阿司匹林臨床應用專家講座

阿司匹林臨床應用上海交大醫(yī)學院從屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科錢可久阿司匹林臨床應用專家講座第1頁一、作用機制：血小板聚集和抑制作用方式血管受損破裂（止血栓子）斑塊破裂（白色栓子）花生四烯酸血小板激活阿司匹林

抑制環(huán)氧化酶（cox-1）PGG2和PGH2

PGE2、PGI2、TXA2（血栓素A2）血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2、TXA2等不能生成，從而抑制血小板聚集阿司匹林臨床應用專家講座第2頁這是一個不可逆反應，所以血小板被阿司匹林抑制后其聚集功效不能恢復，直到新生血小板進入血循環(huán)。血小板壽命9～10天，天天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停藥后5天，血小板才能恢復其止血作用。阿司匹林臨床應用專家講座第3頁二、藥動學阿司匹林服用后30～40分鐘達血漿峰值，1h后出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為40～50%。腸溶片在服用3～4h后達血漿峰值，如需達速效可嚼碎服用。阿司匹林臨床應用專家講座第4頁阿司匹林抵抗或稱無效，但原因不明，可能有外源性TXA2作用于血小板，如單核細胞、巨噬細胞，也有環(huán)氧化酶。阿司匹林臨床應用專家講座第5頁三、臨床檢測1.血小板聚集試驗：用花生四烯酸作為誘聚劑，檢測阿司匹林作用。2.TXB2測定：TXB2為TXA2代謝產(chǎn)物，測定TXB2來觀察阿司匹林作用。阿司匹林臨床應用專家講座第6頁四、劑量

以下為美國提出各種疾病最低有效阿司匹林劑量：有高心血管危險人75mg/d高血壓75mg/d穩(wěn)定型心絞痛75mg/d不穩(wěn)定型心絞痛75mg/dTIA和缺血性腦卒中50mg/d急性心梗160mg/d急性缺血性腦卒中160mg/d阿司匹林臨床應用專家講座第7頁30mg即可機制血小板聚集，但不充分；應用75～160mg/d可充分抑制血小板聚集；1500mg未見療效提升；劑量與療效無依賴關系。阿司匹林臨床應用專家講座第8頁五、禁忌癥出血性疾病（血友病、血小板無力癥、血小板降低性紫癜）、尿毒癥、胃潰瘍、新鮮手術創(chuàng)面。

（李家增.抗血小板藥臨床應用.中國處方藥，，6：22~25.）阿司匹林臨床應用專家講座第9頁六、不良反應1.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸道出血。2.血液系統(tǒng)：凝血酶原降低、出血傾向增加、貧血、血小板降低、粒細胞降低。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可逆性耳鳴、聽力下降、頭暈頭痛、精神障礙。阿司匹林臨床應用專家講座第10頁4.肝功效損害：大多為可逆性。5.呼吸系統(tǒng)：哮喘、肺水腫、鼻息肉。6.泌尿系統(tǒng)：腎功效不全。阿司匹林臨床應用專家講座第11頁7.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝：

小劑量可抑制血漿皮質激素濃度，升高胰島素濃度。

中～大劑量可降低糖尿病患者血糖。

大劑量可抑制膽固醇濃度。

抑制膠原酶延緩創(chuàng)傷愈合。8.過敏反應（藥品臨床信息參考.四川科技出版社.，Vol2：992～994.） 阿司匹林臨床應用專家講座第12頁七、出血處理輸血小板懸液阿司匹林臨床應用專家講座第13頁八、相關長久服用阿司匹林引發(fā)消化道出血和腦出血研究阿司匹林臨床應用專家講座第14頁1.復發(fā)性潰瘍出血預防、治療：潰瘍愈合、幽門螺桿菌陰性后應用阿司匹林研究。

方法：氯吡格雷75mgqd＋埃索美拉唑（左旋奧美拉唑）撫慰劑阿司匹林80mgqd＋埃索美拉唑20mgBid阿司匹林臨床應用專家講座第15頁結果：復發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率比較

出血類型氯吡格雷組（%）阿司匹林＋埃索美拉唑組（%）兩組差值P值復發(fā)性潰瘍出血8.6（4.1～13.1）0.7（0～2.0）7.9（3.0～12.4）0.001下消化道出血4.6（1.3～7.9）4.6（1.3～8.0）0.0（﹣4.6~4.6）0.98出血發(fā)生率（95%CI）阿司匹林臨床應用專家講座第16頁結論：

既往有阿司匹林所致潰瘍出血史，且潰瘍已愈合患者中阿司匹林加埃索美拉唑治療對復發(fā)性出血預防作用優(yōu)于氯吡格雷，本研究不支持當前相關對胃腸道嚴重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷治療提議。（N.EnglJMed,;352,238.）阿司匹林臨床應用專家講座第17頁2.腦出血芬蘭Saloheimo等研究發(fā)覺腦出血患者發(fā)病前規(guī)律服用中等劑量阿司匹林是造成其死亡獨立危險原因。發(fā)病后3個月內(nèi)死亡33%。阿司匹林臨床應用專家講座第18頁規(guī)律服用阿司匹林（中位劑量250mg/d），發(fā)病后3個月內(nèi)死亡危險是未服用阿司匹林及華法林者2.5倍。規(guī)律服用阿司匹林與發(fā)病后1周內(nèi)血腫體積擴大顯著相關（P＝0.006）。

（Stroke,,37（1）:129.）阿司匹林臨床應用專家講座第19頁提醒:：阿司匹林可使血腫擴大，是出血和預后不良危險原因。ICH后4h內(nèi)予重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）可有利于降低血腫擴大，降低患者死亡率和改進功效。（NEnglJMed，，352（8）：777）阿司匹林臨床應用專家講座第20頁3.老年人用小劑量阿司匹林可能危險大于獲益：Nelson指出沒有顯著心血管病70歲以上老年人、70～74歲男性和女性1萬人均無急性冠脈綜合癥或卒中史，隨訪到死亡或100歲。阿司匹林臨床應用專家講座第21頁預防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血腦出血男49976女52254（BMJ,,330:1306）阿司匹林臨床應用專家講座第22頁4.阿司匹林劑量與出血關系：192036例劑量出血率（胃、中風）致命出血小<110mg3.72%0.27%中100~200mg11.31%0.46%大>200mg9.8%1.59%（AnJCardiol，，95：1218.）阿司匹林臨床應用專家講座第23頁5.聯(lián)適用藥：阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合應用顯著增加顱內(nèi)出血率。AKins在美國卒中學會第30屆卒中會議報道（）：阿司匹林臨床應用專家講座第24頁應用希美拉群（Ximelagatran，新凝血酶抑制劑）或華法林和阿司匹林適用結果，認為聯(lián)適用藥并不比單用抗凝劑效果更加好，而且腦出血顯著增加，前者為2.5%→3.8%，后者為2.9%→5.01％。阿司匹林臨床應用專家講座第2