蕁麻疹和藥物性皮炎專家講座

第十章蕁麻疹與藥品性皮炎

(urticariaanddermatitismedicamentosa)蕁麻疹和藥物性皮炎第1頁(yè)學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)掌握蕁麻疹與藥品性皮炎臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)、診療關(guān)鍵點(diǎn)、治療方法；熟悉蕁麻疹與藥品性皮炎定義、病因、臨床分型、判別診療、預(yù)防辦法；了解蕁麻疹與藥品性皮炎發(fā)病機(jī)制。蕁麻疹和藥物性皮炎第2頁(yè)第一節(jié)蕁麻疹

（urticaria)

定義因?yàn)槠つw、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)一個(gè)限局性水腫反應(yīng)。病因1.食物及食物添加劑；2.藥品；3.吸入物；蕁麻疹和藥物性皮炎第3頁(yè)4.感染；

5.昆蟲(chóng)叮咬；6.物理及化學(xué)原因；7.精神原因及內(nèi)分泌改變；8.內(nèi)臟疾病；9.遺傳原因。蕁麻疹和藥物性皮炎第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制1.變態(tài)反應(yīng)主要是由Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)，少數(shù)是Ⅱ型或Ⅲ型反應(yīng)。2.非變態(tài)反應(yīng)一些食物、藥品、動(dòng)物毒素、機(jī)械刺激可直接刺激肥大細(xì)胞釋放組胺、激肽，引發(fā)紅斑、風(fēng)團(tuán)。蕁麻疹和藥物性皮炎第5頁(yè)臨床表現(xiàn)

（一）急性蕁麻疹常突然發(fā)病，皮膚瘙癢后出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不一、鮮紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)。散在分布，亦可融合成片，時(shí)起時(shí)消，消不留痕跡；新風(fēng)團(tuán)陸續(xù)出現(xiàn)，此起彼落。消化道受累可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。喉頭及支氣管受累，出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難甚至窒息。蕁麻疹和藥物性皮炎第6頁(yè)軀干部前臂蕁麻疹和藥物性皮炎第7頁(yè)（二）慢性蕁麻疹全身癥狀普通較輕，風(fēng)團(tuán)時(shí)多時(shí)少，重復(fù)發(fā)生，常達(dá)2月以上或數(shù)月、多年之久。（三）特殊類型蕁麻疹1.皮膚劃痕癥又稱人工蕁麻疹。2.血管性水腫又稱巨大性蕁麻疹。3.壓迫性蕁麻疹。蕁麻疹和藥物性皮炎第8頁(yè)4.嚴(yán)寒性蕁麻疹。5.日光性蕁麻疹。6.膽堿能性蕁麻疹。蕁麻疹和藥物性皮炎第9頁(yè)皮膚劃痕癥血管性水腫（眼瞼、唇腫脹）蕁麻疹和藥物性皮炎第10頁(yè)血管性水腫（眼瞼、球結(jié)膜水腫）蕁麻疹和藥物性皮炎第11頁(yè)血管性水腫：舌頭水腫血管性水腫：陰囊水腫蕁麻疹和藥物性皮炎第12頁(yè)治療1.急性蕁麻疹可選取第一或第二抗組胺藥品，維生素C及鈣劑。對(duì)感染引發(fā)者，應(yīng)使用抗生素。2.伴有休克、喉頭水腫應(yīng)馬上注射0.1%腎上腺素0.5ml，快速吸氧，肌肉注射鹽酸異丙嗪25～50mg，并以氫化可松200～300mg、維生素C2g加入5%～10%葡萄糖溶液中靜滴。喉頭水腫時(shí)，可考慮氣管插管，必要時(shí)可氣管切開(kāi)。

蕁麻疹和藥物性皮炎第13頁(yè)2.慢性蕁麻疹普通以抗組胺藥品為主。一個(gè)抗組胺藥品無(wú)效時(shí)，可2種聯(lián)合或各種抗組胺藥交替使用3.特殊類型蕁麻疹物理性蕁麻疹可選取羥嗪、去氯羥嗪等；嚴(yán)寒性蕁麻疹可選取賽庚啶；膽堿能性蕁麻疹可選654-2等。蕁麻疹和藥物性皮炎第14頁(yè)第二節(jié)丘疹性蕁麻疹1.病因多與節(jié)肢動(dòng)物，如蚤、螨、蚊、臭蟲(chóng)等叮咬相關(guān)。少數(shù)由魚(yú)、蝦、雞蛋等食物過(guò)敏或胃腸消化障礙所引發(fā)。2.臨床表現(xiàn)好發(fā)兒童，夏秋季多見(jiàn)。皮疹為紡錘形鮮紅色風(fēng)團(tuán)樣損害，中央可有丘皰疹、水皰或大皰。自覺(jué)瘙癢，好發(fā)于腰、臀部和四肢。蕁麻疹和藥物性皮炎第15頁(yè)3.防治毀滅昆蟲(chóng)，防止可疑食品。普通使用抗組胺藥及外搽1%薄荷爐甘石洗劑或皮質(zhì)激素等乳劑等。蕁麻疹和藥物性皮炎第16頁(yè)第三節(jié)藥品性皮炎

（dermatitismedicamentosa）定義：藥品性皮炎亦稱藥疹（drugeruption）系藥品經(jīng)過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用等路徑進(jìn)入人體后，引發(fā)皮膚或黏膜炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重者可累及機(jī)體其它系統(tǒng)。蕁麻疹和藥物性皮炎第17頁(yè)常見(jiàn)致敏藥品：①解熱鎮(zhèn)痛藥；②磺胺類；③安眠鎮(zhèn)靜藥；④抗生素類，以青霉素及頭孢類多見(jiàn)；⑤抗毒素及血清制品；⑥中藥。蕁麻疹和藥物性皮炎第18頁(yè)發(fā)病機(jī)制1.變態(tài)反應(yīng)①I型變態(tài)反應(yīng)：如藥品引發(fā)過(guò)敏性休克等；②Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：如藥品等引發(fā)血小板減小性紫癜；③Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：如藥品引發(fā)變應(yīng)性血管炎等；④Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：如藥品引發(fā)濕疹樣藥疹。蕁麻疹和藥物性皮炎第19頁(yè)變態(tài)反應(yīng)性藥疹特點(diǎn)①藥疹只發(fā)生于少數(shù)有特異性體質(zhì)用藥者。②有一定潛伏期，首次用藥普通要經(jīng)過(guò)4～20天，平均7～9天；已過(guò)敏者若重復(fù)用藥，在數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹。③同種類型藥疹也可由各種藥品引發(fā)。④藥疹患者可產(chǎn)生交叉過(guò)敏和/或多價(jià)過(guò)敏。⑤用抗過(guò)敏藥品治療有效。⑥病程有一定自限性。⑦過(guò)敏反應(yīng)與藥品劑量無(wú)一定相關(guān)性。蕁麻疹和藥物性皮炎第20頁(yè)2.毒性作用①過(guò)量反應(yīng)：如長(zhǎng)久使用碘、溴、等藥品或劑量過(guò)大，藥品在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒性作用。②累積毒性：如砷劑在體內(nèi)蓄積可使皮膚色素沉積或角化過(guò)分，甚至可發(fā)生皮膚癌。

蕁麻疹和藥物性皮炎第21頁(yè)3.光感作用(1)一些藥品如磺胺類、四環(huán)素族、酚噻嗪類、冬眠靈、口服避孕藥、灰黃霉素等進(jìn)入機(jī)體后，經(jīng)日光或紫外線照射可轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖晕镔|(zhì)引發(fā)光變態(tài)反應(yīng)性藥疹。(2)另一類為光毒性反應(yīng)，接觸光感物體后，吸收中、長(zhǎng)波紫外線較多，到達(dá)一定能量時(shí)對(duì)細(xì)胞損傷。蕁麻疹和藥物性皮炎第22頁(yè)臨床表現(xiàn)1.固定性藥疹為直徑1～4cm圓形或橢圓形水腫性紫紅色斑，一個(gè)或數(shù)個(gè)，邊緣清楚，炎癥重者其上可發(fā)生水皰或大皰，停藥1～2周后皮疹逐步消退，留下色素從容斑片，如再用該藥皮疹可在原處復(fù)發(fā)或在他處出現(xiàn)新皮疹。損害多見(jiàn)于皮膚黏膜交界處。普通全身癥狀較輕，多由磺胺類、解熱止痛劑或巴比妥類引發(fā)。蕁麻疹和藥物性皮炎第23頁(yè)蕁麻疹和藥物性皮炎第24頁(yè)2.麻疹樣或猩紅熱樣藥疹：發(fā)病較突然，常由面頸部開(kāi)始出現(xiàn)針頭大紅色丘疹，快速向軀干處蔓延，散在性或密集對(duì)稱分布，皮疹類似麻疹，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身，皮疹相互融合形成彌漫性紅斑，局部腫脹，類似猩紅熱皮疹?？沙霈F(xiàn)發(fā)燒、頭痛、乏力、白細(xì)胞增高等全身癥狀，普通癥狀較輕，無(wú)麻疹或猩紅熱其它特征。多由解熱止痛劑、青霉素類、磺胺類、巴比妥類等藥品所引發(fā)。此型藥疹若不能及時(shí)治療，可發(fā)展為重癥藥疹。蕁麻疹和藥物性皮炎第25頁(yè)蕁麻疹和藥物性皮炎第26頁(yè)3.蕁麻疹型藥疹可可出現(xiàn)血清病樣反應(yīng)即：發(fā)燒、風(fēng)團(tuán)、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大或蛋白尿。4.多形紅斑型藥疹皮損為豌豆至蠶豆大圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫紅色，虹膜現(xiàn)象陽(yáng)性，常有水皰。常累及口腔及外生殖器黏膜。皮疹可泛發(fā)全身，在紅斑、丘疹、水皰基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰、糜爛及滲出，可伴高熱、外周血白細(xì)胞可升高、肝功效損害及繼發(fā)感染等，稱為重癥多形紅斑型藥疹。蕁麻疹和藥物性皮炎第27頁(yè)重癥多形紅斑型藥疹蕁麻疹和藥物性皮炎第28頁(yè)蕁麻疹和藥物性皮炎第29頁(yè)5.大皰性表皮松解型藥疹為藥疹中最嚴(yán)重一型，紅斑表面快速出現(xiàn)松弛性大皰，形成大面積表皮壞死松解，表皮剝脫后出現(xiàn)鮮紅色糜爛面，類似淺Ⅱ度燙傷，尼氏征陽(yáng)性。病人有發(fā)燒等嚴(yán)重全身癥狀?？?、鼻、眼、呼吸道及消化道黏膜糜爛或潰瘍等。蕁麻疹和藥物性皮炎第30頁(yè)蕁麻疹和藥物性皮炎第31頁(yè)蕁麻疹和藥物性皮炎第32頁(yè)6.剝脫性皮炎系嚴(yán)重型藥疹之一。多因長(zhǎng)久用藥發(fā)生，病情呈進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)顏面、手足或全身彌漫性紅腫，3周左右腫脹消退，開(kāi)始出現(xiàn)糠秕狀或葉狀脫屑，手足部呈破手套或破襪套樣脫落，頭發(fā)、指甲亦可脫落，病程可遷延數(shù)月。在病程中常有不規(guī)則發(fā)燒、全身淋巴結(jié)腫大、中毒性肝炎，嚴(yán)重者可因繼發(fā)感染或全身衰竭而死亡。蕁麻疹和藥物性皮炎第33頁(yè)蕁麻疹和藥物性皮炎第34頁(yè)7.其它類型藥疹紫癜型、濕疹型、痤瘡型、光感皮炎型、血管炎型、扁平苔蘚樣型、玫瑰糠疹型藥疹。另外，避孕藥引發(fā)黃褐班，冬眠靈引發(fā)色素從容等。蕁麻疹和藥物性皮炎第35頁(yè)診療①有明確用藥史；②有一定潛伏期；③經(jīng)典皮疹；④瘙癢顯著；⑤排除與皮損相同其它皮膚病及發(fā)疹性傳染病。判別診療麻疹樣或猩紅熱樣藥疹應(yīng)與麻疹或猩紅熱相判別，大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金萄菌性皮膚燙傷樣綜合征相判別，生殖器部位固定型藥疹應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等判別。蕁麻疹和藥物性皮炎第36頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)①停用可疑藥品；②促進(jìn)體內(nèi)藥品排泄；③對(duì)癥及支持療法；④防治并發(fā)癥。輕型藥疹普通給予抗組胺劑、維生素C等。必要時(shí)給予中等劑量潑尼松30～60mg/d，待皮疹消退后逐步減量至停藥。蕁麻疹和藥物性皮炎第37頁(yè)重型藥疹及時(shí)搶救，降低并發(fā)癥及后遺癥，加強(qiáng)護(hù)理，降低死亡率。1.及時(shí)足量使用糖皮質(zhì)激素：普通可給予氫化可松300～400mg/d靜脈滴注，或地塞米松10～20mg/d，分兩次靜脈滴注；重癥大皰性表皮松解型藥疹可加大糖皮質(zhì)激素用量；盡可能在24小時(shí)均衡給藥。癥狀緩解后可逐步減量。蕁麻疹和藥物性皮炎第38頁(yè)2.預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥，是降低死亡率關(guān)鍵。①選取抗生素時(shí)，應(yīng)注意避開(kāi)易產(chǎn)生過(guò)敏藥品，注意交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏。依據(jù)菌種及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取抗生素。②注意真菌感染可能。③若伴發(fā)肝臟損害，應(yīng)加強(qiáng)保肝療法。④注意電解質(zhì)紊亂并及時(shí)給予糾正。蕁麻疹和藥物性皮炎第39頁(yè)3.加強(qiáng)護(hù)理及支持療法：注意房間消毒、隔離辦法，加強(qiáng)對(duì)皮膚、口腔、鼻腔、眼和外生殖器清潔和護(hù)理工作。給予高蛋白和各種維生素飲食，必要時(shí)給予能量合劑；必要時(shí)輸血及血漿或清蛋白以維持體內(nèi)膠體滲透壓，可有效降低滲出。4.局部治療：依據(jù)皮損情況選擇適當(dāng)劑型，以促使皮疹早日康復(fù)。蕁麻疹和藥物性皮炎第40頁(yè)過(guò)敏性休克處理

①馬上停用或去除引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)藥品；②皮下或肌肉注射腎上腺素，成人0.5～1.0ml，兒童按0.02～0.05ml/kg。③糖皮質(zhì)激素，可用地塞米松5～10mg肌肉注射或靜脈注射，亦可用氫化可松200～400mg加入