發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓專家講座

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不明原因發(fā)燒疾病診療思維

及病例分析

鄭大二附院呼吸內科

邵潤霞發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第1頁不明原因發(fā)燒(feverofunknownorigin)

無償提供一不明原因發(fā)燒概述

不明原因發(fā)燒診療程序

發(fā)燒性疾病診療上總體應把握標準不明原因發(fā)燒診療性治療不明原因發(fā)燒幾點體會

三二四五六病例分享

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第2頁一、概述（1）定義

1961年，彼得斯多夫和比森提出了FUO定義：（1）體溫數次超出38.3℃；（2）發(fā)燒2～3周以上；（3）入院后7天經完整病史問詢、體檢和常規(guī)試驗室檢驗不能確診病因。

年，第17版《哈里森內科學原理》對上述FUO定義補充以下，即于門診就診3次以上、或住院3天、或經1周詳細和侵入性動態(tài)檢驗仍未明確病因發(fā)燒。發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第3頁（2）發(fā)燒病因

病因分類感染性疾病非感染性疾病血液病結締組織病其它疾病惡性腫瘤

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第4頁不明原因發(fā)燒最常見病因是感染、腫瘤（包含血液疾?。┖徒Y締組織??；感染約占不明原因發(fā)燒40%～50%；腫瘤約占10%～20%；結締組織病約占15%～20%;另外有5%～10%最終不能明確診療。

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第5頁

表1-1國內成人不明原因發(fā)燒3474例病因分布

疾病分類例數百分比（%）

感染性疾病

204358.8

結核病43721.傷寒、副傷寒37118.2不足肉芽腫27613.5肝膿腫178肺膿腫51敗血癥2371肺部感染1617.9

腫瘤性疾病

62518.0惡性組織細胞病13822.1惡性淋巴瘤13321.3急性白血病11418.2原發(fā)性肝癌9815.7支氣管肺癌375.9

血管-結綈組織病

50414.5系統(tǒng)性紅斑狼瘡16131.9風濕熱7114.1類風濕性關節(jié)炎6713.2成人斯蒂爾病5911.7皮肌炎336.6

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第6頁（3）熱型

1.稽留熱：常連續(xù)在40℃左右，1日溫差<1℃。常見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；

2.弛張熱：亦常為高熱，1日溫差2℃以上。常見于風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；

3.間歇熱：1日溫差大，波動于正常與高熱之間，呈重復發(fā)作。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布魯菌病等；4.消耗熱：熱度波動幅度更大，在4～5℃之間，自高熱降至正常以下，重復寒戰(zhàn)和出汗。常見于敗血癥、嚴重結核病；5.回歸熱：體溫驟然升至39℃以上，連續(xù)數天后又驟然降至正常水平，高熱期與無熱期各連續(xù)若干天。常見于回歸熱、何杰金病等；6.波狀熱：體溫逐步升高又逐步下降。見于布魯菌病；

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第7頁

7.不規(guī)則熱：常見于風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等；8.雙峰熱：連續(xù)高熱，24小時內發(fā)燒呈兩次升降，體溫曲線有兩個高峰出現(xiàn)。見于革蘭氏陰性桿菌敗血癥、粟粒性結核、鉤端螺旋體??；9.逆行熱：連續(xù)高熱，體溫早晨高，晚間低，與普通早低晚高不一樣。常見于敗血癥、綠膿桿菌肺炎；10.超高熱：體溫＞41℃，退熱藥無效。見于丘腦綜合征、手術麻醉后等發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第8頁★但因為存在個體化差異以及抗菌藥品、解熱鎮(zhèn)痛藥品或糖皮質激素應用等原因大多數病例以不規(guī)則熱為主。動態(tài)觀察熱型改變可能對診療更有幫助體溫單和醫(yī)囑統(tǒng)計單中往往隱藏著主要診療線索勿濫用退熱藥應注意：發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第9頁提醒：治療得當，病情恢復情況1發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第10頁情況2提醒：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥品時發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第11頁情況3提醒：①細菌感染診療是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥品耐藥；③是否出現(xiàn)藥品熱發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第12頁（4）熱程①短程發(fā)燒：指自然熱程在2周以內者

絕大多數為感染性發(fā)燒細菌、病毒是主要病原體非感染者僅占少數發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第13頁②

中程發(fā)燒：2周～2個月。

中程發(fā)燒病因傷寒、副傷寒傳染性單核細胞增多癥Q熱軍團菌病瘧疾（連續(xù)發(fā)燒型）亞急性甲狀腺炎壞死增生性淋巴結病巨細胞病毒感染螺旋體病藥品熱發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第14頁③長程發(fā)燒：發(fā)燒時間﹥2個月。

長程發(fā)燒病因感染性疾病腫瘤性疾病血管-結締組織疾病其它疾病結核病惡性組織細胞病系統(tǒng)性紅斑狼瘡潰瘍性結腸炎敗血癥惡性淋巴瘤類風濕關節(jié)炎克羅恩病肝膿腫急性白血病成人斯蒂爾病血管濾泡性感染性心內膜炎多發(fā)性骨髓瘤血管炎病淋巴組織增生膽道感染其它惡性腫瘤布什菌病隱球菌性腦膜炎組織胞漿菌病發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第15頁二、不明原因發(fā)燒診療程序：

1.仔細問詢病史、詳細和重復體格檢驗（1）有放矢：

問詢病史和查體時，要帶有明確目標性。問詢某個癥狀或檢驗患者身體某個部位時，我們應該知道：“我希望發(fā)覺什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診療。比如：重復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱→菌血癥→局部感染灶→問詢、尋找“定位”線索→如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及啰音、腹部壓痛等·。

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第16頁（1）

有放矢（2）重復標準采集病史、查體、主要檢驗

入院早期問詢病史和檢驗有時不可防止地會有所遺漏

醫(yī)生遺漏病人遺忘、忽略，甚至隱瞞

疾病發(fā)展有其本身時間規(guī)律，有些癥狀體征是逐步顯現(xiàn)出來2.發(fā)燒和熱型情況3.停用無須要藥品發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第17頁4.診療基本項目檢驗（試驗室、儀器檢驗)血象檢驗時除了白細胞總數及中性細胞學還應注意嗜酸性粒細胞計數改變輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎、及藥品熱顯著增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診療傷寒或副傷寒有力證據有時骨髓穿刺應多部位、屢次復查血培養(yǎng)標本采集要求

①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期屢次采血②采血量應在8ml—10ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接收抗菌素治療病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提升檢出率5.有目標補充檢驗；6.親密觀察病情改變發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第18頁三、發(fā)燒疾病診療總體上應遵照以下法則

1.概率診療法：即以臨床常見疾病作為首先考慮假設診療思維方法。即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)常見病仍較罕見病常見。

沈XX，男，60歲。于2個月前無顯著誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫38.8～40.2℃，無呼吸道、胸、腹部和泌尿系不適癥狀，皮膚無黃染，在當地縣醫(yī)院治療診療不詳，輸注抗菌藥品效果欠佳，病人依然時而寒戰(zhàn)、時而高熱，體溫出現(xiàn)間歇熱型，如此重復2個月余，病情不見好轉到我院診治。查體：心肺無異常，胸骨無壓痛，腹軟，肝未觸及，脾肋下一橫指，淺表淋巴結未觸及，皮下無出血點，貧血貌，慢性病容，全身疲乏，精神萎靡，神智尚清。試驗室檢驗：Hb:78g/L,WBC8.91×109/L，N0.68，E0.02,L0.07,部分粒細胞內可見中毒顆粒和空泡變性。未查到瘧原蟲，尿常規(guī)正常，三膽正常，肝、腎功效正常，肥達氏反應陰性。骨髓細胞檢驗：增生性骨髓象，粒系、紅系、巨核系統(tǒng)造血活躍，分類形態(tài)正常，部分粒細胞內可見到顯著中毒顆粒和空泡變性，淋巴系統(tǒng)增生活躍。入院一周后復查血象：WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血培養(yǎng)：傷寒桿菌生長。確診：傷寒2發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第19頁2.病變部位定位法：發(fā)燒多有相關伴隨癥狀，經過對這些伴隨癥狀進行檢驗可得出定位診療。

不論是感染或非感染性疾病，往往含有其常見受累部位，即含有一定特征性“定位”表現(xiàn)。（如頭痛、腹痛、黃疸、皮疹、肝脾或淋巴結腫大以及呼吸道、消化道癥狀等），這些有利于判斷是局部病變（如肺部、肝、膽道、腹腔內或顱內局灶性感染或實體腫瘤等）還是全身病變（如敗血癥、血液系統(tǒng)疾病、結締組織病或內分泌系統(tǒng)疾病等），對可疑診療作初步分類，這么能夠加緊診療進程。發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第20頁3、發(fā)病機制診療法：從發(fā)病機制入手，利用所學醫(yī)學知識進行歸納、分析和推理來診療疾病。如風濕熱患者早期不一定有心臟和關節(jié)體征，但從發(fā)病機制入手查抗鏈“O”可資判別。4、排除診療法：先提出一組臨床表現(xiàn)相同疾病，并依據概率大小排序，然后針對性搜集臨床資料逐一排除可能性小疾病，此法常與診療性治療并用，如正規(guī)抗瘧原蟲無效，可排除瘧疾診療。發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第21頁四、診療性治療1.如病人經各種檢驗仍未能找到發(fā)燒原因，或因為條件限制無法進行相關檢驗，必要時可依據高度懷疑疾病進行對應治療。但應該防止無標準地或在未經嚴格觀察情況下對無明確適應癥發(fā)燒病人使用糖皮質激素作所謂診療性治療。2.就診療價值而言，對特效治療反應，普通否定意義較必定意義為大。擬診結核者經利福平和異煙肼等治療2～3周后，不退熱或熱型無改變，結核病可能性較小。3.選取抗菌藥品作診療性治療時，應盡可能選取針對所懷疑致病菌有特效藥品，注意兼顧厭氧菌。

金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素綠膿桿菌——頭孢他定、哌拉西林支原體、衣原體等——紅霉素、阿奇霉素土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素

發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第22頁

五、不明原因發(fā)燒幾點體會

問詢病史詳細，體格檢驗全方面；診療過程循序漸進，有放矢；防止輕易下結論，防止先入為主；任何病例先從常見病、多發(fā)病入手，要注意常見病非特異性表現(xiàn)；重視久病和用藥之后真菌二重感染；要重視“藥品熱”問題；長久惡性高熱需要警覺血液系統(tǒng)腫瘤；長久慢性發(fā)燒需要排除實質性腫瘤；經驗很主要，經驗是特殊感覺，是直覺；防止濫用糖皮質激素及退熱藥。發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第23頁病例分享

患者，男性，49歲，因畏寒、發(fā)燒、皮黃、眼黃18d，咳嗽、咽痛4d入院。自訴18d前晚飯后感胸悶上腹不適，半小時后自行緩解，次日凌晨開始右上腹連續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，不向他處放射，伴惡心，嘔吐胃內容物，隨就診于當地醫(yī)院。2d后出現(xiàn)畏寒、發(fā)燒（38.5°C），同時伴有皮黃、眼黃，化驗白細胞升高，B超示“膽囊炎、脂肪肝”，經使用頭孢唑啉、慶大、頭孢曲松抗炎與哌替啶、地塞米松對癥治療4d腹痛顯著緩解，體溫下降轉為間歇性熱（37.3-38.0°C），但皮黃、眼黃加重，遂停用上述抗生物改用阿米卡星、青霉素、甲硝唑治療，病情無改進，入院前3d開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，有時痰中帶血與腐敗樣物，伴有胸痛，全身出現(xiàn)散在性瘀點、瘀斑在當地查胸片、CT示：肺部感染、膽囊炎。因診療不明轉入我院。體檢：急性病容，神志清楚，皮膚鞏膜中度黃染，兩側肘部與胸前區(qū)皮膚可見斑片狀紫癜，全身淺表淋巴結無腫大。右下肺叩診濁音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，心臟檢驗無異常，腹平軟，肝脾未捫及，膽囊區(qū)無壓痛，下肢輕度水腫，病理反射陰性。試驗室檢驗：入院前15d當地查WBC:17.0×109/L,N:0.84,L:0.16.肝功效示ALT:83u/L.TBu：41.6umol/L.乙肝標識物全陰性。腎功效正常、電解質：K＋:5.4mmol/L，Na:126mmol/L,Cl:99.8mmol/L,Ca:2.1mmol/L.血氣檢驗正常。B超：脾稍大，肝回聲均勻、致密、膽囊壁稍毛糙。ECG示：竇性心動過速，心肌損害。X線：雙側下肺可見團塊狀絮狀滲出，右肺尤甚。CT示：雙肺中下葉可見斑片狀密度增高影，尤以右肺為甚。入院經支持、抗炎、對癥等治療患者癥狀無緩解，咳嗽、咽痛加重，疑為軍團菌病，送血查軍團菌抗體,連續(xù)兩次均為陽性而確診。發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第24頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第25頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第26頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第27頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第28頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第29頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第30頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第31頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第32頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第33頁發(fā)熱邵潤霞醫(yī)學知識培訓第34頁病例分享

患者，男性，49歲，因畏寒、發(fā)燒、皮黃、眼黃18d，咳嗽、咽痛8d入院。自訴18d前晚飯后感胸悶上腹不適，半小時后自行緩解，次日凌晨開始右上腹連續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，不向他處放射，伴惡心，嘔吐胃內容物，隨就診于當地醫(yī)院。2d后出現(xiàn)畏寒、發(fā)燒（38.5°C），同時伴有皮黃、眼黃，化驗白細胞升高，B超示“膽囊炎、脂肪肝”，經使用頭孢唑啉、慶大、頭孢曲松抗炎與哌替啶、地塞米松對癥治療4d腹痛顯著緩解，體溫下降轉為間歇性熱（37.3-38.0°C），但皮黃、眼黃加重，遂停用上述抗生物改用阿米卡星、青霉素、甲硝唑治療，病情無改進，入院前8d開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，有時痰中帶血與腐敗樣物，伴有胸痛，全身出現(xiàn)散在性瘀點、瘀斑在當地查胸片、CT示：肺部感染、膽囊炎。因診療不明轉入我院。體檢：急性病容，神志清楚，皮膚鞏膜中度黃染，兩側肘部與胸前區(qū)皮膚可見斑片狀紫癜，全身淺表淋巴結無腫大。右下肺叩診濁音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，心臟檢驗無異常，腹平軟，肝脾未捫及，膽囊區(qū)無壓痛，下肢輕度水腫，病理反