臨床病例討論專(zhuān)家講座

病例一胡懷生男36歲農(nóng)民入院日期.12.07住院號(hào)351080主訴：發(fā)燒、頭痛、咳嗽一周現(xiàn)病史：一周前因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫38.5~40.5°C?？人浴o(wú)痰，頭痛（猛烈），全身酸痛，乏力。病程中曾出現(xiàn)惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物）治療經(jīng)過(guò)：曾用病毒唑、抗感冒中藥、散利痛、消炎痛、地塞米松、頭孢拉丁、舒氨新等治療臨床病例討論專(zhuān)家講座第1頁(yè)病例一既往史：無(wú)特殊。個(gè)人史及家族史：吸煙20支/日。余無(wú)特殊。體檢：T39°CP90R18次/分100/70mmHg神志清、精神萎，淺表淋巴結(jié)（-），心率90次/分右下肺可聞及濕性羅音，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-）四肢無(wú)水腫血常規(guī)：WBC8.3

×109/L，Nc78%，Lc18%X線檢驗(yàn)：正位可見(jiàn)右下肺片絮狀密度增高影，邊緣含糊，心膈無(wú)異常，側(cè)位右下葉后基底部片絮狀影。其它檢驗(yàn)：尿常規(guī)示尿蛋白（++）診療：右下肺炎臨床病例討論專(zhuān)家講座第2頁(yè)232999臨床病例討論專(zhuān)家講座第3頁(yè)臨床病例討論專(zhuān)家講座第4頁(yè)病例一

診療？病因？治療？臨床病例討論專(zhuān)家講座第5頁(yè)軍團(tuán)菌抗體（試管凝集試驗(yàn)）：Lp41:160β-內(nèi)酰胺酶（包含金屬酶）、氨基糖苷鈍化酶等治療：紅霉素結(jié)果：臨床痊愈，X線顯著吸收好轉(zhuǎn)。臨床病例討論專(zhuān)家講座第6頁(yè)病例二張芝蘭女70歲入院日期01.01.05住院號(hào)352758主訴：發(fā)燒、咳嗽一周現(xiàn)病史：一周前無(wú)顯著誘因畏寒、發(fā)燒下午為重（體溫不詳），咳嗽、少許白色泡沫樣痰，咳嗽時(shí)伴右胸痛，活動(dòng)后稍有氣喘，無(wú)咯血。納差。門(mén)診血常規(guī)：WBC13.3

×109/L，Nc71%，Lc26%門(mén)診胸透：右下肺片含糊影門(mén)診治療：頭孢曲松、復(fù)方干草合劑等因治療效果差以“右肺炎”收住院診治

臨床病例討論專(zhuān)家講座第7頁(yè)病例二既往史：有胃下垂病、貧血史個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊體檢：T38°CP84R20次/分160/90mmHg神志清、精神萎，淺表淋巴結(jié)（-），心率90次/分右下肺呼吸音低，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-）四肢無(wú)水腫血常規(guī)：WBC5.2

×109/L，Nc57.9%，Lc28.7%血沉：55mm/hX線檢驗(yàn)：右中、下肺炎，伴右中肺部分不張其它檢驗(yàn)：ECG示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯血清結(jié)核抗體（-），痰培養(yǎng)2次，均（-）血CEA、CYFRA21-1：均正常范圍B超肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常臨床病例討論專(zhuān)家講座第8頁(yè)238269臨床病例討論專(zhuān)家講座第9頁(yè)臨床病例討論專(zhuān)家講座第10頁(yè)病例二

入院后給予特美汀、沐舒坦等治療無(wú)顯著療效。

診療？

深入檢驗(yàn)？

治療？

臨床病例討論專(zhuān)家講座第11頁(yè)入院第10天痰涂片：抗酸桿菌（+）診療肺結(jié)核（Ⅲ）中下涂（+）進(jìn)展期

抗結(jié)核治療（INH、RFP、EMB）2周體溫正常，呼吸道癥狀消失，出院門(mén)診治療。臨床病例討論專(zhuān)家講座第12頁(yè)病例三卞林紅男26歲農(nóng)民入院日期01.09.24住院號(hào)368329主訴：發(fā)燒5個(gè)月、咳嗽兩周現(xiàn)病史：5個(gè)月前受涼后發(fā)燒（38~39°C）、充血疹，抗感染（用藥不詳）及地塞米松治療緩解。1周后再次發(fā)燒、皮診，經(jīng)治療緩解。3個(gè)月又發(fā)燒（40°C）、時(shí)相關(guān)節(jié)痛，建湖、鹽城一院、蘇醫(yī)一院抗感染等治療無(wú)顯著好轉(zhuǎn)。近2周咳嗽、白色泡沫樣痰，近2天再現(xiàn)皮疹。食欲尚可。既往史：無(wú)特殊個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊體檢：T38.5°CP86R18次/分130/60mmHg神志清、精神萎，淺表淋巴結(jié)（-），周身充血疹。心率90次/分，兩肺散在少許干濕性羅音，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-），四肢無(wú)水腫臨床病例討論專(zhuān)家講座第13頁(yè)病例三血常規(guī)：WBC15.0~28.0

×109/L，Nc74%，Lc15%血沉：36mm/h、抗“O”（-）、CRP1.26mg//dl血培養(yǎng)（-）、血肥達(dá)氏反應(yīng)（-）血ACE（-）X線檢驗(yàn)：兩肺紋理增多紊亂含糊，以兩下肺為著。ECG：部分導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低B超：B超肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常入院后予麗珠芬、左旋氧氟沙星等治療效果欠佳臨床病例討論專(zhuān)家講座第14頁(yè)臨床病例討論專(zhuān)家講座第15頁(yè)268974臨床病例討論專(zhuān)家講座第16頁(yè)病例三

診療？深入檢驗(yàn)？

臨床病例討論專(zhuān)家講座第17頁(yè)痰及血培養(yǎng)（-）血抗核抗體、ENA多肽抗體（-），C4輕度降低變應(yīng)性亞敗血癥/成人Still病強(qiáng)松治療熱退，肺部羅音及皮疹消失。臨床病例討論專(zhuān)家講座第18頁(yè)變應(yīng)性亞敗血癥主要表現(xiàn)為長(zhǎng)久發(fā)燒、皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大，WBC及Nc均增高。臨床上酷似敗血癥。長(zhǎng)久高熱，但無(wú)顯著毒血癥狀（相對(duì)逍遙）多形性一過(guò)性皮疹，重復(fù)出現(xiàn)WBC及Nc增多，但Ec普通不降低發(fā)燒時(shí)血沉增快、粘蛋白和α2球蛋白增高，血培養(yǎng)（-）正規(guī)抗菌治療無(wú)效，適量皮質(zhì)激素治療有顯著療效臨床病例討論專(zhuān)家講座第19頁(yè)病例四方書(shū)玲32歲農(nóng)民入院日期01.08.01住院號(hào)364887主訴：胸悶氣喘1個(gè)月，咳嗽咯痰。發(fā)病前曾患上感。既往史：有哮喘病史30年。每年都有發(fā)作（春秋季及上感易誘發(fā)）……..WBC11.0

×109/L，Nc78%X線：兩中下肺紋理顯著增粗紊亂，右下肺沿支氣管周?chē)“咂瑺顫B出性炎癥影。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作肺部感染妊娠3個(gè)月怎樣選擇用藥？臨床病例討論專(zhuān)家講座第20頁(yè)妊娠期抗感染藥物應(yīng)用

妊娠全過(guò)程權(quán)衡利弊后妊娠全過(guò)程妊娠早期妊娠后期

能夠使用慎重使用防止使用防止使用防止使用

青霉素氟康唑四環(huán)素類(lèi)TMP氯霉素

頭孢菌素氟胞嘧啶酯化紅霉素甲哨唑

其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)林可霉素/喹諾酮類(lèi)乙胺嘧啶

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克林霉素磺胺類(lèi)藥利福平

（酯化物除外）異煙肼*呋喃妥因金剛烷胺

磷霉素氨基糖苷類(lèi)**異煙肼

萬(wàn)古霉素**阿糖腺苷

氨基糖苷類(lèi)

萬(wàn)古霉素

*妊娠期應(yīng)防止使用。必需使用時(shí)應(yīng)加用維生素B6。**妊娠期應(yīng)防止使用。有絕對(duì)指證且無(wú)替換藥品時(shí)：可充分權(quán)衡利弊后，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給藥劑量及個(gè)體化給藥。哺乳期婦女可應(yīng)用抗菌藥品：青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)；不可使用或用后停頓哺乳抗菌藥品：磺胺類(lèi)、異煙肼、氯霉素、四環(huán)素、紅霉素等。

臨床病例討論專(zhuān)家講座第21頁(yè)肝功效減退者抗感染藥選取

不需調(diào)整劑量：青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氧氟

沙星、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等；

嚴(yán)重肝病減量使用：派拉西林、美洛西林、阿洛西林、

頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、

培氟沙星。——（肝腎去除）

減量慎用：林可霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（酯化

物除外）。——（肝去除）

防止使用：氯霉素、異煙肼（乙酰肼）、利福平（黃

疸等）、紅霉素酯化物、四環(huán)素類(lèi)（孕婦、靜

脈用藥易發(fā)生）、磺胺藥、兩性霉素B、酮康唑。

老年人血漿蛋白降低、肝腎功效減退，以致同量抗菌藥品后血藥濃度較青壯年為高，藥品半衰期延長(zhǎng)。注意藥品選擇和劑量調(diào)整。臨床病例討論專(zhuān)家講座第22頁(yè)

腎功效減退時(shí)抗感染藥品應(yīng)用

劑量不變或劑量略減

氨芐西林異煙肼兩性霉素B

阿莫西林利福平酮康唑

苯唑西林

哌拉西林

美洛西林環(huán)丙沙星

頭孢派酮

頭孢曲松林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

頭孢噻肟克林霉素多西環(huán)素

臨床病例討論專(zhuān)家講座第23頁(yè)

劑量需要中等度降低

頭孢唑啉青霉素

頭孢氨芐羧芐西林

頭孢噻吩阿洛西林

頭孢拉定拉氧頭孢

頭孢孟多氨曲南

頭孢西丁亞胺培南

頭孢呋辛甲硝唑

頭孢唑肟氧氟沙星

頭孢他啶乙胺丁醇

頭孢吡肟阿昔洛韋

臨床病例討論專(zhuān)家講座第24頁(yè)

必需嚴(yán)格減量不能使用

慶大霉素四環(huán)素

妥布霉素呋喃類(lèi)

阿米卡星磺胺藥

奈替米星頭孢噻啶

鏈霉素萘啶酸

兩性霉素B氯霉素

萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）

多粘菌素

氟胞嘧啶

內(nèi)生Cr去除率正常為90~120ml/分，腎功效輕、中、重度減退時(shí)分別為80~40、40~10、<10ml/分。用藥量應(yīng)為正慣用量2/3~1/2、1/2~1/5、1/5~1/10，并延長(zhǎng)給藥間期。

臨床病例討論專(zhuān)家講座第25頁(yè)病例五

王洪袱男53歲住院號(hào)364868

主訴：發(fā)燒、咳嗽1周余、胸悶氣急3天，

兩肺散在干濕性羅音

曾用頭孢曲松、左氟沙星等治療

既往史：無(wú)特殊

X線：兩肺多個(gè)大小不等片狀、絮狀陰影，密度不均勻。

血常規(guī)：WBC、Nc均顯著增高。

血?dú)猓?型呼吸衰竭

治療：泰能、大扶康、穩(wěn)可信（萬(wàn)古霉素）、丙球、呼吸支持等

入院一周后搶救無(wú)效死亡。

診療？臨床病例討論專(zhuān)家講座第26頁(yè)尸體解剖：金葡菌膿毒血癥VRSA：耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌？！（美、日已經(jīng)有報(bào)道）鏈陽(yáng)菌素、惡唑烷酮類(lèi)、半合成糖肽類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、甘氨酰環(huán)素類(lèi)、晚霉素類(lèi)、2-吡酮類(lèi)新β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等。

臨床病例討論專(zhuān)家講座第27頁(yè)病例六吳琦女79歲干部入院日期03..07.11住院號(hào)7110114主訴：突然意識(shí)障礙伴抽搐現(xiàn)病史：無(wú)顯著誘因下突然腿部麻木。隨即神志不清，抽搐。來(lái)我院急診。既往史：今年初因腦血管意外、肺部感染、呼吸衰竭住院治療。個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊體檢：昏迷、紫紺、呼吸微弱、瞳孔擴(kuò)大及光反應(yīng)消失，兩肺濕性羅音，心率110次/分。診療：Ⅱ型呼吸衰竭、繼發(fā)性癲癇診療經(jīng)過(guò)：機(jī)械通氣、抗感染、支持及對(duì)癥等治療血常規(guī)：WBC10.10~8.5

×109/L，Nc80.1~64.1%臨床病例討論專(zhuān)家講座第28頁(yè)臨床病例討論專(zhuān)家講座第29頁(yè)痰培養(yǎng)（9.3）不動(dòng)桿菌

二甲胺四環(huán)素（MH）R氧氟沙星（OFX）R

阿米卡星（AK）S頭孢唑啉（KZ）R氨曲南（ATM）R

頭孢哌酮/舒巴坦（CPS）S頭孢他定（CAZ）R

伊米配能（IMP）S頭孢呋肟（CXM）R哌拉西林（PRL）R哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R頭孢噻肟（CTX）R

頭孢吡肟（FEP）S臨床病例討論專(zhuān)家講座第30頁(yè)痰培養(yǎng)（9.8）不動(dòng)桿菌

二甲胺四環(huán)素（MH）R氧氟沙星（OFX）R阿米卡星（AK）R頭孢唑啉（KZ）R氨曲南（ATM）R頭孢哌酮/舒巴坦（CPS）R頭孢他定（CAZ）R

伊米配能（IMP）S頭孢呋肟（CXM）R哌拉西林（PRL）R哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R頭孢噻肟（CTX）R阿莫西林/棒酸R頭孢吡肟（FEP）R臨床病例討論專(zhuān)家講座第31頁(yè)痰培養(yǎng)（9.12）不動(dòng)桿菌

二甲胺四環(huán)素（MH）R氧氟沙星（OFX）R阿米卡星（AK）R頭孢唑啉（KZ）R氨曲南（ATM）R頭孢哌酮/舒巴坦（CPS）R頭孢他定（CAZ）R伊米配能（IMP）R頭孢呋肟（CXM）R哌拉西林（PRL）R哌拉西林/他唑巴坦（TZP）R頭孢噻肟（CTX）R頭孢吡肟（FEP）R臨床病例討論專(zhuān)家講座第32頁(yè)

第三代頭孢菌素過(guò)分使用

G+G-

ESBLsAmpCMRSA大腸桿菌腸桿菌屬PRP克雷伯菌枸椽酸菌沙雷氏菌

對(duì)第三、四代同左頭孢菌素耐藥酶抑復(fù)合劑

萬(wàn)古霉素碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)

第四代頭孢菌素

VRE、VRSA真菌不動(dòng)桿菌臨床病例討論專(zhuān)家講座第33頁(yè)

不動(dòng)桿菌屬

頭孢菌素類(lèi)產(chǎn)生頭孢菌素酶(染，1)/AmpC

產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶(質(zhì)，2be)

青霉素類(lèi)產(chǎn)生青霉素酶(質(zhì)，2a)

氨基糖甙類(lèi)產(chǎn)生氨基糖甙類(lèi)鈍化酶(質(zhì))

碳青霉烯類(lèi)

2f碳青霉烯霉

3金屬酶（大部分β-類(lèi)酰胺類(lèi)抗生素，包含碳青霉烯類(lèi)）

超級(jí)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Super-spectrumβ-Lactamase,SSBL），

細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和質(zhì)粒型AmpC酶

耐藥性更強(qiáng)，傳輸更易，使對(duì)應(yīng)細(xì)菌感染控制更為棘手。

多重耐藥（MDR）銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和不動(dòng)桿菌。其亦易發(fā)生外膜孔蛋白封閉或缺失或增加主動(dòng)泵出（20各種外排泵）臨床病例討論專(zhuān)家講座第34頁(yè)痰標(biāo)本:光滑念珠菌氟康唑有效白念、隱球菌耐藥克柔、光滑、近平滑兩性霉素B有效念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌效差曲菌、毛霉菌伊曲康唑有效曲菌、克柔、光滑、近平滑、組織胞漿菌伏立康唑有效曲菌、念珠菌、隱球菌、克柔、光滑

臨床病例討論專(zhuān)家講座第35頁(yè)痰培養(yǎng)（9.27）銅綠假單胞菌

阿米卡星（AK）S氨曲南（ATM）S妥布霉素（TOP）S環(huán)丙沙星（CIP）S頭孢哌酮/舒巴坦（CPS）S頭孢他定（CAZ）S伊米配能（IMP）R

哌拉西林/他唑巴坦（TZP）S阿莫西林/棒酸R

頭孢吡肟（FEP）S替卡西林/棒酸R

左氧氟沙星（OFX）S臨床病例討論專(zhuān)家講座第36頁(yè)痰培養(yǎng)（10.15）銅綠假單胞菌阿米卡星（AK）R氨曲南（ATM）R妥布霉素（TOP）R環(huán)丙沙星（CIP）R

頭孢哌酮/舒巴坦（CPS）S