥品治療——心功效好，可應(yīng)用藥品為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（終止室速相對療效不好）和β-阻滯劑——有心功效不好病人首先考慮胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）能夠使用電轉(zhuǎn)復(fù)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第34頁室性心律失常治療多形性室速：普通血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)判別有沒有QT延長伴QT延長扭轉(zhuǎn)性室速——停頓使用可致QT延長藥品——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——暫時起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第35頁室性心律失常治療多形性室速：不伴QT延長多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其它情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第36頁ACC/AHA急性心肌梗死指南

連續(xù)室速急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第37頁ACC/AHA急性心肌梗死指南

連續(xù)室速急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第38頁室性心律失常治療室顫/無脈搏室速：首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包含腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第39頁

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中應(yīng)用ARREST試驗(yàn)AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第40頁

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

連續(xù)或復(fù)發(fā)VT/VF

研究藥品

標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療

撫慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第41頁胺碘酮或撫慰劑治療在全部患者及各亞組中對入院存活率療效全部患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者入院存活率%胺碘酮撫慰劑急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第42頁從發(fā)覺到接收研究藥品時間

對患者存活率影響患者入院存活率%急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第43頁ARREST試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮用于難治性室顫顯著提升患者入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩較多，但屬可控制對出院時存活率影響還有待深入研究急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第44頁室顫/無脈搏室速處理程序急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第45頁在電復(fù)律無效心室顫動中

胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ妊芯緼LIVE試驗(yàn)AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,;346(12):884-90急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第46頁

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

連續(xù)或復(fù)發(fā)VT/VF

研究藥品

標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第47頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥品對入院存活率影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第48頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥品對入院存活率影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥品作用：p=0.005時間與藥品相互作用：p=0.26急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第49頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇起始階段中有明確臨床療效對院外頑固心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大依據(jù)本試驗(yàn)結(jié)果和其它試驗(yàn)累計資料，似說明在院外除顫無效室顫中無使用利多卡因指征急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第50頁ACC/AHA急性心肌梗死指南

室顫和無脈搏室速急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第51頁室性心律失常治療藥品選擇與以往有不一樣——關(guān)于利多卡因與胺碘酮

利多卡因應(yīng)用基礎(chǔ)用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和預(yù)防室顫應(yīng)用推論兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)室性心動過速相對療效不好另外兩項(xiàng)研究還發(fā)覺利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差

急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第52頁室性心律失常治療藥品選擇與以往有不一樣——關(guān)于利多卡因與胺碘酮利多卡因當(dāng)前地位利多卡因用于單形性或多形性穩(wěn)定室性心動過速流程中全部四種可能出現(xiàn)情況。

——單形性室性心動過速伴有：1.正常心功效；2.受損心功效?！嘈涡允倚孕膭舆^速伴有：3.正常QT間期；4.延長QT間期但對于全部四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位選擇。對于每種情形室性心動過速都有其它藥品優(yōu)先于利多卡因急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第53頁室性心律失常治療藥品選擇與以往有不一樣——關(guān)于利多卡因與胺碘酮胺碘酮地位胺碘酮新近被推薦作為Ⅱa級藥品治療穩(wěn)定單形性或多形性室性心動過速以前指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在年國際指南推薦用其它藥品，每一個都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因AMI伴室速時胺碘酮為Ⅰ類治療，β阻滯劑(Ⅱa類)，普魯卡因胺(Ⅱb類)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第54頁室性心律失常治療藥品選擇與以往有不一樣—利多卡因與胺碘酮即使利多卡因仍被作為一個抗心律失常藥品用來治療電擊難治性室顫或無脈搏室速，但支持其療效證據(jù)很差而且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和8級）而支持胺碘酮證據(jù)則強(qiáng)得多（1級）。所以多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮教授認(rèn)為利多卡因能夠繼續(xù)用于VF或VT，但因?yàn)榍笆鲆罁?jù)，該藥被定為不確定療效推薦藥急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第55頁胺碘酮用于急性心律失常急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第56頁

多通道作用

——鉀通道阻滯(III類藥品)：可同時抑制慢、快成份延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。不一樣于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr），含有一定使用依賴性，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。——鈉通道阻滯(輕度)含有使用依賴性，但不一樣于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功效胺碘酮作用特點(diǎn)急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第57頁胺碘酮作用特點(diǎn)多通道作用——鈣通道阻滯(輕度)抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

降低扭轉(zhuǎn)室速——非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體減弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期電不穩(wěn)定性。利于VT/VF防治，急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第58頁抗心律失常作用減慢竇性心律延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)胺碘酮藥理作用急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第59頁血流動力學(xué)作用降低外周阻力而且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量胺碘酮藥理作用急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第60頁胺碘酮藥理作用心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特分裂雙峰T波急診心律失常的醫(yī)療救治醫(yī)學(xué)知識專題宣講第61頁胺碘酮不一樣劑型與作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥品作用，I